INFUSIONE INTRACISTERNALE NEI TUMORI TESTA-COLLO Angela M. Pili U.O. Terapia del Dolore

1. ROME REHABILITATION 2011 – XX CONGRESSO NAZIONALE S.I.C.D. 10, 11, 12 OTTOBRE 2011 INFUSIONE INTRACISTERNALE NEI TUMORI TESTA-COLLO Angela M. Pili U.O. Terapia del Dolore Ospedale Oncologico A. Businco ASL CAGLIARI

2. ALGORITMO RACCOMANDATO PER LA TERAPIA ANALGESICA INTRATECALE Deer T, Krames ES, Hassenbusch SJ et al. Polyanalgesic Consensus Conference 2007: Recommendations for the Management of Pain by Intrathecal (Intraspinal) Drug Delivery: Report of an Interdisciplinary Expert Panel. Neuromodulation, 2007; 10: 300-328.

3. ZICONOTIDE Lo Ziconotide è un analogo sintetico di un ω-conopeptide di 25 aminoacidi, trovato nel veleno prodotto dalla lumaca marina Conus magus

4. ZICONOTIDE: meccanismo d’azione(1) È il primo esponente approvato per l’uso clinico, di una nuova classe di composti analgesici non oppioidi, antagonisti dei canali del Calcio voltaggio dipendente di tipo N (NCC).

5. Questo inibisce il rilascio di neurotrasmettitori (compresa la sostanza P) e di conseguenza la trasmissione spinale del dolore . Approvato nel 2004 è disponibile in Italia da Luglio 2007 ZICONOTIDE: meccanismo d’azione (2) A.P. Ziconotide X X

6. ZICONOTIDE INDICAZIONE ALL’ INFUSIONE CONTINUA INTRATECALE Pazienti con dolore severo cronico, con effetti collaterali intollerabili o analgesia insufficiente quando trattati con oppioidi intratecali ± adiuvanti

7. SCHEMA DI SOMMINISTRAZIONE BASSA DOSE INIZIALE MAGGIORE TOLLERABILITA’

8. ZICONOTIDE: Raccomandazioni La somministrazione di Ziconotide deve essere iniziata al dosaggio di 2,4 mcg/die e adattata a ciascun paziente in base alla sua risposta analgesica ed alle reazioni avverse presentate Il dosaggio deve essere aggiustato con incrementi ≤ 2 mcg/die, fino ad un massimo di 21,6 mcg/die L’intervallo minimo fra i singoli incrementi deve essere di 24 ore; l’intervallo consigliato, per motivi di sicurezza, deve essere di 48 ore o più

9. DOSAGGI E TITOLAZIONEDELLO ZICONOTIDE TITOLAZIONE LENTA E GRADUALE Incrementi da 0,5 a 1,5 mcg/die Intervallo fra i singoli incrementi ≥ 24 ore. Dose Massima 14 mcg/die Dose Iniziale 1-2 mcg/die

10. ZICONOTIDE: EFFETTI AVVERSI Disturbi di tipo cognitivo e neuropsichiatrico, specialmente allucinazioni, vertigini, nistagmo, stato confusionale, deficit della memoria, atassia. Gli effetti dello Ziconotide a livello cognitivo sono generalmente reversibili entro 1 – 4 settimane dalla sospensione del medicinale. Più frequenti con incrementi rapidi del dosaggio.

12. Caso clinico Uomo di 49 anni, altezza 175 cm, peso 45 kg, forte fumatore, affetto da carcinoma epidermoide inoperabile del mesofaringe, trattato con chemio-radioterapia palliativa

13. TAC COLLO: Neoformazione della parete posteriore del faringe, sviluppata sul versante destro; estensione longitudinale 40 mm, spessore 12 mm; bilaterale presenza di linfonodi subcentimetrici delle catene laterocervicali superficiali e profonde

14. PRIMA VISITA ALGOLOGICA Sindrome algica del distretto cervicofacciale dx con dolore primario in sede sottomandibolare irradiato posteriormente al collo e all’orecchio destro, a carattere continuo (NRS 9) e marcata componente incident (NRSi 10) durante masticazione, deglutizione e fonazione

15. TERAPIA In trattamento con FANS. Start therapy con Morfina solfato in gtt alla dose di 15 mg ogni sei ore + Rescue Dose di 10 mg ×3/die, preceduto da dose test con Morfina 10 mg s.c.

16. SECONDA VISITA Dopo una settimana Sintomatologia dolorosa: NRS-r 8, NRS-i 10 Sostituzione della la terapia orale con Fentanil t.d. 25 mcg/h e possibilità di incrementi di 12,5 mcg ogni 72 ore; Paracetamolo 1g per 3 volte al giorno e Diclofenac 150 mg/die, con RD di Morfina invariata.

