Enfeksiyon Kontrol Programlarının Oluşturulması

1. Enfeksiyon Kontrol Programlarının Oluşturulması Dr Recep ÖZTÜRK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı drrozturk@gmail.com, rozturk@istanbul.edu.tr www.twitter.com/DrRecepOzturk

2. Sunum Planı • Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların güncel durumu ve önemi • Enfeksiyon önleme ve kontrol programı hazırlanmasında esas alınacak mevzuat vd hususlar • Programın esasları • Program içeriği • Program başarısı için gerekenler • Sonuçlar

3. Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyonlar Hastaneler (2./3.hastaneler, gün hastaneleri), ADSM’leri Diyaliz merkezleri 112 Sağlık Hizmetleri Aile Sağlığı Merkezleri, Huzur/bakım evleri, Evde sağlık hizmetleri ……..

4. http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/17pscnosinfdef_current.pdfhttp://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/17pscnosinfdef_current.pdf

5. Hastane enfeksiyonları- güncel durum • Hastane enfeksiyonları sıklığı:%5-10(15) • ABD:Hastanede yatan 20 hastadan birinde enfeksiyon gelişiyor http://www.cdc.gov/HAI/burden.html • Yoğun bakımlarda enfeksiyon sıklığı: %25-33 • Ülkemizde %5,3-%56

6. Avrupa’da SHİE’lar • AB’nde yılda 4.5 milyon sağlık hizmetine bağlı enfeksiyon (SHİE) • SHİE’lar, Avrupa’da yılda 37.000 kişinin doğrudan, 110.000 kişinin dolaylı ölümüne neden olmakta • Ölümlerin %50’sine MRSA, MDR- Acinetobacter, GSBL+ enterik bakteriler neden olmakta • SHİE’lar için harcamalar : 7 milyar EURO/yıl • Sürveyans verilerinin güvenliği sorgulanıyor Healthcare-associated infections: the view from EASAC, April 2009

7. ABD’de Hastane Enfeksiyonları • Hastane Enfeksiyonu sonucu ABD’de her yıl • 2-2.5 milyon vaka • 80-100 bin ölüm • 5-10 Milyar Dolar Kayıp(dolaylı maliyet: > 30 milyar USD)

10. Bakım evlerinde kazanılan enfeksiyonlar (17 Kurum, 4651 enfeksiyon) • Üriner enfeksiyonlar:%26 • Pnömoni vd ASY enfeksiyonları:%24 • Diğer %49 • Deri enfeksiyonları:%14 • Konjuktivit:%9 • Sindirim sistemi enf:%6 • Kan dolaşım enf:<%1

11. Hastane enfeksiyonları: güncel durum • Hastane enfeksiyonlarında mortalite: % 4-33 • Ülkemizde ortalama %16 • Hastanede ek yatış süresi :4-33,5 (Ort. 12 ) gün • Ek maliyet 560-3000 dolar • Ülkemizde 1500 dolar

12. Hastane Enfeksiyonları Am J Epidemiol 1985;121;182-205. Am J Infect Control 1985;13:97-108. • Hukuki sorunlar (Kurumlar/idare, sağlık çalışanları) Hastanede kalış süresinde uzama Morbiditede artış Yaşam kalitesinde bozulma Mortalitede artış İş gücü ve üretkenlik kaybı Maliyette artış

13. Adli Tıp Kurumuna Mahkemelerden Gelen Sağlık Çalışanı Hatası Dosyası/Yıl 2004’de ortalama 400 olan müracaat 2300/yıl’a yükseldi(+bilirkişi?)

14. Yeni hedefler • Hastanelerin hedefi: • Öncelikli konu:enfeksiyonları önleme • Enfeksiyonlara “sıfır tolerans” • Başarı: “Hataları en aza indirmek; sıfır hastane enfeksiyon hızı” • Ödeme kurumlarının hedefi: • Hastane enfeksiyonları için ödeme yapmamak

15. Aksi ispat edilmediği sürece her hastane enfeksiyonu, temel enfeksiyon kontrol kurallarına uyulduğu takdirde önlenmesi mümkün olan bir tıbbi hata olarak kabul edilmelidir. Hastane enfeksiyonlarının çoğu kaçınılmazdır, sadece bir kısmı önlenebilir?!?! Institute of Medicine Report, 1999. Ann Intern Med 2002;137:665-670.

