ECOGRAFIA LAPAROSCOPICA E RADIOFREQUENZA

1. ECOGRAFIA LAPAROSCOPICA E RADIOFREQUENZA Dr. R.Santambrogio Unità di Chirurgia Bilio-pancreatica (Responsabile Dr. E. Opocher) Az. Osp. San Paolo MILANO

2. Questioni aperte • Anatomia ecografica laparoscopica • L’ecografia laparoscopica nella stadiazione dei tumori epatici • L’ecografia laparoscopica come guida per le resezioni epatiche • L’ecografia laparoscopica come guida per le terapie interstiziali

3. Anatomia delle vene sovraepatiche • L’accesso migliore per lo studio della vena sovraepatica dx è quello attraverso l’ombelico. • L’immagine risulta simile a quella che si ottiene con le scansioni sagittali dell’ecografia percutanea Vena sovraepatica dx

4. Anatomia delle vene sovraepatiche • L’accesso migliore per lo studio della vena sovraepatica sn e mediana è anch’esso quello attraverso l’ombelico • La sonda va posizionata a destra del legamento falciforme e basculata verso il lobo sinistro Lobo sn Sovraepatica sn Lobo caudato Vena sovraepatica sn e media

5. Anatomia del sistema portale • L’accesso migliore per lo studio dei rami portali di sinistra è quello attraverso l’ombelico. • La sonda può essere posizionata indifferentemente a destra o a sinistra del legamento falciforme

6. Anatomia del sistema portale • L’accesso migliore per lo studio dei rami portali di destra è quello attraverso il trocar subxifoideo o quello emiclaveare sn

7. Perché impiegare l’ecografia laparoscopica per la stadiazione delle neoplasie epatiche • Le tecniche di imaging non-invasive non raggiungono ancora un livello ottimale per quanto riguarda l’accuratezza diagnostica • L’ecografia intra-operatoria durante una laparotomia rappresenta una tecnica molto efficiente per identificare nuovi noduli tumorali in pazienti con HCC • L’identificazione di nuovi noduli maligni può avere un forte impatto sulla prognosi del paziente • L’ecografia laparoscopica sembra offrire risultati analoghi a quelli ottenuti con l’ecografia intra-operatoria convenzionale

8. L’ecografia laparoscopica nella stadiazione dei tumori epatici

9. Con i dati aggiornati al maggio 2005, 148 pazienti con HCC sono stati sottoposti a LUS come metodo di stadiazione pre-trattamento (resezione o RF) • La LUS ha individuato nuovi noduli di HCC in 36/148 pazienti (24%)

10. Nuovi HCC scoperti alla LUS A distanza: 24 casi Satelliti: 12 casi HCC Diametro medio: 10,4 + 4,2 mm (mediana: 10; range: 4-25 mm)

11. Correlazione fra parametri pre ed intra-operatori e identificazione di nuovi HCC Nessuna variabile preoperatoria (clinica, biochimica o radiologica) è in grado di riconoscere i pazienti a rischio di nuovi noduli identificati all’ecografia intra-operatoria L’unica variabile che tende a correlare con i nuovi noduli maligni identificati dalla LUS è la presenza di HCC multinodulare (>2), ma senza raggiungere la significatività statistica (p=0.07) Quindi, l’ecografia laparoscopica rappresenta il sistema ideale per ottenere una stadiazione intra-epatica accurata in tutti quei pazienti che sono candidati ad un trattamento radicale

12. Ecografia laparoscopica come guida alle resezioni

13. L’ecografia è uno strumento indispensabile • Localizzazione della lesione da resecare • Identificazione di margini di resezione “sicuri” • Identificazione di nuovi noduli

14. L’ecografia laparoscopica come guida per le terapie interstiziali

15. Indicazioni alla RF LPS(più di 1 indicazione per ciascun paziente) (123 casi)

16. Dati intra-operatori (125 pz.)conversione a RF percutanea x estese aderenze: 2 pz • Durata procedura 78’ + 20’ (mediana: 75’) • RF time 19.2’ + 8.6’ (mediana: 18’) • N. di infissioni: • 1 48 pz. • 2 49 pz. • > 3 26 pz. (un sistema cluster è stato usato per 8 lesioni) • Interventi associati: • Resezione epatica 7 pz. • Alcoolizzazione one-shot 28 pz. • Degenza postoperatoria (media) 3.5 + 1.9 gg (mediana: 3, range: 2 - 14 gg)

17. 1 death 6 surgery

18. Effetto del pneumoperitoneo sulla velocità di flusso portale durante la RF LPS 2 mm Hg 7 cm/sec 12 mm Hg 5.1 cm/sec

19. Terapie interstiziali combinate Utilizzando l’eco-color-doppler, si individua il vaso afferente alla lesione Si esegue una alcoolizzazione o una termoablazione del vaso Quindi si esegue una RF centrata sulla lesione

20. Trattamento delle lesioni superficiali e/o in contiguità con strutture viscerali HCC contiguo a: • 6 pz: colecisti • 7 pz: colon • 7 pz: stomaco • 8 pz: vasi intra-epatici Nessuna complicanza p = N.S.

21. Trattamento delle lesioni profonde, difficili da trattare per via percutanea Ecografia preoperatoria • 54 pz: HCC difficile da visualizzare • 30 pz: non visualizzabile p = N.S.

22. Risultati: necrosi (119 pz con un follow-up medio di 23,9 + 19,5 mesi) Necrosi totale in 105 pz (88%):

23. Risultati: recidive intra-epatiche (119 pz con un follow-up medio di 23,9 + 19,5 mesi) 66 pz (55%) hanno sviluppato un nuovo HCC • L’analisi univariata (curve attuariali di rischio di recidiva) ha mostrato una correlazione significativa fra alcune caratteristiche ecografiche e la comparsa di recidive di HCC e cioè: • Aspetto del nodulo (capsulato vs non-capsulato) • Infiltrazione o meno della capsula • Aspetto o meno di nodulo nel nodulo • Infiltrazione o meno di tipo vascolare • Tuttavia, all’analisi multivariata mediante il modello di Cox, nessuna delle suddette variabili è risultata essere predittiva di recidiva di HCC

24. Risultati: sopravvivenza a distanza Cause di morte • Insuff epatica 16 • HCC diffuso 9 • Emorragia digestiva 6 • Altre neoplasie 5 • infezioni 4 • Rottura HCC 1 • Accidente cardiovasc. 2 47%

25. Numero e diam. HCC Funzione epatica Sede HCC Patologie concomitanti Pregressi interventi Costituzione fisica/accesso