اپيدميولوژي و كنترل تب مالت بیماری هزار چهره

1. اپيدميولوژي و كنترل تب مالتبیماری هزار چهره

2. اهداف درس • تعريف و اهميت اقتصادي بروسلوز حيوانات و انسان را بيان كند. • عامل سببي بروسلوز را توضيح دهد. • مقاومت عامل سببي بروسلوز در شرايط مختلف را بيان كند. • سير طبيعي بروسلوز درمان نشده را شرح دهد. • روند زماني بروسلوز را توضيح دهد. • راه هاي انتقال بيماري در اطفال روستائي را بيان نمايد. • مخازن و منابع بيماري و راه هاي اصلي انتقال آن را ذكر كند. • پيشگيري اوليه، ثانويه و ثالثيه را شرح دهد. • اقدامات لازم طي طغيان ها و همه گيري هاي بيماري را توضيح دهد.

3. كليات • بروسلوز، بيشتر يك بيماري شغلي است و يكي از بيماري هاي مشترك بين انسان و حيوانات (زئونوز) است كه به صورت حاد، تحت حاد يا مزمن، عارض مي شود و در حيوانات، بيشتر موجب گرفتاري دستگاه تناسلي ادراري و در انسان، معمولا باعث ايجاد تب، تعريق، ضعف و بيحالي و كاهش وزن ، مي گردد . • زيان هاي اقتصادي: • 1 ) در اثر سقط برّه ها و گوساله ها از جمعيت اين حيوانات كاسته، مي شود و نهايتا، موجب كاهش شير و گوشت مورد نياز مملكت مي گردد. • 2 ) گوساله ها و برّه هاي نارسي كه زنده متولد مي شوند در آينده، حيوانات ضعيف، كم شير و كم گوشتي را تشكيل خواهند داد.

4. 3 ) دام هاي آلوده، دچار كاهش وزن و كاهش شير مي گردند و از اين طريق نيز بر اقتصاد جامعه زيان هائي وارد ميشود. • 4 ) هرچه شيوع بيماري در بين دام ها بيشتر باشد انسان هاي بيشتري را آلوده نموده و از طريق تحميل مخارج درمان، و از كار انداختن نيرو و توان دامداران و كشاورزان ، زيان هاي فراواني را به بار مي آورد. • 5 ) بدون شك زيان هاي اقتصادي براي كشورهاي در حال پيشرفت، زيان هاي سياسي و وابستگي به كشورهاي استثمارگر و فرصت طلب، را در پي خواهد داشت .

5. شايان ذكر است كه اين روز ها كه بحث جنگ بيولوژيك (Bioterrorism) ، بسيار قوت گرفته است از بروسلا ها و مخصوصا گونه هاي مليتنسيس و سوئيس، به عنوان جنگ افزار هاي بيولوژيك (Biowarfare) بالقوه، ياد ميشود. ولي اينكه آيا عملا چنين سلاحي تا به حال عليه انسان ها استفاده شده است يا خير، مشخص نمي باشد.

6. Human Disease Malta Fever Undulant Fever Mediterranean Fever Rock Fever of Gibraltar Gastric Fever Animal Disease Bang’s Disease Enzootic Abortion Epizootic Abortion Slinking of Calves Ram Epididymitis Contagious Abortion The Many Names of Brucellosis

7. Professor FEG Cox. The Wellcome Trust, Illustrated History of Tropical Diseases Sir David Bruce (1855-1931) • British Army physician and microbiologist who discovered Micrococcus melitensis

8. عامل سببي • بروسلا ها باسيل هاي گرم منفي، كوچك، هوازي و غير متحرّكي هستند كه فاقد كپسول و اسپور، مي باشند. رشد آن ها كُند است ولي در محيط كشت Brucella Broth در دماي 37 درجه سانتيگراد و 7/6H = Pبه نحو مطلوبي رشد مي نمايند. گونه هاي بروسلا در محيط كشت جامد، معمولا به صورت كُلني هاي صاف، شفاف، آبي متمايل به سفيد تا كهربائي، رشد مي كنند. البته رشد بروسلا كنيس و بروسلا اوويس، به صورت كلني هاي خشن و گاهي موكوئيدي ميباشد. • گونه هائي از بروسلا كه به طور كلاسيك براي انسان، بيماريزا واقع مي شوند عبارتند از: • بروسلا مليتنسيس • بروسلا آبورتوس • بروسلا سوئيس • هرچند بروسلا كنيس نيز ممكن است بيماريزا واقع شود و در مجموع، سويه هائي از بروسلا كه در غشاء خارجي خود داراي ليپوپلي ساكاريد كمتري هستند از ويرولانس كمتري نيز برخوردارند.

