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CASO CLÍNICO 1

CASO CLÍNICO 1. Paciente de sexo masculino, 32 años Habitante de la calle Farmacodependiente WB + 03/Sept/2011 Consulta el 9/ Junio/2012 por 1 mes de evoluci ón de tos productiva, fiebre, disnea progresiva a medianos esfuerzos Exámen físico IMC 17.26

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CASO CLÍNICO 1

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Presentation Transcript

  1. CASO CLÍNICO 1 Paciente de sexo masculino, 32 años Habitante de la calle Farmacodependiente WB + 03/Sept/2011 Consulta el 9/Junio/2012 por 1 mes de evolución de tos productiva, fiebre, disnea progresiva a medianos esfuerzos Exámen físico IMC 17.26 Candidiasis oral. Adenopatia cervical pequeña Hepatomegalia no dolorosa Absceso glúteo izquierdo

  2. CASO CLÍNICO 1 Cómo debe iniciarse el estudio de éste paciente ?

  3. CASO CLÍNICO 2 - Rx Torax Opacidad basal iz. por compromiso del lóbulo inferior y derrame pleural asociado. - Baciloscopias # 3 negativas - Ecografia abdominal Hepatomegalia moderada sin macroabscesos - Hemocultivos + Salmonella

  4. CASO CLÍNICO 2  Hb: 11.5gr Hto:34.6% Leucocitos 8.140 N: 5.372 Linf: 1.709 Plaquetas: 381.000 PCR: 1.66 13/Jun/2012 drenaje de absceso glúteo. Cultivo para bacterias Negativo 14/Jun/2012 biopsia ganglionar Directo para BK negativo Directo para hongos negativo Bacteria negativo.

  5. CASO CLINICO 1 LOS CULTIVOS SE DEMORAN. QUÉ MÁS PODEMOS HACER?

  6. CASO CLÍNICO 1 CARGA VIRAL: 2.757 COPIAS CD4: 141CELS

  7. CASO CLÍNICO 1 EL 15/06/2012. SE NIEGA A RECIBIR ATENCION, PIDE ALTA VOLUNTARIA, NO VUELVE. APARECIO ESPONTAMEAMENTE EN CENTRO DIA Y PIDIO LA CONSULTA POR EL PROGRAMA ASISTIO EL 02/10/2012; DIARREA INTERMITENTE, SIN TOS, SIN FIEBRE, NO DISNEA, NO CEFALEA, SIN LESIONES EN PIEL, NO ADENOPATIAS. PESO 57.5 Kg. IMC: 20.68

  8. CASO CLÍNICO 1 SE ENCUENTRA EN LA HISTORIA: 14/06/2012 BX GANGLIO: POSITIVO para Histoplasma capsulatum y Mycobacterium tuberculosis ABSCESO GLÚTEO: POSITIVO PARA Histoplasma capsulatum

  9. CASO CLÍNICO 1 1. POR EL DX DE HISTOPLASMOSIS SE DEBE HOSPITALIZAR PARA IMPREGNAR CON ANFO B, O SE DARIA ITRACONAZOL SUSPENSIÓN A LA DOSIS DE IMPREGNACIÓN Y MANEJARLO AMBULATORIO (RECOMENDADO POR SUS ANTECEDENTES).

  10. CASO CLÍNICO 1 2. TRATAMOS TODO AL TIEMPO, O CUÁL ES EL ORDEN??? TB, VIH, HISTOPLASMOSIS.

  11. CASO CLÍNICO 1 3. Le podemos dar Itraconazol y Rifampicina o cual es la alternativa? 4. Disponemos de todos los medicamentos antituberculosos en el momento ?

  12. CASO CLÍNICO 1 • Escogencia de TAR • El paciente tiene historia de intento suicida • Cuando inicie TAR llevará 2 semanas de tratamiento anti-TB.

  13. CASO CLÍNICO 1 • ANTI-TB: Rifabutina 150 mg 3 veces por semana Pirazinamida Isoniazida Etambutol • TAR: Tenofovir/emtricitabina Raltegravir Inhibidor de proteasa  ITRACONAZOL SOLUCIÓN

  14. CASO CLINICO 2 • Paciente de sexo masculino, 61 años de edad. Habitante de la calle en Medellín • Consulta por 3 meses de evolución de diarrea, fiebre diaria, diaforesis nocturna y tos seca sin expectoración. • Dx TB plmonar: 22/Oct/2012 • Dxinfección por VIH 24/Oct/2012

  15. CASO CLINICO 2 • Inició terapia anti-TB el 3/Nov/2012 hospitalizado. • Esquema: RHZ 4 tabletas VO día Estreptomicina 500 mg IM día No se dispone de RHZE en el momento en el país

  16. CASO CLINICO 2 • Remitido al Hospital La María el 7/Nov/2011por presentar mareo, incapacidad para caminar y anorexia marcada. Persiste tos seca y diaforesis nocturna. • Ex físico, paciente con pérdida del estado general PA: 90/60, FC: 94/´, FR: 20/´, peso: 44 Kg IMC: 14.9 Candidiasis oral. Adenopatia cervical derecha. Crépitos en ambos campos pulmonares Edema de miembros inferiores principalmente izquierdo

  17. CASO CLINICO 2 • QUÉ PASA CON ÉSTE PACIENTE TAN RAPIDAMENTE LUEGO DE INICIAR TERAPIA ANTI-TB? • EXÁMENES QUE SE REQUIEREN PARA MEJORAR LA CONDICIÓN DEL PACIENTE.

  18. CASO CLINICO 2 • LABORATORIO: 7/11/2012 Hb: 10.1 gr/dL Hto: 31.8 VCM 85.3 Leucocitos: 5.820, N: 4210, Linf: 1070 Plaquetas: 193.000 GOT: 89 (<40), GPT: 111(<41) Bilirrubina total: 0.79 (<1.2) Directa: 0.57 (0-0.2) Albumina: 2.40 (3.5-5.2)

  19. CASO CLINICO 2 • ECO-DUPLEX VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES: Trombosis venosa profunda femoropoplítea izquierda • TSH: 11.32 (0.5-4.3) • Carga viral: 1´347.429 copias • CD4: 32 (7.4%) CD8: 345 Relación 0.1

  20. CASO CLINICO 2 • A su ingreso se cambia terapia anti-TB HRZE 4 tabs VO día (7/11/2012) • Anticoagulación con heparina de bajo peso molecular • Tiroxina 50 /día • Cuándo iniciar WARFARINA? • Cuándo iniciar TAR? • Esquema de TAR?

  21. CASO CLINICO 2 • LABORATORIO SEGUIMIENTO: • 12/Nov: GOT: 399 GPT: 184 B total:1.36 B directa; 1.29 F alcalina:193 • 15/Nov: GOT: 284 GPT: 229 B total: 2.55 B directa: 2.52 • 18/Nov: GOT: 77 GPT:116 B total 1.03 B directa: 0.81

  22. CASO CLINICO 2 • TOXICIDAD HEPÁTICA AUMENTO DE TRANSAMINASAS < 4 veces: - 20% de los pacientes - Asintomática. Resolución expontánea AUMENTO DE TRANSAMINASAS > 5 veces: Síntomas: náuseas, vómito, ictericia Mortalidad: 6-12% (14 de 100.000 tratamientos) Factores de riesgo: pacientes > 65 años, alcohol, hepatopatia, embarazo, idiosincracia, dosis dependiente

  23. CASO CLINICO 2 • Paciente edad avanzada • Habitante de calle • Requiere anticoagulación oral por 3-6 meses • Tratamiento anti-TB • Inicio de TAR ahora (2 semanas de anti-TB)

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