16. Ödeme kurumları http://www.cms.hhs.gov/AcuteInpatientPPS/downloads/CMS-1533-FC.pdf • ABD’de ödenmiyor: • Damar içi kateter enfeksiyonları • Üriner kateter ilişkili enfeksiyonlar • Bası ülserleri ve ilişkili enfeksiyonlar • Düşmeler • Yanlış taraf ameliyatları • Fransa’da • Ekzojen nozokomiyal enfeksiyonlar için hastaya tazminat ödeniyor

17. YBÜ’lerinde Araç İlişkili Nozokomiyal Enfeksiyonlar (Latin Amerika (Arjantin, Brezilya, El salvador, Kosta Rika, Küba, Meksika, Panama, Venezuella), Asya (Çin, Filipinler, Hindistan, Lübnan,Pakistan, Tayland, Ürdün, Vietnam), Afrika (Fas, Tunus) ve Avrupa (Kosova, Litvanya, Makedonya, Türkiye, Yunanistan) ) Am J Infect Control 2011

18. Yoğun Bakımlarda İnvaziv Araç İlişkili Enfeksiyonlar(2008, 2011, 2012) Yoğun Bakım Ünitelerinde İnvaziv Araç İlişkili Hastane Enfeksiyonları, UHESA Raporu 2011/2012 http://uhes.saglik.gov.tr/public/indir/UHESA%20ANAL%C4%B0Z-2012.pdf Öztürk R, Çetinkaya Şardan Y, Kurtoğlu D, HEBDK. Hastane Enfeksiyonlarının Önlenmesi Türkiye Deneyimi 2004-2010 • Santral Venöz Kateter İlişkili Kan Dolaşım Enfeksiyonları Hızı • Genel (Enf/1000 araç gün) 5,6 4.1-7.9 5.7-9.4 • Üriner Kateter İlişkili Enfeksiyon Hızı • Genel 5,2 2.7-6.2 3.3-6.5 • Ventilatör İlişkili Pnömoni Hızı • Genel 17,1 9.0-19.5 8.0-14.0/20.1

19. YBÜ’lerinde DİK-İB etkenleri direnci (Latin Amerika (Arjantin, Brezilya, El salvador, Kosta Rika, Küba, Meksika, Panama, Venezuella), Asya (Çin, Filipinler, Hindistan, Lübnan,Pakistan, Tayland, Ürdün, Vietnam), Afrika (Fas, Tunus) ve Avrupa (Kosova, Litvanya, Makedonya, Türkiye, Yunanistan) ) Am J Infect Control 2011 ;38:95-104

20. Hastanelerde antimikrobiklere karşı direnç durumu (2011,2012) Yoğun Bakım Ünitelerinde İnvaziv Araç İlişkili Hastane Enfeksiyonları, UHESA Raporu 2011/2012 http://uhes.saglik.gov.tr/public/indir/UHESA%20ANAL%C4%B0Z-2012.pdf MRSA 54.64 53.9 VRE 17.20 17.2 ESBL+ Klebsiella pneumoniae 47.60 50.6 ESBL+ E. coli 44.64 46.1 Karb-R Pseudomonas aureginosa 32.38 33,9 Karb-R Acinetobacter baumannii 74.78 77.4 Kolistin-R A. baumannii - 4.5

21. Enfeksiyon Önleme ve Kontrol Programı • Bir sağlık kurumunda/biriminde (hastane, huzur evi, evde bakım…) hastalar, sağlık çalışanları, refakatçiler ve ziyaretçilerde enfeksiyonları önlemek/azaltmak için alınması gereken önlemleri ve ilgili süreçlerin nasıl yönetileceğini belirleyen program • Program; enfeksiyon önleme, kontrol ve epidemiyolojide tecrübeli bir sağlık mensubu tarafından yürütülür • Ulusal programlar/Kurumsal programlar

23. Resmi Gazete: 11.08.2005 / 25903

24. HEKK Faaliyet alanları Madde 8 — Enfeksiyon kontrol komitesinin faaliyet alanları şunlardır: a) Sürveyans ve kayıt, b) Antibiyotik kullanımının kontrolü, c) Dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon, d) Sağlık çalışanlarının meslek enfeksiyonları, e) Hastane temizliği, çamaşırhane, mutfak, atık yönetimi gibi destek hizmetlerinin hastane enfeksiyonları yönünden kontrolü.