9. عامل سببي • گونه هاي بروسلا ميتوانند در گوشت يخ زده، به مدت سه هفته، در شير خام به مدت 10 روز، در پنير تازه تا سه ماه و در بستني و خامه نيز تا مدتي زنده بمانند و در گوشت نمك زده نيز ممكن است تا مدتي مقاومت كنند ولي از طرفي به وسيله دود دادن، منجمدكردن و نمك زدن گوشت آلوده، تعداد آن ها در عرض چند روز، شديدا كاهش مي يابد. • اين ارگانيسم ها در حرارت 60 درجه سانتيگراد يا در اثر مجاورت با فنول 1% در عرض 15 دقيقه از بين ميروند ولي در طبيعت ميتوانند تا مدت ها زنده بمانند. • نور آفتاب به سرعت، باعث مرگ آنها ميشود، شيره طبيعي معده در شرايط آزمايشگاهي، باعث كشته شدن بروسلا ها مي گردد و بنابراين بسياري از بيماران مبتلا به بروسلوز فعال، گروهي هستند كه دچار كاهش اسيد معده ميباشند و يا به علت ابتلاء به زخم معده، از آنتي اسيد ها استفاده مينمايند و لذا كساني كه آنتي اسيد مصرف ميكنند بايستي از خوردن شير خام، پنير تازه، بستني غير پاستوريزه و ساير لبنيات پاستوريزه نشده، خودداري نمايند.

11. Human Disease • Can affect any organ or organ system • All patients have a cyclical fever • Variability in clinical signs • Acute, sub acute, chronic • Headache, weakness, arthralgia, depression, weight loss, fatigue, liver dysfunction.Triad of Dx in most pt:Fever Arthralgia/ArthritisHSM

12. Acute (<8 weeks from illness onset) • symptomatic, nonspecific, and flu-like, including fever, sweats, malaise, anorexia, headache, myalgia, and back pain • Sub acute (<1 yr. from illness onset) • symptoms include undulant fevers, arthritis, and epididymorchitis in young males. malaise & fatigue

13. Chronic (>1 yr. from onset) • symptoms may include chronic fatigue-like syndrome, depressive episodes

14. Human Disease • 20-60% of cases • Osteoarticular complications • Arthritis, spondylitis, osteomyelitis • The most common of it is sacroilietis> hip>knee>ankle • Hepatomegaly may occur • Gastrointestinal complications • nausea, vomiting, anorexia, weight loss, and abdominal discomfort • 2-20% of cases • Genitourinary involvement • Orchitis and epididymitis most common

15. Human Disease • Neurological • Depression, mental fatigue • CNS (<2%) • SAH, TIA, Meningitis, Meningoencephalitis, encephalitis, Brain Abscess, subdural empyema • PNS • Mono neuropathy. Autonomic poly neuropathy, poly radiculoneuritis • Spinal involvement Cardiovascular • Endocarditis(B. melitensis) resulting in death( <=2%)

16. Human Disease • Chronic brucellosis is hard to define • Length, type and response to treatment variable • Localized infection • Blood donations of infected should not be accepted • Children: FTT, anorexia • Congenital infection: transplacental, nursing

18. Iran • Increasing from 1359-1368(most in 1368 – 170/100000 – 90000 cases) • After that decreasing(1376- 31/ 100000- 26000 cases) • Spring & summer • 15-45 y/o(> 80 % < 40 y/o) • Endemicity • دهه 60 • Severe: Lorestan, Ilam, Hamedan( > 225/100000) • Intermediate: Chahar mahal, Markazi, Kermanshah • The most prevalent: B. melitensis

