JAMINAN KESEHATAN NASIONAL BPJS KESEHATAN

1. JAMINAN KESEHATAN NASIONAL BPJS KESEHATAN KEPALA GRUP PEMASARAN Drg. JENNI WIHARTINI, MM, AAK www.bpjs-kesehatan.go.id

2. Jaminan Kesehatan Nasional I

3. Sistem Jaminan Sosial Nasional

4. UU SJSN dan UU BPJS ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

5. KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN II

6. Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

8. PESERTA Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang • Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta • Isteri/Suami yang sah dari peserta • Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri • Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal PesertaBukan PBI JK, dapatmengikutsertakananggotakeluargayang lain, Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua(keluarga tambahan)

9. Di Kantor BPJS TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN • Melalui WEB • Melalui Bank • Di Kantor BPJS • Di Kantor BPJS

10. IURAN III

11. Rp. 19.225,- /org/bulan • PBI Iuran • Dibayar oleh pemerintah • Pekerja Penerima Upah (PPU) • Dibayar oleh Pemberi • Kerja dan Pekerja • 3% (tigapersen) dibayarolehPemberiKerja; • 2% (duapersen) dibayarolehPeserta. • Dibayar oleh peserta • yang bersangkutan • Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan Pekerja (BP) • Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln • Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln • Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln Khusus PPU :Swasta 4,5% , Pemberi kerja 4% dan pekerja 0,5%, per 1 Juli 2015 , Pemberi kerja 4% dan pekerja 1%

12. IURAN PPU ANGGOTA KELUARGA LAINNYA : • ANAK KE 4 DST • ORANG TUA : IBU DAN BAPAK • MERTUA : IBU DAN BAPAK  IURAN YANG DIBAYARKAN 1 % PER ORANG DARI GAJI/ UPAH • KERABAT : • SELAIN ANGGOTA KELUARGA INTI DAN ANGGOTA KELUARGA LAINNYA • CONTOH : SAUDARA SEKANDUNG, SEPUPUKEPONAKAN, PRT, SUPIR  IURAN : NOMINAL KLS 1,2 ATAU 3

13. Manfaat Akomodasi

14. IV MANFAAT PELAYANAN

15. Kebijakan penggunaan Kartu

16. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

17. I

18. Fasilitas Kesehatan

19. Cakupan pelayanan

20. PELAYANAN DARAHdi Faskes Tingkat Pertama • Untuk kasus : • Kegawatdaruratan maternal dalam proses persalinan • Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan keselamatan pasien • Penyakit thalasemi, hemofili dan penyakit lain setelah mendapat rekomendasi dari dokter Faskes tingkat lanjutan

21. 3. Cakupan pelayanan Gigi

22. 4. Program PromotifPreventif

23. Skrining Riwayat Kesehatanbagi Peserta yang ‘Sehat’

24. PROLANIS (Program Pengelolaan Penyakit Kronis) Bagi Peserta yang ‘Sakit’

25. KEGIATAN • Membentuk sebuah paguyuban • Melakukan kegiatan secara rutin 1 kali 1 bulan • Penyuluhan kesehatan • MCU (Pemeriksaan laboratorium) rutin periodik sesuai dengan kondisi pasien • Bimbingan, penyuluhan intensif perorangan • Senam sehat • Home Visit • Hospital visit • Reminding • Delivery medicine

26. KEGIATAN PROLANIS

27. 5. Program Rujuk Balik

28. PROGRAM RUJUK BALIK • Tahun 2014 ada 10 penyakit (sesuai SE Menkes No. 32 Tahun 2014) • Kasus yang Diagnosisnya sudah ditegakkan oleh Dokter Spesialis di Rumah Sakit • Kondisi pasien stabil/terkontrol berdasarkan surat keterangan Dokter Spesialis