17. TERZA VISITA Dopo un mese Il Paziente riferisce transitorio beneficio iniziale; al momento della visita (NRS-r 7, NRS-i 10) assume Fentanil t.d. 100 mcg/die, + Paracetamolo e Diclofenac

18. POMPA TOTALMENTE IMPIANTATA CON CATETERE IN CISTERNA MAGNA PROCEDURA Analgo-sedazione mediante MAC (Monitored-Anesthesia Care) con paziente sul fianco destro, in respiro spontaneo.

19. IMPIANTO DI POMPA TOTALMENTE IMPIANTATA CON CATETERE IN CISTERNA MAGNA PROCEDURA -Accesso spinale paramediano sinistro tra D1-D2 -Posizionamento del catetere in cisterna magna -Tunnellizzazione fino al fianco sinistro e connessione a Pompa Synchromed II da 20 ml alloggiata in una tasca s.c. neoformata sulla parete addominale nel quadrante inferiore sinistro.

20. Catetere in cisterna magna

21. Catetere in cisterna magna

22. DOSAGGIO -Ziconotide(2,5 mcg/die) -Morfina (1,5 mg/die) -Bupivacaina (10 mg/die) Incrementi di Ziconotide di 0,5 mcg/die Dopo 48 h : NRS-r 5 e NRS-i 6

23. Dopo una settimana... NRS -r 3 e NRS -i 4 Ziconotide: 6,5 mcg/die Morfina 3,9 mg/die e Bupivacaina 26 mg/die Monitoraggio clinico e esami ematochimici (CPK 69 U/l)

24. Dopo tre mesi... Dopo adeguamenti farmacologici ogni due settimane: NRS-r 0 e NRS-i 0 Dosaggio di Ziconotide = 10,6 mcg/die, Dose Morfina = 4,2 mg/die Dose Bupivacaina = 19 mg/die.

25. ....Il paziente ha ripreso le proprie attività lavorative (falegname) e ricreative (caccia). Nel frattempo è stato sottoposto a tracheostomia e a nutrizione enterale mediante PEG.

26. COMPLICANZE Sedici mesi dopo l’impianto della pompa Comparsa di importante dolore laterocervicale destro irradiato alla nuca e alla regione auricolotemporale in ortostatismo (NRS-i 10) Rx Colonna Cervicale: dislocamento del catetere con apice che si proietta a livello di C3-C4

27. COMPLICANZE (1) Incremento progressivo del dosaggio: Ziconotide fino a 14 mcg/die, Morfina a 13 mg/die Bupivacaina a 26 mg/die. Comparsa di fenomeni allucinatori uditivi e visivi complessi e terrifici Consulenza psichiatrica : terapia con aloperidolo 3+3+5 mg/die e alprazolam 0,25+0,25+0,5 mg/die SOSPENSIONE ZICONOTIDE E BUPIVACAINA

28. COMPLICANZE ( 2 ) Dopo 7 giorni risoluzione della componente allucinatoria, Persistenza di intenso dolore (NRS-i 8) (paziente allettato) Si reintroduce Bupivacaina con dosaggio di 15 mg/die

29. DOPO 27 giorni... NRS-r 0 in clinostatismo NRS-i 8 in ortostatismo Ripristino dell’infusione di Ziconotide Dose: 2mcg/die + Morfina 12mg/die + Bupivacaina 15mg/die

30. ....Successiva riduzione di dosaggio di Morfina a 9,5 mg/die, Bupivacaina a 13mg/die e progressivo incremento di Ziconotide fino a 3 mcg/die NRS-r 0, NRS-i 1

31. COMPLICANZE : Dislocazione elettrodo a livello C3-C4

32. CONSIDERAZIONI-1 Completa analgesia con alti dosaggi di Ziconotide (fino a 10,6 mcg/die), successivamente,dopo un periodo di washout di quattro settimane circa, nuova soddisfacente analgesia a dosaggi molto inferiori (3 mcg/die), sebbene il catetere si fosse dislocato in sede cervicale.

33. CONSIDERAZIONI-2 L’azione antalgica osservata dopo la dislocazione del catetere a livello cervicale, con dosaggi di Ziconotide di gran lunga inferiori, potrebbe essere attribuita alla somministrazione segmentaria del farmaco, con effetti di neuromodulazione diretti sulla trasmissione del dolore.

34. CONSIDERAZIONI-3 Gli effetti collaterali possono incidere nella riuscita del trattamento, fino a richiedere la sospensione del farmaco. Dopo sospensione, rapida regressione degli effetti collaterali, senza astinenza

35. Grazie per l’attenzione