20. همدان- قزوين- خراسان- آذربايجان غربي

27. روند ميزان بروزبيماريتب مالت دراستان بوشهر 1386-1376

28. روند ميزان بروزبيماريتب مالت دراستان بوشهر 1389-1376

29. سير طبيعي • دوره نهفتگي بيماري معمولا 5 تا 60 روز و بيشتر بين 1 تا 2 ماه و ندرتا چند ماه است.(3-1 هفته) • به طور كلي در بسياري از موارد، تعداد ارگانيسم هاي مهاجم بروسلائي، زياد نبوده، دفاع بدن قوي است، گرانولوم هم تشكيل نمي شود و بهبودي، حاصل مي گردد. ضمنا حتي زماني كه تعداد ارگانيسم ها زياد باشـد بـا درمان سريعي كه طي 4-3 هفته پس از شروع عفونت، آغاز گرديده و به مدت 8-6 هفته ادامه داده شود گرانولوم هاي كوچك، سريعا از بين مي روند و بهبودي كاملي حاصل مي شود ولي در صورتي كه تعداد ارگانيسم ها زياد باشد و تحت درمان قرار نگيرد گرانولوم هاي كوچك، مي تواند به يكديگر پيوسته گرانولوم هاي بزرگتري را تشكيل دهند كه سرانجام، چركي شده به صورت منبعي براي باكتريمي هاي مكرر بعدي در مي ايند. • اين بيماري ممكن است به صورت : ناخوشي تحت باليني (ساب كلينيكال)، بروسلوز حاد و تحت حاد، بيماري موضعي (لوكاليزه)، بروسلوز عود كننده، بروسلوز مزمن، بروسلوز ناشي از تلقيح واكسن حيواني عارض شود.

30. سير طبيعي • موارد بدون علامت بروسلوز، حدود 12 برابر موارد با علامت آن برآورد، شده است. عوارض بروسلوز حاد در 30-10 درصد موارد، بروز مي نمايد. • اين عوارض در هر عضو يا سيستمي و در هر مرحله اي از بيماري و حتي در بيماراني كه تحت مراقبت هستند مي تواند بروز نمايد و از طرفي ممكن است اين بيماري از ابتدا با بعضي از عوارض خود ظاهر شود. حتي بدون توسل به روش هاي درماني، بيماري بروسلوز، تنها در 15% موارد تا بيش از سه ماه، ادامه مي يابد و ميزان مرگ ناشي از بيماري حاد، در حدود 2% ميباشد. • اين بيماري در تمام نقاط دنيا وجود دارد و هر يك از گونه هاي مختلف بروسلا در منطقه اي از جهان داراي وفور بيشتري ميباشد. در حال حاضر بروسلوز انساني به نحو شايعي از روسيه، آفريقا، خاورميانه، هند، اروپا و آمريكا گزارش مي گردد و طبق گزارشات سازمان جهاني بهداشت، ساليانه حدود 500000 مورد به آن سازمان گزارش ميشود و گونه مليتنسيس، شايعترين گونه بروسلا ميباشد.

31. روند زماني • براساس بررسيهاي چندي كه در نقاط مختلف ايران شده است، گروه سني 19-15 ساله ايراني، بيشتر از ساير گروه هاي سني، در معرض خطر ابتلاء به بروسلوز، قرار داشته و نسبت ابتلاء به بروسلوز، در كودكان ايراني بر خلاف گزارشات كشور هاي خارج، چندان كمتر از بزرگسالان نميباشد و اختلاف چنداني در توزيع جنسي بيماري نيز به چشم، نمي خورد و اگر هم اختلاف ظاهري وجود داشته باشد بيشتر به خاطر شيوع موارد بدون علامت بروسلوز در بين كودكان و عدم تشخيص بيماري در آنان است. • اين موضوع، منحصر به كشور ما نمي باشد و طي مطالعات متعددي مشخص شده است كه در مناطق آندميك بروسلوز و مخصوصا زماني كه بروسلا مليتنسيس، گونه شايع را تشكيل ميدهد بروسلوز، در اطفال نيز شايع است.