25. Yönetmeliğin yüklediği sorumluluklar HEKK’nin her hastanede kurulması ve çalıştırılması zorunlu Uygun bir enfeksiyon kontrol programı oluşturmak, Enfeksiyon kontrol standartlarını yazılı hale getirmek, Sağlık personelini eğitmek, Sürveyans yapmak ve sürveyans verilerine göre enfeksiyon kontrol politikalarını belirlemek, Antibiyotik ve dezenfektan kullanımı ile sterilizasyon uygulama politikalarına yardımcı olmak

26. HEKK Kararları • Enfeksiyon kontrol komitesince alınan kararlar uygulanmak üzere yönetime iletilir. • Bu kararlar, yönetim ve yataklı tedavi kurumunun bütün personeli için bağlayıcıdır. • Bu kararlara uyulmaması halinde doğacak sonuçlardan ilgililer sorumludur. • Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği, Madde 9

27. Hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasına dair yönetmelik Kan ve kan ürünlerinin transfüzyon güvenliğinin sağlanması, Cerrahi güvenliğin sağlanması, Çalışanlara yönelik sağlık taramalarının yapılması, Çalışanların kişisel koruyucu önlemleri almasının sağlanması,

28. Hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasına dair yönetmelik Enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine yönelik bir programın hazırlanması, Hastane enfeksiyonlarının izlenmesine yönelik sürveyans çalışmalarının yapılması, El hijyeninin sağlanmasına yönelik düzenlemelerin yapılması, İzolasyon önlemlerinin alınması, Temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon uygulamalarının gerçekleştirilmesi,

29. Tek kullanımlık malzemenin tekrar steril edilerek kullanılmaması • Olumsuzluk halinde tüm sorumluluğun hekim ve idarede olduğu • Tek kullanımlık araç, gereç kullanımının HEKK tarafından takibi • 9.2.2011;2011/7

30. http://uhes.saglik.gov.tr/Login/Login.aspx?ReturnUrl=%2f

31. SB Stratejik Planı 2010-2014 Hastane enfeksiyonları sürveyans sistemini geliştirmek, yaygınlaştırmak , hastane enfeksiyonlarını 2014 yılı sonuna kadar %50 oranında azaltmak. TC Sağlık Bakanlığı Stratejik Plan 2010-2014, s.96

36. +Atık yönetimi +Sağlık hizmeti yönetimi Acil Poliklinik Klinik Yoğun Bakım +Hastane temizliği +Laboratuvar güvenliği +Ameliyathaneler +DAS ……..

37. Sayıştay Başkanlığı Performans Denetimi Raporu(2007) http://www.sayistay.gov.tr/rapor/perdenrap/2007/2007-2HastaneEnfeksiyon/2007-2HastaneEnfeksiyon.pdf Beş üniversite, 14 Sağlık Bakanlığı Hastanesinde yerinde denetim çalışması, 91 hastanede uygulanan anket çalışması sonrasında yayınlanan rapor

38. Sayıştay Başkanlığı Performans Denetimi Raporu(2007) http://www.sayistay.gov.tr/rapor/perdenrap/2007/2007-2HastaneEnfeksiyon/2007-2HastaneEnfeksiyon.pdf • Hastane enfeksiyonları ile ilgili önemli tespitler: • ülke genelinde hastane enfeksiyonlarıyla ilgili stratejik bir mücadele planı yok, • ülke genelinde maliyet analizi yapılmamış, • hastanelerde enfeksiyon kontrol programları yok veya yetersiz,

39. Sayıştay Başkanlığı Performans Denetimi Raporu(2007) http://www.sayistay.gov.tr/rapor/perdenrap/2007/2007-2HastaneEnfeksiyon/2007-2HastaneEnfeksiyon.pdf • sürveyans uygulama, veri analizi ve geri bildirimde standartlar belli değil, • denetim ve koordinasyon eksikliği var, • eğitimli (sertifikalı) hastane enfeksiyon kontrol hemşiresi yetersizliği var, • alt komitelerde yetersizlik mevcut , • klinik mikrobiyoloji hizmetlerinde yetersizlik var, • antibiyotik kontrol politikaları yetersiz, • enfeksiyon kontrol talimatları yok veya eksik,

40. Sayıştay Başkanlığı Performans Denetimi Raporu(2007) http://www.sayistay.gov.tr/rapor/perdenrap/2007/2007-2HastaneEnfeksiyon/2007-2HastaneEnfeksiyon.pdf • dezenfeksiyon ve sterilizasyon sorunları var, • hastane birimlerinde (ameliyathane vd) yapı sorunları var, • enfeksiyon kontrol komite kararlarını uygulamada zorluklar var, • sağlık çalışanı , hasta ve hasta yakınlarının eğitiminde yetersizlikler var

41. Sayıştay Başkanlığı Performans Denetimi Raporu(2007) http://www.sayistay.gov.tr/rapor/perdenrap/2007/2007-2HastaneEnfeksiyon/2007-2HastaneEnfeksiyon.pdf Maliyet analizlerinin eksikliği / yokluğu, Antibiyotik kontrol politikalarının yetersizliği, Dezenfeksiyon ve sterilizasyon sorunları, Hastane birimlerinde yapı sorunlarının varlığı, Denetim ve koordinasyon eksikliği hususlarındaki yetersizlikler/yokluklar devam etmektedir