29. Ketentuan rujuk balik • Dokter faskes tingkat pertama (Puskesmas/Klinik/Dokter Praktek) meneruskan pelayanan obat rujukan balik dr Dokter Spesialis • Bila kondisi pasien stabil, dilayani 3 kali di Faskes tingkat pertama kemudian kunjungan ke-4 dirujuk ke RS. Bila kondisi tidak stabil, sewaktu-waktu dapat dirujuk ke RS • Tiap kali kunjungan diberi pengobatan untuk 1 bulan (30 hari)

30. Pelayanan Obat dan Pemeriksaan Laboratorium Rujuk Balik • Obat dilayani oleh Apotek atau Depo Farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan • Pemeriksaan penunjang laboratorium dilayani oleh Laboratorium yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan

31. 6. Pelayanan di daerah tidak ada Faskes

32. II

33. 1. Fasilitas Kesehatan

34. 2. Cakupan pelayanan

35. 3. Sistem pembayaran

36. 4. Pelayanan Obat • Askes • BPJS Kesehatan • (1 Jan 2014) • 15 Januari 2014 BPJS Kesehatan SE Menkes No. 31 dan 32 ≥ 7 hari masuk Paket INA CBG’s Obat 30 hari ≤ 23 hari ditagihkan non paket INA CBG’s Obat 30 hari Obat bervariasi

37. III

38. 1. Persalinan Tidak ada klaim perorangan berarti tidak ada penarikan biaya ke Peserta

39. 2. Ambulan

40. PENJAMINAN AMBULAN • PelayananAmbulanmerupakanpelayanantransportasipasienrujukandengan: • kondisitertentu • antarFasilitasKesehatan • disertaidenganupayaataukegiatanmenjagakestabilankondisipasienuntukkepentingankeselamatanpasien. • PelayananAmbulanhanyadijaminbilarujukandilakukanpadaFasilitasKesehatan yang: • bekerjasamadengan BPJS atau • padakasusgawatdaruratdariFasilitasKesehatan yang tidakbekerjasamadengan BPJS Kesehatan dengantujuanpenyelamatannyawapasien.

41. Penjelasan Pelayanan Ambulan Pelayaan ambulan dapat diberikan antar Faskes Faskes Tk I Faskes Tk Lanjutan Faskes Tk I Faskes Tk Lanjutan

42. PELAYANAN AMBULAN YANG DIJAMIN • kondisipasiensesuaiindikasimedisberdasarkanrekomendasimedisdaridokter yang merawat • kondisikelasperawatansesuaihakpesertapenuhdanpasiensudahdirawat paling sedikitselama 3 haridikelassatutingkatdiatas haknya • pasien rujuk balik rawat inap yang masih memerlukan pelayanan rawat inap di faskes tujuan

43. PELAYANAN AMBULAN YANG TIDAK DIJAMIN • Pasien tidak dalam kondisi sesuai indikasi medis untuk dievakuasi menggunakan ambulan • Jemputpasienselain dari Faskes (rumah, jalan, lokasi lain) • Mengantarpasienkeselain Faskes • Rujukanparsial(antarjemputpasien atau spesimen dalam rangka mendapatkan pemeriksaanpenunjang atautindakan, yang merupakan rangkaian perawatan pasien di salah satu Faskes) • Ambulan/mobil jenazah

44. 3. Alat Kesehatan Ada klaim perorangan Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan. Ada limitasi tarif. Bila Peserta menginginkan lebih dari standar, tambah bayar

45. Ketentuan pelayanan Alat Kesehatan

46. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melaluiprosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

47. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasukakupuntur, shin she, chiropractic, yangbelum dinyatakan efektif berdasarkan penilaianteknologikesehatan (health technology assessment); k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungandengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

48. Peserta Faskes Primer Rujuk / RujukBalik RumahSakit Emergency Klaim BPJS Kesehatan Branch Office Alur Pelayanan Kesehatan

49. Koordinasi Manfaat ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Coordination of Benefit (COB) BPJS KESEHATAN

50. Akses informasi • Melalui call center 500400 • Melalui Hotline Service per Kantor Cabang • Melalui Pokso 24 Jam • Layanan mobile cutomer service • Website www.bpjs-kesehatan.go.id