Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI

1. MEKANISME PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN DASAR DAN RUJUKAN PADA PELAKSANAAN JKN PusatPembiayaandanJaminanKesehatanKementerianKesehatan RI

2. PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Pelayanan Kesehatan KOMPREHENSIF PROVIDER PESERTA/PASIEN Regulasi iuran Prospektif Paket Benefit Pembayaran KONTRAK /MOU TELAAH UTILISASI KONTROL, PENGAWASAN STANDAR,DSB BPJS KES JAM. KESEHATAN TERKENDALI PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL, BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL, MENDORONG : PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN SOLUTION, SITEM RUJUKAN,, BIAYA YANKES LEBIH FAIR, KOMPETISI/PERSAINGAN USAHA www.jpkm-online.net

3. SUMBER DANA JKN PBI BAYAR IURAN PNS BPJS KES TNI  AKTIF & PNS + ANGGOTA KEL PEMERINTAH POLRI  AKTIF & PNS + ANGGOTA KEL PENSIUNAN VETERAN JPK JAMSOSTEK  PEKERJA & PEMBERI KERJA PEKERJA TDK MENERIMA UPAH (MANDIRI)

4. Iuran JKN (Perubahan Perpres 12/2013) KEMENKES

5. FASILITAS KESEHATAN DAN POLA PEMBAYARAN JKN

6. DASAR HUKUM POLA PEMBAYARAN FASKES • Pasal 39 ayat (1),(2),(3),dan(4)Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan • BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi (2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama didaerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi dibayar dengan mekanisme lain. (3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada faskes rujukan tingkat lanjut berdasarkan cara INA-CBGs (4) Besaran ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri Kesehatan

7. PEMBAYARAN DI FASKES TK 1 • KAPITASI adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka kepada FKTP berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan • NON KAPITASI Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada FKTP berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan (RITP, Pelayanan Kebidanan dan Neonatal)

8. MANFAAT DI FASKES TK 1 • Pasal 22 ayat (1) huruf a Perpres No 12/2013 tentangJaminanKesehatan • Pelayanankesehatan yang dijaminterdiriatas • a. pelayanankesehatantingkatpertama, meliputi • pelayanankesehatan non spesialistik yang • mencakup: • 1. administrasipelayanan • 2. pelayananpromotifdanpreventif • 3. pemeriksaan, pengobatan dankonsultasimedis • 4. tindakanmedis non spesialistik, baikoperatifdan • non operatif • 5. pelayananobatdanbahanmedishabispakai • 6. transfusidarahsesuaikebutuhanmedis • 7. pemeriksaanpenunjangdiagnostiklaboratorium • tingkatpratamadan • 8. rawatinaptingkatpertamasesuaidenganindikasi

9. TARIF FASKES PRIMER KEMENES TARIF KAPITASI

10. TARIF FASKES PRIMER TARIF NON KAPITASI (RAWAT INAP)

11. TARIF PELAYANAN KEBIDANAN & NEONATUS TARIF NON KAPITASI

12. PEMBAYARAN DI FASKES TK LANJUTAN Pembayaran Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut: Pasal 39, ayat: (3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada faskes rujukan tingkat lanjut berdasarkan cara INA- CBGs (4) Besaran ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri Kesehatan

13. MANFAAT DI FASKES TK LANJUTAN Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup: 1. rawat jalan yang meliputi: a) administrasi pelayanan; b) pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; c) tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis; d) pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e) pelayanan alat kesehatan implan; f) pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; g) rehabilitasi medis; h) pelayanan darah; i) pelayanan kedokteran forensik; dan j) pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan. 2. rawat inap yang meliputi: a) perawatan inap non intensif; dan b) perawatan inap di ruang intensif. .

14. INA-CBG’s Sebagai Metode PembayaranProspektif

15. Sistem INA-CBG’s Sistem Casemix/DRG adalah suatu : 1. Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biaya perawatan dan dimasukan ke dalam group-group • Dasar Pengelompokan dengan menggunakan : - ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode) - ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan(7.500 kode) • Dikelompokkanmenjadimenjadi1077 kode group INA-CBG(789kode rawat inap dan 288 koderawat jalan) 2. Ciri – ciri setiap group adalah : • Penyakit yang mempunyai Gejala Klinis yang sama • Pemakaian sumber daya yang sama (biaya perawatan yang sama) 3. Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH (United Nation University Internasional Institute for Global Health

16. Tantangan RS Dalam JK-SJSN. (2):Pola Tarif Fee For Service di RS Loket UGD/IRJ Ruang Rawat Nota Biaya Rp ……. Nota Biaya Rp ……. Kuitansi Total Nota Biaya Laboratorium Nota Biaya Rp ……. MR..?? Radiologi Nota Biaya Rp ……. Bedah Pasien Pulang Nota Biaya Rp …….

