Ondervoeding bij ouderen

1. Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Ondervoeding bij ouderen Jaap van Binsbergen, huisarts, bijzonder hoogleraar Voedingsleer en Huisartsgeneeskunde Caroline van Wayenburg, huisarts, epidemioloog Anja Evers & Hinke Kruizenga, projectleiders 'Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg'

2. Wat staat er op ons menu? Definitie ondervoeding Hoe vaak komt ondervoeding voor? Kwetsbare ouderen NHG-Standaarden en ondervoeding Hoe verder thuis? Uitstapje naar vitamine D LESA ondervoeding ICPC-codering Ondervoeding bij ouderen

3. Wat is ondervoeding? Definitie: lastiger dan het lijkt “…. een voedingstoestand waarbij een tekort (of disbalans) van energie en eiwit en eventuele andere voedingsstoffen ten gevolge van ziekte leidt tot meetbare nadelige effecten op lichaamssamenstelling, fysiek en geestelijk functioneren en uitkomsten van medische interventies………” Stratton RJ, et al 2003 Ondervoeding bij ouderen

4. Komt ondervoeding eigenlijk wel voor in dehuisartspraktijk? • Doe een gok! • 0-15% • 15-30% • 30-50% Ondervoeding bij ouderen

5. Vóórkomen ondervoeding:Systematisch literatuuronderzoek (tot 2003) • 8 studies van slechte/matige kwaliteit • Prevalentie 0-13% afhankelijk van: Studie populatie • (Chronisch) zieken • Ouderen • Gehele huisartsen populatie Gebruikte instrument • BMI (+triceps huidplooi dikte/mid-arm spier omtrek) • Gewichtsverlies • Mini Nutritional Assessment Ondervoeding bij ouderen

6. Vóórkomen ondervoeding: Huisartsenpraktijk registratie netwerk • 6 registratie netwerken (n=155) • Diagnosen: • Gewichtsverlies/Cachexia • Verminderde eetlust • Voedingsproblemen volwassene • IJzergebreksanemie • Pernicieuze/Foliumzuur deficiëntie anemie • Vitamine-/Voedings deficiëntie Ondervoeding bij ouderen

7. Vóórkomen ondervoeding: Gewichtsverlies/CachexiaHuisartsenpraktijk registratie netwerk • Meer bij ouderen (75+) 0,10-1,51% • Gewichtsverlies/Cachexia 0,04-0,32% • Een NHG-Standaard met ondervoeding: COPD Ondervoeding bij ouderen

8. Vóórkomen ondervoeding:In risicogroepen COPD patiënten • Dwarsdoorsnede onderzoek (n=277) • 6,5% BMI<18,5 kg/m2 • 11,2% BMI≤21 kg/m2 • Mini Nutritional Assessment (n=139 ouderen) • 16,5% risico op ondervoeding • 2,3% ondervoed Ondervoeding bij ouderen

9. Wat staat te gebeuren? Ondervoeding bij ouderen

10. Hendrikje van Andel-Schipper 1890-2005 “Oud worden gaat vanzelf. Niet te veel eten, Niet te veel drinken, veel bewegen en de moed nooit opgeven” Ondervoeding bij ouderen

11. Relatieve bijdrage “voedingstherapie” • Voeding is doorgaans niet curatief maar ondersteunt de therapie • Voedingsindicatoren zijn niet-specifiek (albumine, haemoglobine, lichaamsgewicht) • Verbetering voedingsstatus betekent niet automatisch verbetering functionele status • Kwaliteit van leven is niet eenvoudig te meten Ondervoeding bij ouderen

12. Opname in ziekenhuis: 26% {boven de 80 jaar> 33%} Toename in ziekenhuis: 63-85% Verpleeg- en verzorgingshuizen: 23% {boven de 90 jaar> 36%} Thuiszorg/huisartspraktijk: 18% {boven de 80 jaar> 13% [multi-morbiditeit, elders opgenomen]} Dan ligt het zwaartepunt bij (sec)PREVENTIE Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 2009, Universiteit Maastricht, Onderzoeksinstituut CAPHRI, Faculteit Gezondheidszorg en Verplegingswetenschappen. Als het waar is dat…… Ondervoeding bij ouderen

13. Te weinig eten Eénzijdig eten Voldoende eten maar……. behoefte…. hoog(koorts) opname….. laag vertering….matig verlies…….groot medicatie…bijwerking Combinatie bij ziekte (klinische depletie): weinig eten bij hoge behoefte Voedingsdeficiëntie: Hoe komt dat? Ondervoeding bij ouderen