32. روند زماني • اين بيماري در رابطه با مشاغلي نظير كشاورزي، سلاخي، قصابي، مهندسي كشاورزي و كار در آزمايشگاه هاي تشخيصي، مي باشد. • در سلاخان، قصابان و كارگران مسئول بسته بندي گوشت و كليه افراد ديگري كه به نحوي با گوشت خام تماس دارند (از جمله خانم هاي خانه دار) نيز بروسلا ميتواند از طريق پوست ناسالم و ملتحمه ، وارد بدن بشود. • دامپزشكان و كارشناساني كه در برنامه هاي كنترل بروسلوز، شركت مي كنند به علت تلقيح اتفاقي واكسن هاي زنده ضعيف شده به خودشان يا آلودگي ملتحمه با چنين واكسن هائي در معرض خطر بيشتري قرار دارند. • اپيدمي هاي بروسلوز، همواره ناشي از مصرف شير غير پاستوريزه، خامه، پنير و بستني بوده است.

33. روند زماني • در فصل بهار و تابستان كه در واقع فصل حاملگي و زايمان دامها است در اثر تماس با ماحصل حاملگي سقط شده و امثال آن كه طي اپيدمي هاي بروسلوز حيواني، رخ ميدهد تماس چوپانان و صاحبان دام هاي آلوده با آنها و مصرف لبنيات آلوده اين دام ها بوسيله ساير افراد، موجب بروز موارد زيادي از بروسلوز حاد مي گردد. حالت فصلي بيماري در كانون هاي بروسلوز گوسفندي و تا حدودي كانون هاي بزي، مشخص تر و بارزتر از كانون هاي گاوي ميباشد و در اين رابطه عوامل چندي دخالت دارد كه يكي از آنها دوران شيردهي طولاني گاوها است. • در كشورهاي پيشرفته صنعتي نسبت ابتلاء مردان به زنان در حدود 5 به 1 تا 6 به 1 و ميزان گرفتاري كودكان، خيلي كمتر از بزرگسالان، گزارش گرديده است ولي در كشور هاي در حال پيشرفت، اين نسبت ها به هيچ وجه، صدق نمي كند و تنها تا حدودي كه بيماري، در رابطه با مشاغل مردانه اي نظير سلاخي و قصابي است ممكن است مصداق داشته باشد.

34. روند زماني • در حال حاضر بروسلوز انساني، در كشورهاي صنعتي، بيشتر در كارگران كشتارگاه ها و قصابان، عارض مي گردد و بروسلا مليتنسيس، شايعترين گونه بروسلا در سطح جهان ميباشد. • در كشور ايران بيشتر بيماران مبتلا به بروسلوز را كشاورزان، دامداران و افرادي كه از فراورده هاي دامي پاستوريزه نشده، استفاده مينمايند تشكيل ميدهند و گاهي با توجه به سابقه دقيق، ميتوان محل و زمان و نوع لبنيات آلوده و حتي حيوان مبتلا را شناسائي نمود. اين بيماري در ايران ناشي از گونه مليتنسيس است • ولي با توجه به اينكه بروسلا آبورتوس را نيز به فراواني از گاو هاي نقاط مختلف كشور، جدا نموده اند بعيد نيست كه مواردي از بروسلوز ناشي از گونه آبورتوس نيز در بين افراد ايراني، بروز نمايد ولي به علت اشكالات تكنيكي آزمايشگاهي، تشخيص داده نشود و يا به علت خفيف بودن علائم باليني ، جلب توجه، ننمايد.

36. راه هاي انتقال بروسلوز، در اطفال • 1) تغذيه با شير خام در دوران شيرخوارگي و بعد از آن • 2 ) مصرف لبنيات خام، نظير پنير و خامه روستائي • 3 ) خوردن دنبلان آلوده اي كه خوب پخته نشده باشد • 4 ) تماس مستقيم با نوزادان تازه متولد شده حيوانات (گوساله، بزغاله، بره) • 5 ) تماس مستقيم با نسوج حيواني آلوده، نظير مثانه حيوانات ذبح شده • 6 ) از طريق افشانه هاي (آئروسل) موجود در هواي آغل و اصطبل • 7 ) به هنگام بازي با وسايل كشاورزي، از طريق پوست آسيب ديده • 8 ) از طريق پاها و دست هاي ترك خورده كودكان روستائي • 9 ) تغذيه با شير آلوده مادر و انتقال داخل رحمي را نيز در بروسلوز مادرزادي (Congenital) ، دخيل دانسته اند. • در مجمـوع، بروسلوز اطفال، ارتباطي به شغل ندارد و در واقع، نوعي بيماري منتقله از طريق مواد غذائي (Food-borne) به حساب مي ايد.