17. Tantangan RS Dalam JK-SJSN. (3):Pola Tarif Prospektif DRG/CBGs di RS UNIT REKAM MEDIK Ruang Rawat CODE EXPERT (GROUPER) UGD/IRJ Unit Klaim Kode: Dx/Prosedur: UtamaSekunder Laboratorium Rekam medis Clinical Costing Modelling (CCM) Radiologi Tarif Resume medis Bedah

18. Beberapa Perbaikan Pada INA-CBG’s  Juknis INA-CBG’s • Perbaikanpada outline Juknis INA-CBG’s • Reviupadaregionalisasi • Penjelasanlanjutpada “top-up payment” • Penyesuaianaplikasi/software (dilakukansecaraparalel) • Penjelasanlanjutpada “coding” • Saran untukoptimalisasi INA-CBG’s di RS • Melengkapicontoh-contohpadalampiran: - “rule of coding” - dll

19. Regionalisasi Tarif Regionalisasi • untuk mengakomodir perbedaan biaya distribusi obat dan alat kesehatan di indonesia • Dasar penentuan : Indeks Kemahalan Konsumen (IHK) dari Badan Pusat Statistik (BPS)

20. Top Up Payment • Saat ini untuk pembayaran pelayanan kesehatan untuk peserta JKN disamping tarif INA-CBG juga masih terdapat pembayaran diluar tarif INA-CBG sesuai dengan Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK/MENKES/31/I/2014 dan Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK/MENKES/32/I/2014

21. Hal-Hal Yang Perlu Dilakukan RS : • Membangun tim rumah sakit • Meningkatkan efisiensi • Memperbaiki mutu rekam medis • Memperbaiki kecepatan dan mutu klaim • Melakukan standarisasi • Membentuk Tim Casemix/Tim INA-CBG rumah sakit • Memanfaatkan data klaim. • Melakukan reviu post-claim • Pembayaran jasa medis

22. Hal-Hal Yang Tidak Boleh Dilakukan RS: • Merubah ataumembongkar software • Menambah diagnosis yang tidakadapadapasien yang diberikan pelayanan untuk tujuan meningkatkan tingkat keparahan atau untuk tujuan mendapatkan grouping pada kelompok tariff yang lebih besar. • Menambah prosedur yang tidak dilakukan atau tidak ada bukti pemeriksaan untuk tujuan mendapatkan grouping pada kelompok tariff yang lebih besar. • Melakukan input diagnosis dan prosedur hingga proses groupingberkali-kali dengantujuanmendapatkankelompoktarif yang lebihbesar.

23. Beberapa Kelompok Tarif Yang Diperbaiki Tarif-tarif yang lebihrendahdaritarif Ina-CBG’s tahun 2013. Beberapatarifpelayananmata Beberapatarifpelayananbedahortopedi Beberapatarifpelayananbedahsaraf Beberapatarifpelayananrawatjalan (denganpemeriksaanpenunjang, prosedur, kasuskronik, kemoterapi) PemeriksaanPetscan

24. BeberapaPerkembanganRegulasi JKN SaatIni • RevisiPermenkes No. 69 Tahun 2013 • Penyusunan Pedoman Pelaksanaan JKN (finalisasi), melibatkanLintas unit terkaitKemkes,profesidanasosiasiFaskes, BPJS Kesehatan • Penyusunan Petunjuk Teknis INA-CBGs • Pembentukan Tim HTA, CA, Monevdan Tim Tarif • Peserta PMKS (unregistered) yang akanmenjadipeserta PBI denganperlakuankhusus

25. BeberapaPerkembanganRegulasi JKN SaatIni • Petunjuk teknis verifikasi klaim BPJS • PengaturanttgKoordinasiManfaat (COB) oleh BPJS • Telah ditetapkan Perpres No 32/2014 ttgPengelolaan & Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada Faskes Tk Pertama Milik Pemda • PMK ttgPenggunaan Dana Kapitasi JKN UntukJasaPelayanan Dan DukunganOperasionalPada FKTP MilikPemda

26. TERIMA KASIH