Ecografia della caviglia

1. Ecografia della caviglia Simone

2. PATOLOGIE STUDIATE CON ECOGRAFIA • PATOLOGIA TENDINEA –Tendini di scorrimento • Tenosinivite • Tenosinovite con tendinosi • Tendinosi • Rotture • Degenerazione ialina • Degenerazione grassa • Degenerazione fibrinoide

3. PATOLOGIE STUDIATE CON ECOGRAFIA • PATOLOGIA TENDINEA –Tendine d’Achille • Peritendiniti • Peritendiniti con tendinosi • Tendinosi • Tendinopatie inserzionali • Calcificazioni • Rotture parziali • Rotture complete • Malattia di Haglund • Borsite retrocalcaneare e sottocutanea • Degenerazione ialina • Degenerazione grassa • Degenerazione fibrinoide

4. PATOLOGIE STUDIATE CON ECOGRAFIA • PATOLOGIA LEGAMENTOSA - distorsioni • Applicazione di una forza che eccede i limiti di resistenza tensile delle strutture capsulo-legamentose, ma che è inferiore alla resistenza delle ossa che compongono l’articolazione tibiotarsica • seconda patologia muscolo-scheletrica più comune dopo la lombalgia • Al primo posto delle lesioni traumatiche sportive

5. PATOLOGIE STUDIATE CON ECOGRAFIA • PATOLOGIA LEGAMENTOSA – distorsioni (2) • 85% dei casi avviene in inversione (flessione plantare e intra-rotazione)  lesione del legamento peroneo-astragalico anteriore. • 5% dei casi avviene in eversione (flessione dorsale e extra-rotazione)  lesione dei legamenti mediali • Il restante 10% interessa la sindesmosi tibio-peroneale

6. PATOLOGIE STUDIATE CON ECOGRAFIA PATOLOGIA LEGAMENTOSA – distorsioni (3) sequenza cinematica PAA PAA+PC PAA+PC+L.CERVICALE PAA+PC+L.CERVICALE+ PAP

7. ESAME CLINICO DELLE DISTORSIONI • Anamnesi • qual è stato il meccanismo traumatico? • ha percepito un rumore di lacerazione o schiocco (tipico delle lesioni gravi)? • questo è il primo episodio del genere o solo l’ultimo di una serie? (in quest’ultimo caso, ci si orienterà verso un’instabilità articolare cronica) • Ispezione • Gonfiore ed ecchimosi • Palpazione dei punti dolorosi Con un solo dito vanno palpate in modo sistematico le strutture più frequentemente coinvolte: • i legamenti PAA, PC e deltoideo • il malleolo laterale e mediale (soprattutto il bordo posteriore) • la sindesmosi tibio-peroneale distale • accertarsi dello stato delle strutture limitrofe la cui lesione può simulare una comune distorsione • base del V metatarso • calcagno • tendini achilleo, tibiale posteriore e peronieri

8. ESAME CLINICO DELLE DISTORSIONI • Ricerca eventuali deficit sensitivi e/o motori • Se il quadro clinico depone per un trauma distorsivo grave, è necessario escludere lesioni dei nervi tibiale e peroneale • Valutazione funzionale • chiedere al paziente di provare a mantenere la stazione eretta. (Il superamento di questa prova unito al reperto palpatorio di dolore assente o modesto, esclude la presenza di fratture e di gravi lesioni legamentose) • Manovre cliniche • Quelle atte ad accertare la presenza di una lassità legamentosa (cassetto anteriore, supinazione forzata, ecc) hanno un valore limitato nei casi acuti e molto più rilevante negli esiti di distorsione • manovre specifiche per la lesione della sindesmosi tibio-peroneale (positive se evocano dolore) • test della spremitura: la mano dell’esaminatore afferra la gamba al terzo medio e la comprime • test della rotazione esterna forzata (o dell’accavallamento): la mano dell’esaminatore  appoggiata sul versante laterale del terzo prossimale della gamba, in modo da stabilizzarla. L’altra mano afferra il bordo mediale dell’avampiede e lo ruota all’esterno