42. Enfeksiyon Önleme ve Kontrol Programı Nasıl Hazırlanmalı • Sağlık hizmet kurumuna özel olmalı • Hastane(gün hastanesi, 2. düzey, 3. düzey..), ADSM, diyaliz merkezi , uzun süreli bakım merkezi, vs • Amaçları ülkenin enfeksiyon önleme ve kontrol amaçları/hedefleri ile örtüşmeli • Kanıta dayalı olmalı • Ulusal ve uluslar arası rehberler dikkate alınarak , yazılı olarak hazırlanmalı • Gerekli hallerde güncellenmeli

43. Hastane Enfeksiyonu Önleme ve Kontrol Programları • Hastane enfeksiyon kontrol komite ve alt komitelerinin görev tanımları; yönetimle entegrasyon, kaynak (insan gücü, fiziki yapı, finans) temini • Sürveyans • Enfeksiyon kontrol önlemleri (standart; izolasyon önlemleri ) • Eğitim • Sağlık çalışanları, hastalar, refakatçiler, ziyaretçiler • Rehber, prosedür, talimat vd dokümanların hazırlanması, güncellenmesi, uyum takibi • Sağlık çalışanlarının enfeksiyonlardan korunması

45. Hastane Enfeksiyonu Önleme ve Kontrol Programları • Dezenfeksiyon ve sterilizasyon uygulamaları • Ameliyathaneler • Endoskoplar • Tek kullanımlık araç ve cihazların uygun kullanımının sağlanması • Antibiyotik kullanımı, direnç sorunu değerlendirilmesi • İnvazif araçlara/cihazlara bağlı enfeksiyonların önlenmesi • Enfeksiyon önleme ve kontrol politikalarının geliştirilmesi ve uyumun izlenmesi

46. Hastane Enfeksiyonu Önleme ve Kontrol Programları • Tıbbi uygulamalar sırasında ortaya çıkan kazalar ve takibi • Mikrobiyolojik çalışmalar • Hastane enfeksiyon laboratuvarı • Fiziki alt yapı ve donanımın bakım ve takibi • Havalandırma ve su sistemleri • Salgın inceleme planlaması • Kurumsal enfeksiyon oranlarının analizi ve karşılaştırılması • Yeni ürün ve teknolojilerin kullanımının gözlenmesi

47. Temiz odaların validasyonu: Sızdırmazlık testi hava akım testipartikül sayımı Kuruluş aşaması Projelendirme, Kanal sızdırmazlık testi , taze hava temini, hava akımı/saat vd Sistemin takibi(her yıl en az bir kez): Sistem dışı sızdırma/ortama sızdırma; HEPA filtre uygunluğu; hava debisi ölçümü; steril alanlar arasında basınç farkları ve hava akım ölçümü; sistem etkinliğinin ölçülmesi(Drager deneyi) Whyte W. Cleanroom Technology: Fundamentals of Design, Testing and Operation John Wiley & Sons Ltd; 2001

48. Su ile bulaşan enfeksiyonların kontrolü • Su sisteminin takip ve onarımı • Rutin su kültürüne gerek yok • Hastane suyu klor düzeyi belli aralarla kontrol edilmeli • Depolar dahil su dağıtım sisteminin dezenfeksiyonu • KİT biriminde musluk suyu kullanma • İçme ve diş fırçalamada steril su kullan • Diyaliz suyu ayda bir kontrol edilmeli(kültür, endotoksin) • Bir tek Legionella olgusunda bile kaynak araştırılmalı; kontrol sağlanmalı • 2 ay takip; Yüksek derecede ısıtma; Aşırı klorlama

49. Yeni yaklaşımlara göre programların iyileştirilmesi/güncellenmesi • Bütünleşik önlemler(demetler/paketler/bundles) • Hijyen • Çevre • Antibiyotik kullanımı • Teknoloji (rehberler, karar destek sistemleri, erken tanı yöntemleri) • Kalite iyileştirme ve hasta güvenliği, yan etki önleme • Veri madenciliği (digital teknoloji) • Sağlık çalışanlarının hesap verebilirliliği ve yeterlilikleri E. Akalın’dan

50. Yeni yaklaşımlara göre programların iyileştirilmesi/güncellenmesi • Antibiyotik yönetim programları • “Antimicrobial stewardship” • Sağlık hizmetinin devamlılığı içinde yer alma • Atık yönetimi, bina yapısal değişiklikleri yönetimi • Yeni teknoloji kullanımı • Zorunlu raporlama/ bildirim • Hukuki Konular • Pandemi planlaması