37. Consumers of unpasteurized dairy products are also at risk

38. منابع و مخازن، نحوه انتقال بيماري و دوره قابليت سرايت • مخازن اصلي بيماري را پستانداراني نظير گاو، گوسفند و . . . تشكيل مي دهد. • بيماري از طريق دستگاه گوارش، دستگاه تنفس، خراش هاي پوستي، ملتحمه چشم، مقاربت، انتقال خون، مغز استخوان و جفت، منتقل مي شود.

39. تعريف اپيدميولوژيك • مظنون • علائم باليني همراه با ارتباط اپيدميولوژيك با موارد حيواني مشكوك يا قطعي و يا فرآورده هاي آلوده حيواني • محتمل • مورد مظنون داراي رايت مثبت • قطعي • مورد مظنون يا محتملي كه با آزمايشگاه قطعي شود. • گزارش غيرفوري

41. پيشگيري و كنترل

42. پيشگيري اوليه به منظور حفظ سلامتي افراد سالم • 1 ) شناسائي حيوانات آلوده، با استفاده از آزمايشات سرمي و جداسازي آنها از ساير حيوانات • 2 ) واكسيناسيون حيوانات واجد شرايط • 3 ) آموزش كلياتي در باره بيماري و راه هاي پيشگيري از آن به افراد در معرض خطر و در مناطق بومي، به عامه مردم • 4 ) پاستوريزه كردن لبنيات • 5 ) خود داري از مصرف محصولات دامي خام، دست زدن به لاشه هاي آلوده، استفاده از وسايلي نظير دستكش و عينك حفاظتي در تماس هاي شغلي • 6 ) آموزش روحانيون و معلمين محلي و اخذ كمك از آنها به منظور ارتقاء آگاهي هاي افراد بومي، نسبت به بيماري، و راه هاي پيشگيري آن • 7 ) بيمه كردن دام هاي روستائيان و دامداران و تحويل دام هاي سالم در مقابل اخذ دام هاي آلوده آنها يا پرداخت غرامت مناسب به آنان

44. مبارزه با بروسلوز در بز و گوسفند

45. پيشگيري ثانويه به منظور بازگرداندن سلامتي افراد بيمار و جلوگيري از بروز عوارض • هرچند تشخيص و درمان بروسلوز انساني، تاثير چنداني بر كنترل بيماري ندارد ولي از آنجا كه درمان زودرس، مانع بروز عوارض ميشود و از مزمن شدن بيماري جلوگيري مينمايد حائز اهميت است و بايستي به نحو كاملي صورت گيرد.

46. Diagnosis

47. Diagnosis in Humans • Isolation of organism • Blood, bone marrow, other tissues • Serum agglutination test • Fourfold or greater rise in titer • Samples 2 weeks apart • Immunofluorescence of organism in clinical specimen • PCR

48. Diagnosis • No single titer of Brucella antibodies is always "diagnostic"; however, most cases of active infection have titers higher than 1:160 • False-negative reactions in the SAT can result from a prozone phenomenon • False-positive reactions occasionally result from cross-reactions with antibodies to Yersinia, cholera, or tularemia

49. Diagnosis • False-negative and false-positive reactions can be avoided by routinely diluting the serum beyond 1:320. • Very rarely, the presence of so-called blocking antibodies yields a negative reaction, blocking substances can be identified by the Coombs test or a blocking assay. • When agglutination tests are equivocal, the Brucella enzyme-linked immunosorbent assay can be definitive

50. تيتر پايين رونده تست 2ME براي پيگيري پاسخ به درمان ارزشمند است.