A.V.C. ischémiques

1. A.V.C. ischémiques Pr J.Thiebot (Novembre 2009)

2. Les AVC c’est… • L’ischémie d’origine artérielle : • 80% des AVC , scan- et IRM de diffusion • L’ischémie d’origine veineuse : • 2 % ,infarctus souvent hémorragique • L’hémorragie • 18% ,HSA= anévrysme sinon HTA-sujet agé En urgence, le scan sans injection montre l’hémorragie+++

3. Les A.V.C. c’est.. • 150 000 nouveaux cas par an • Pas de modification du nombre • Des séquelles lourdes avec handicap • 3ème cause de mortalité • Pas de traitement correct….

4. A.V.C. ischémiques • 80% des AVC • Plus fréquents chez le sujet agé • Facteurs favorisants : • HTA +++ • Athérome • Troubles cardiaques (infarctus,F.A.) • Troubles de coagulation

5. 2- Clinique • Déficit brutal plus ou moins étendu • AIT transitoire : • Moins d’une heure,imagerie normale • AI constitué : • Déficit persistant • Plus ou moins régressif • Souvent avec séquelles Questions :1-s’agit-il d’un AVC ? 2-ischémique ou hémorragique ?

6. Etiologies principales • HTA –Diabète-Tabac • Athérome :axes carotides-vertebrales • Sténose,plaque … • Dissection des vaisseaux : • Spontanée ou post-traumatique • Embol : • Cardiaque (F.A.,infarctus…) • Sanguin (trouble de coagulation) • Causes diverses :drépanocytose,

7. Physio-pathologie de l’ischémie…. • Diminution du débit sanguin régional • Lesion neuronale définitive • Zone de pénombre ischémique réversible (limitée dans le temps –3 heures ?) • L’ischémie • Altération cellulaire avec nécrose • L’œdème cytotoxique • Mouvement d’eau vers la cellule, dans les 3 premières heures (baisse du coefficient de diffusion) • L’œdème vasogénique • Passage d’eau hors de la cellule,vers la 6ème heure,avec rupture de la BHE

8. Territoires vasculaires cérébraux

9. Territoires vasculaires cérébraux Zones jonctionnelles

10. Territoires vasculaires cérébraux

11. Quelques images ….. 40 ans,déficit massif gauche 1-quel est votre diagnostic ? 2-que va –t-il se passer ?

12. Quelques images… A J2,infarctus massif avec hypodensité constituée et oedème

13. Quelques images… Ischémie occipitale D : prise de contraste(rupture de la BHE) AIT + HTA :ischémie ancienne

14. Quelques images… Ischémie occipitale ancienne à droite, récente à gauche

15. Lésions vasculaires Siège des lésions Mécanismes possibles d’AVC

16. 4 -Imagerie • Scan- angioscan • IRM-angio-IRM • Doppler-écho • Rarement artériographie But :faire le diagnostic d’ischémie, rechercher une étiologie

17. Scan-angioscan • De première intention ,en urgence, sans injection : • Pour éliminer l’hémorragie • La clinique ne peut pas faire le diagnostic • C’est l’examen le plus simple • L’angioscan étudie bien les vaisseaux cervicaux : • Exceptionnellement utile en urgence

18. TDM (1) • Précoce (J0-J1) • Technique rigoureuse (hélice sans injection) • Souvent normal (mais élimine l’hémorragie) • Hypodensité limitée,effacement des sillons,des noyaux gris,parfois hyperdensité d’un vaisseau(caillot) • Toujours regarder la base (espace carotidien +++)

19. TDM (2) • J2-J15 • Moins utilisé(priorité à l’IRM) • Hypodensité constituée de l’infarctus • Parfois œdème (mauvais pronostic) • Systématisation d’un territoire (acm-aca..) • Territoires jonctionnels • Lacunes (HTA-moins de 1cm) • Rehaussement si on injectait(rupture de la BHE)

20. TDM évolution des densités…

21. TDM (3) • L’angioTDM est un bon examen : • Étude du polygone en cas de suspicion d’anévrysme • Etude des vaisseaux cervicaux • Recherche de dissection (mise sous anticoagulants) • Recherche de sténose ou d’occlusion athéromateuse (intérért du doppler • Rarement en urgence

22. L’IRM (1) • Examen de choix • Sensibilité • Précocité • Etude de la fosse postérieure • Mais plus difficile en urgence (cf scan) • Les séquences privilégiées • T1 – T2 ou Flair –Diffusion – T2* • L’injection n’est pas nécessaire

23. L’IRM (2) • Avant la 6ème heure +++ • L’IRM de diffusion est positive • L’œdème cytotoxique modifie la diffusion de l’eau • Hyper B1000,avec baisse de l’ADC • Après • Les lésions sont très visibles • hypoT1,hyper flair ou T2 • Microsaignements visibles en T2*

24. L’IRM (3) • Les vaisseaux peuvent etre analysés • TOF – pour le polygone • 2D gado ou contraste de phase ou T2 pour les veines • 3D écho de gradient avec gado pour les vaisseaux cervicaux • Coupes axiales T1avec fatsat ou TOF – pour voir l’hématome d’une dissection

25. AVC typique… Déficit G brutal Exploration à 24h -ischémie hyper Flair -occlusion axe sylvien D -vaisseaux cervicaux N

26. Déficit droit constitué , Concordance des images.. AVC typique… artério scan ARM T2

27. Diffusion Visualisation précoce de l’ischémie (6h) Bo idem au T2 B1000 séquence de diffusion(les spins immobiles hyper ADC coefficient diminué dans l’œdème cytotoxique Perfusion Analyser le compartiment intravasculaire Le PDC dans le tissu perfusé =déphasage=perte de signal Si ischémie :inverse Approche du volume sanguin cérébral(débit-transit-TMT IRM Diffusion et Perfusion La comparaison Diffusion-Perfusion =zone réversible ?

28. Bilan vasculaire des AVC • Echo-doppler • Recherche de lésions potentiellement responsables de l’ischémie (embol ou baisse de débit) • Non invasif,facile à réaliser,en 1er • Angio-TDM (iode et multibarrettes) • Excellents résultats pour artère et veine, • Polygone et vaisseaux cervicaux • Pb allergie/iode/irradiation • AngioMR avec gado • Excellent parenchyme + vaisseaux • Pas d’irradiation,pas d’allergie

29. L’ischémie cérébrale, • Le scan en urgence élimine l’hémorragie • L’IRM analyse parenchyme et vaisseaux • avec la diffusion • avec l’angioMR • Le bilan vasculaire • Doppler • Angioscan ou angioIRM

30. La thérapeutique • Mesures générales +++ • HTA • Troubles métaboliques • Éviter les pneumopathies • Prévenir la thrombose veineuse… • Mesures de reperfusion cérébrale • Thrombolyse IV (3 premières heures-0,1%) • Mesures de prévention • Anticoagulants ( emboles cardiaques , dissections) • Antiaggregants…..