9. COMPARTIMENTO ANTERIORE • Componenti tendinee e nervo peroniero profondo • recesso capsulare tibio-astragalico anteriore

10. TENDINI COMPARTIMENTO ANTERIORE Tibiale anteriore Estensore dell’alluce Estensore delle dita

11. CAPSULA CAPSULA • forma di manicotto • si inserisce alla periferia delle cartilagini articolari anteriormente e posteriormente è sottile per consentire i movimenti di flesso-estensione • lateralmente e medialmente è resistente e rinforzata da robusti legamenti. • membrana sinoviale riveste la superficie interna della capsula fibrosa, si porta in alto tra la tibia e la fibula, formando un recesso.

12. Tendini compartimento anteriore Posizione paziente: paziente seduto sul lettino con il ginocchio flesso a 45 °. In alternativa, il paziente può stare supino con il piede libero per consentire la manipolazione dell'esaminatore Posizione articolazione: neutra con la superficie plantare del piede sul tavolo Posizione sonda: sul piano assialePunti di repere ecografici: astragalo Strutture valutabili: tibiale anteriore, estensore lungo dell'alluce, estensore comune delle dita • LEGENDA: • a  arteria tibiale anteriore • v  vena tibiale anteriore • ehl  t. estensore lungo dell’alluce • edl  t. estensore lungo delle dita • TA  t. tibiale anteriore

13. Recesso capsulare tibio-astragalico anteriore Posizione paziente: paziente seduto sul lettino con il ginocchio flesso a 45 ° Posizione articolazione: posizione neutra con la superficie plantare del piede sul tavolo Posizione sonda: longitudinale, sul dorso della caviglia Punti di repere ecografici: testa astragalica, domo astragalico, tibia Strutture valutabili: compartimento anteriore della articolazione tibio-astragalica. • Legenda: • Asterisco cuscinetto adiposo ant. • Freccia vuota recesso ant. articolazione • tibio-tarsica -T tibia -TH  testa astragalica -TD  domo astragalico

14. COMPARTIMENTO LATERALE • legamento peroneo-astragalico anteriore (PAA) • legamento tibio-peroneale anteriore (TPA) • legamento peroneo-calcaneale (PC) • tendini peronieri

15. COMPARTIMENTO FUNZIONALE LATERALE stabilizzatori attivi • tendini peronieri stabilizzatori passivi • complesso legamentoso laterale • peroneo-astragalico anteriore (struttura a piastrella, molto spesso e molto robusto, primo oppositore nel trauma in inversione) • peroneo-calcaneare (legamento cordoniforme, totalmente extra-capsulare, molto simile al LCL del ginocchio, una sua lesione indica una diastasi della sotto-astragalica) • peroneo-astragalico posteriore (interessato solo se sono interessati anche gli altri legamenti, origina dalla fossetta posteriore del perone e si inserisce sul tubercolo postero-laterale dell’astragalo che è l’ostacolo alla flessione plantare forzata del piede) • mortaio astragalico • legamento cervicale

16. LEGAMENTI COLLATERALI LATERALI • Il Legamento Laterale • è costituito da: • L. Peroneo-Astragalico anteriore • L. Peroneo-Astragalico posteriore • L. Peroneo-Calcaneare Il Legamento Peroneo-Astragalico posteriore non può essere studiato con l’ecografia.

17. ARTICOLAZIONE TIBIO-PERONEALE DISTALE • E’ una articolazione fibrosa (SINDESMOSI) • Si stabilisce tra: • l’incisura fibulare posta sulla faccia laterale dell’estremità distale della tibia • superficie triangolare e convessa sulla faccia mediale dell’estremità distale del perone • Le due faccette sono unite dal legamento interosseo, che continua superiormente con la membrana interossea. • LEGAMENTI SINDESMOSICI ANTERIORI • L. Tibio-Peroneale anteriore • L. Tibio-Peroneale anteriore (fascio accessorio) •  con decorso obliquo in basso e lateralmente uniscono l’incisura fibulare della tibia • lateralea al malleolo