14. Ouderen Chronisch zieken Hartfalen COPD Rheumatoïde arthritis Chronisch nierfalen Kanker Depressie Infecties Spierkracht Wondheling Decubitus QUOL HA consultatie Aantal recepten Ziekenhuisverblijf Sterfte risico Risicopopulaties & consequenties Ondervoeding bij ouderen

15. Ouderen blijken hoogrisicodragers…… Ondervoeding bij ouderen

16. Afname spiermassa Vetverdeling: buikvet Afname botmassa Afname dorstgevoel Minder lichaamsbeweging Kauwfunctie Reuk en smaak Maag-, darmmobiliteit Fysiologische aspecten Ondervoeding bij ouderen

17. Verandering in energiebehoefte! Ondervoeding bij ouderen

18. Weinigeten? Grenswaarde < 1500 Kcal (6,3 MJ) per dag: inadequate micronutriëntenvoorziening dreigt • 20% zelfstandig wonende 75-plussers • 40% verpleeghuisbewoners • ERGO pilot-studie Hartfalen: 24,6% Niet-hartfalen: 15,5% • pas op voor “een borreltje op z’n tijd……” Ondervoeding bij ouderen

19. Wiezijn die kwetsbareouderen? hoogbejaard zijn; lage sociaal-economische status; sociaal isolement, vereenzaming, verweduwd raken; plotse verandering leefomstandigheden; verblijf in verzorgings-, verpleegtehuizen; ziekenhuisopname; psychogeriatrisch lijden; Ondervoeding bij ouderen

20. Wiezijn die kwetsbareouderen? gebitspathologie; slikstoornissen; achteruitgang mobiliteit; verminderde subjectieve gezondheid; geneesmiddelen gebruik; lage energie-inneming; BMI < 20,0 kg/m2 ongewild gewichtsverlies 3 kg/mnd of 6 kg/half jaar Ondervoeding bij ouderen

21. Kwetsbareouderen Krappe voeding: wat geeft ‘t? Antwoord: niks, tot dat……. Ondervoeding bij ouderen

22. Problematisch alcoholgebruik Dementie Virushepatitis & leveraandoeningen Slapeloosheid Influenza Maagklachten Reumatoïde artritis Bemoeilijkte mictie Depressieve stoornissen NHG-Standaarden: voedingsdeficiëntie/ouderen (1) Ondervoeding bij ouderen

23. Angsstoornissen Osteoporose Decubitus COPD Acute diarree Hartfalen Anemie Prikkelbare darm Syndroom Jicht Delier bij ouderen CVA / TIA Cardiovasculair Riscomanagement NHG-Standaarden: voedingsdeficiëntie/ouderen (2) Ondervoeding bij ouderen

24. Hoe teherkennen? Wegen! Ongewild gewichtsverlies met: • > 5% van het lichaamsgewicht in één maand (of 3 kg/mnd) • > 10% van het lichaamsgewicht in een half jaar (of 6 kg/half jaar) Denk aan voedingsdeficiëntie………….. {Oh ja, “even vergeten”: onafhankelijk van het uitgangsgewicht!!} • < 65 jaar: BMI < 18,5 kg/m2 • > 65 jaar: BMI < 20,0 kg/m2 • COPD: BMI < 21,0 kg/m2 Ondervoeding bij ouderen

25. Valkuilongewildgewichtsverlies • bagatelliserende patiënt (“twee kilo, dokter: van 75 naar 70”)…anamnese: hoe? • tevreden dokter • diagnostische voortvarendheid • ook nog onafhankelijk uitgangsgewicht • pas op bij oedeem Waar blijft de motivatie om in te grijpen? Ondervoeding bij ouderen

26. Welk instrument? Ondervoeding bij ouderen

27. Eetmeteralsvoorwerkdoor de Praktijkondersteuneren doorverwijzingnaar de diëtist?? • www.voedingscentrum.nl Ondervoeding bij ouderen

28. Ondervoeding bij ouderen

29. Meneer Teken 85 jaar Zelfstandig, maar alles begint wat moeizamer te worden Ondervoeding bij ouderen

30. Ondervoeding bij ouderen

31. Wat nu: de diëtist? ….”de kunst van het bijvoeden”…. • Is er meer dan pakjes slagroom en drinkvoeding? • Ja, aanpassing dagelijkse voeding, uitgaande van de bestaande gewoonten…..rekening houdend met de specifieke pathologie. Immers: Energie PLUS Nutriënten!! • Aanvragen zorgverzekeraars in overleg met huisarts Ondervoeding bij ouderen

32. Verbetering van de ambiance en interventiediëtistdoetwonderen Ondervoeding bij ouderen

33. Ondervoeding bij ouderen

34. Knelpunten voeding ouderen Energie 9,3 MJ (mannen) 7,8 MJ (vrouwen) Vitamine D (12,5 g ) {zonlicht/synthesecapaciteit} Vitamine A Vitamine B6, Foliumzuur en Vitamine B12 (2,8 g) {malabsorptie} Vitamine C (70 mg) {salicylaten, maaltijdbereiding} Calcium (1200 mg) {lisdiuretica, zout} IJzer (9 en 8 mg, resp mannen en vrouwen) Jodium Water (1700 ml) Eiwit (60 respectievelijk 51 g, mannen en vrouwen) 1,2-1,5 g/kg/d suppleren Ondervoeding bij ouderen

35. Vitamine D rapport Gezondheidsraad Naar een toereikende inname van vitamine D Gezondheidsraad, 2008 Ondervoeding bij ouderen

36. Vitamine D • Onder invloed van zonlicht (UV straling) april tot oktober: vitamine D gevormd in de huid. • Vaststelling hoeveelheid vitamine D: serum calcidiolgehalte, streefwaarde 30 nmol/l. • Echter bij vrouwen van 50 jaar (menopauze/botverlies) en mannen vanaf 70 jaar, streefwaarde 50 nmol/l. Ondervoeding bij ouderen

37. Klinische relevantie tekorten vitamine D • Rhachitis bij kinderen • Spierzwakte en spierkrampen • Osteomalacie • Hyperparathyreoïdie met verlies botmassa en osteoporose Ondervoeding bij ouderen

38. Optreden vitamine D tekort ouderen Ondervoeding bij ouderen

39. Verbetering vitamine D voorziening Buitenshuis april tot oktober: • Dagelijks een kwartier overdag buiten zijn • Ten minste hoofd en handen; liefst ook armen Voeding: • Personen van 4-50 jaar (vrouwen) en mannen tot 70 jaar met lichte huid en voldoende buitenkomen: gezonde voeding volstaat in vitamine D en calcium voorziening • Rest: extra vitamine D uit supplementen en verrijkte voedingsmiddelen (nauwelijks voorhanden) Ondervoeding bij ouderen

40. Extra vitamine D: 10 microgram/dag • Kinderen tot 4 jaar (afhankelijk zuigelingen voeding) • Vrouwen 4-50 jaar en mannen tot 70 jaar met donkere huidskleur en weinig buiten komen • Vrouwen tot 50 jaar die een sluier dragen • Vrouwen die zwanger zijn en borstvoeding geven • Vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar met lichte huidskleur die weinig buiten komen Ondervoeding bij ouderen

41. Extra vitamine D: 20 microgram/dag • Personen met osteoporose • Personen die in een verzorgings- of verpleeghuis wonen • Vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar met een donkere huidskleur, onvoldoende buiten komen en vrouwen vanaf 50 jaar die een sluier dragen Ondervoeding bij ouderen

42. Aandacht voor transmurale samenwerking (ketenzorg) Gewicht 0 22 thuisopnamethuis tijd Ondervoeding bij ouderen

43. Huisartsgeneeskunde en ondervoeding bij ouderen: participatie Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Landelijke Stuurgroep Ondervoeding Ondervoeding bij ouderen

44. NHG-LESA ondervoeding Gestart: januari 2009 Aan tafel zitten: huisartsen, diëtisten en (wijk)verpleegkundigen Naast LESA: ondervoedings-passages (modules) in alle relevante NHG-Standaarden + NHG-Patiëntenbrieven ondervoeding Ondervoeding bij ouderen

45. Onthoud……. Beschouwvoedingsdeficiëntie in de huisartspraktijkals eentweede diagnosenaast het primairlijden: Zet ICPC code: T08Cachexie/Gewichtsverlies in de probleemlijst! Ondervoeding bij ouderen

46. Conclusies • Opportunistisch wegen • Codeer ondervoeding als aparte diagnose • Leg contacten met wijkverpleegkundige en diëtist • Maak onderling afspraken langs de LESA-lijn • Vitamine D Ondervoeding bij ouderen

47. En…..? Wat gaat u maandag doen? Bij wie? Gewicht? SNAQ 65+? Eetmeter? Ondervoeding bij ouderen

48. Kortom, krappe voeding bij ouderen: aan de huisarts zal ‘t niet liggen…… toch? Ondervoeding bij ouderen

49. Vragen Met dank voor uw aandacht Ondervoeding bij ouderen