18. LEGAMENTI SINDESMOTICI POSTERIORI • L. Tibio-Peroneale posteriore • con decorso obliquo in basso e lateralmente unisce l’incisura fibulare della tibia al malleolo laterale • L. Tibio-Peroneale trasverso • banda fibrosa e spessa, posta sotto il L. Peroneale posteriore, • si inserisce posteriormente sul margine inferiore della tibia e sul malleolo laterale • Membrana interossea

19. TENDINI COMPARIMENTO LATERALE T.Peroneo breve T.Peroneo lungo Retinacolo superiore Guaina sinoviale Retinacolo inferiore

20. LEGAMENTO PERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE Posizione paziente: paziente seduto sul lettino con il ginocchio flesso a 45 ° Posizione articolazione: inversione avampiede per allungare i legamenti laterali. Un piccolo cuscino sotto il malleolo mediale può aiutare a migliorare il contatto con la sonda Posizione sonda: parallela alla sede da esaminare con il suo margine posteriore sopra il malleolo laterale Punti di repere ecografici: astragalo, malleolo laterale Strutture valutabili: legamento peroneo-astragalico anteriore Legenda: -LM  malleolo laterale -Punta di freccia l. peroneo-astragalico ant.

21. LEGAMENTO PERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE Per differenziare una rottura del legamento peroneo-astragalico parziale da una completa, eseguire un’ecografia con test del cassetto anteriore. Posizione paziente : prono con il piede che sporge dal bordo del lettino. Posizione articolazione: piede in flessione plantare e inversione Posizione sonda: longitudinale Punti di repere ecografici: astragalo, perone Strutture valutabili: Quando il legamento è strappato, si ha lo spostamento in avanti dell'astragalo rispetto alla tibia • Legenda: • -Test del cassetto anteriore in paziente con strappo del legamento tibioastragalico anteriore. • -Asterischi monconi del legamento • Freccia direzione dello spostamento dell’astragalo • 1 punto di riferimento astragalico • 2punto di riferimento del perone

22. LEGAMENTO TIBIO-PERONEALE ANTERIORE Posizione paziente: paziente seduto sul lettino con il ginocchio flesso a 45 ° Posizione articolazione: avampiede in inversione Posizione sonda: un piccolo cuscino sotto il malleolo mediale può migliorare il contatto con la sonda, tenere il bordo posteriore della sonda sul malleolo laterale e ruotare verso l'alto il suo margine anteriore Punti di repere ecografici: tibia, malleolo laterale Strutture valutabili: legamento tibio-peroneale anteriore. Legenda: -Punte di freccia legamento tibio-peroneale anteriore -LM malleolo laterale

23. LEGAMENTO CALCANEO-PERONEALE Posizione paziente: paziente seduto sul lettino con il ginocchio flesso a 45 ° Posizione articolazione: piede dorsi-flesso poggiato sulla faccia mediale Posizione sonda: su un piano coronale obliquo con il bordo superiore sopra la punta del malleolo laterale e il suo margine inferiore leggermente posteriore ad esso,diretto verso il tallone Punti di repere ecografici: malleolo laterale Strutture valutabili: legamento calcaneo-peroneale

24. TENDINI PERONEI Posizione paziente: paziente seduto sul lettino con il ginocchio flesso a 45 ° Posizione articolazione: neutra Posizione sonda: dietro il malleolo laterale. Questi tendini fanno un arco intorno al malleolo, quindi è necessario inclinare la sonda per mantenere il fascio di US perpendicolare Punti di repere ecografici: malleolo laterale Strutture valutabili: tendine peroneo lungo, tendine peroneo breve

25. COMPARTIMENTO MEDIALE • complesso deltoideo • componenti tendinee • nervo tibiale

26. COMPARTIMENTO FUNZIONALE MEDIALE stabilizzatori attivi: • tendine del tibiale posteriore (stabilizza oltre al compartimento mediale anche l’arco plantare-coxa pedis) stabilizzatori passivi: • complesso deltoideo • fascio anteriore • fascio medio • fascio posteriore • mortaio astragalico • legamento interosseo astragalo-calcaneare

27. TENDINI COMPARTIMENTO MEDIALE T. Tibiale posteriore T. Flessore lungo dita T. Flessore lungo I°dito A. Tibiale posteriore N. Tibiale posteriore

28. LEGAMENTI COMPARTIMENTO MEDIALE IlLegamento Deltoideo, molto robusto, di forma triangolare. ORIGINE: malleolo mediale E’ costituito da 4 fasci: L. Tibio-astragalico post INSERZIONE: faccia mediale dell’astragalo L. Tibio-calcaneare INSERZIONE: sustentaculum tali del calcagno L. Tibio-scafoideo INSERZIONE: tuberosità dello scafoide L. Tibio-astragalico ant INSERZIONE: faccia mediale dell’astragalo

29. T. FLESSORE LUNGO DELLE DITA T. TIBIALE POSTERIORE Posizione paziente: supina Posizione articolazione: piede leggermente ruotato lateralmente. Un piccolo cuscino sotto il malleolo lateralepuò contribuire a migliorare il contatto tra sonda e pelle. Posizione sonda: posizionata dietro il malleolo mediale, trasversalmente rispetto al tibiale posteriore e i tendini del flessore lungo delle dita Punti di repere ecografici: malleolo mediale Strutture valutabili: tendine tibiale posteriore, tendine flessore lungo delle dita, retinacolo dei flessori • LEGENDA: • TP t.tibiale posteriore • FcD  flessore comune delle dita • mm  malleolo mediale • FLA  flessore lungo dell’alluce • Punta di freccia vuota retinacolo dei flessori • Punta di freccia  n. tibiale

30. COMPLESSO DELTOIDEO Posizione paziente : supino Posizione articolazione: in flessione dorsale Posizione sonda: piano trasversale Punti di repere ecografici: calcagno, astragalo, malleolo mediale Strutture valutabili: legamento tibio-talare Punte di freccia bianche legamento tibio-calcaneale Calc calcagno Freccet. del tibiale posteriore MM malleolo mediale Punte di freccia vuote legamento tibio-astragalico posteriore

31. COMPARTIMENTO POSTERIORE • Tendine di Achille • Recesso capsulare tibio-astragalico posteriore

32. TENDINI COMPARTIMENTO POSTERIORE Muscolo Gastrocnemio ORIGINE: con due capi dalla superficie posteriore dei condili mediale e laterale del femore. I due capi sono denominati muscoli gemelli mediale e laterale. AZIONE: flette plantarmente il piede INNERVAZIONE: nervo tibiale (S1-S2) Muscolo Soleo Posto sotto il muscolo gastrocnemio ORIGINE:superficie posteriore della testa e dei 2/3 superiori del perone, linea del muscolo soleo e dal III° medio del margine mediale della tibia. AZIONE: flette plantarmente il piede INNERVAZIONE: rami del nervo tibiale (S1-S2).

33. TENDINI COMPARTIMENTO POSTERIORE Tendine del m. Gastrocnemio e del m. Soleo si uniscono e formano il tendine più robusto del nostro corpo Tendine d’Achille INSERZIONE: faccia posteriore del calcagno Triangolo di Kager spazio di tessuto cellulo-adiposo della forma di un triangolo delimitato anteriormente dal margine osseo della tibia, inferiormente dal calcagno e posteriormente dal tendine d’Achille stesso Borsa retro-calcaneare Borsa sottocutanea TENDINE BORSE INSERZIONE BORSE

34. TENDINE D’ACHILLE Posizione paziente: pazienteprono con piedi che sporgono dal lettino Posizione articolazione: piede in flessione dorsale Posizione sonda : sul tendine d’Achille esaminare secondo piani trasversali e longitudinali. Inclinare la sonda su entrambi i lati del tendine per valutare la guaina peritendinea. Punti di repere ecografici: calcagno Strutture valutabili: tendine d’Achille, guaina peritendinea, borsa sottocutanea e retro-calcaneare, triangolo di Kager. a b

35. TENDINE D’ ACHILLE LEGENDA: - Punta di freccia  Tendine d’Achille - Asterisco  Anisotropia (artefatto) - fhl  flessore lungo dell’alluce

36. RECESSO CAPSULARE TIBIO-ASTRAGALICO POSTERIORE t. Flessore lungo dell’alluce

37. Thankyou