Electrolitos ekg y potasio y otros

1. Hipopotasemia en el Electrocardiograma(Hipokalemia)

2. trastornos electrolíticos más frecuentes en la práctica clínica, se define como la disminución plasmática del catión Potasio (K+) por debajo de 3.5 mEq/L • provoca alteraciones en el electrocardiograma, sobre todo durante la repolarización, y puede favorecer la aparición de arritmias cardiacas. • no son tan llamativos, ni son criterios de gravedad como en la Hiperkamia. Sin embargo, en todo paciente con diagnóstico de Hipokalemia es obligatorio realizar un Electrocardiograma

3. Presentación Clínica de la Hipopotasemia • Solamente el 2 % del Potasio de nuestro organismo se encuentra en el espacio extracelular. El otro 98% se encuentra dentro de las células (espacio intracelular • Existen cuatro mecanismos que pueden provocar Hipokalemia : Disminución de la ingesta, desplazamiento del Potasio hacia el espacio intracelular, pérdidas extrarrenales o pérdidas renales

4. Fisiopatología de la HipoKALemia • Ingesta inadecuada de Potasio: La ingesta de Potasio normalmente es de 40 a 120 meq por día, la mayoría del cual es excretado por la orina, es por ello que solo la ingesta disminuida de potasio raramente causa Hipokalemia • Desplazamiento de iones Potasio hacia el interior celular: Secundario a alcalosis metabólica, tratamiento con Insulina o Agonistas B2 adrenérgicos (salbutamol) entre otros fármacos  • Aumento de las Pérdidas Extrarrenales: Las causas de pérdidas extrarrenales más frecuentes son las causas digestivas, producidas por diarreas, laxantes o fístulas; aunque también las quemaduras extensas y las sudoraciones profusas pueden ser causas de Hipokalemia • Aumento de las Pérdidas Renales: Las causas más frecuentes de Hipokalemia debido a pérdidas renales incluyen: Tratamiento con diuréticos, aumento primario de la actividad mineralocorticoide y los trastornos tubulares 

5. Clasificación de la Hipokalemia: • Los valores normales del Potasio sérico están entre 3.5 mEq /L y 5.0 mEq/L. Se considera Hipokalemia cuando los valores son inferiores 3.5 mEq/L. • Hipokalemia leve: Potasio sérico entre 3.0 mEq/L y 3.5 mEq/L. • Hipokalemia Moderada: Potasio sérico entre 2.5 mEq/L y 3.0 mEq/L • Hipokalemia Severa: Potasio sérico menor de 2.5 mEq/L

6. Cuadro Clínico de la Hipokalemia • Los síntomas asociados a la Hipokalemia no solo se correlacionan con los niveles de potasio sérico, si no también con la velocidad de instauración de la misma. • La disminución del potasio plasmático produce hiperpolarización de la membrana celular, lo que ocasiona las manifestaciones clínicas  • La Hipokalemia ligera raramente causa síntomas, mientras que niveles de potasio por debajo de 3 mEq/L generalmente provocan debilidad muscular, mialgias, calambres, parestesias, vómitos y trastornos digestivos. • Con niveles de potasio por debajo de los 2.5 mEq/L hay un empeoramiento de las parestesias y de la debilidad muscular, primero en extremidades inferiores, después tronco y miembros superiores. Raramente, en los casos muy severos, puede aparecer parálisis y fallo respiratorio. También es frecuente la aparición de Rabdomiólisis en la Hipokalemia severa. • A nivel cardiológico provoca alteraciones en el Segmento ST, onda T y onda U. La Hipokalemia también favorece la aparición de arritmias supraventriculares y ventriculares

7. Electrocardiograma e Hipokalemia • A todo paciente con Hipokalemia se le debe realizar un Electrocardiograma. • Las principales alteraciones de la hipopotasemia en el Electrocardiograma son a nivel del Segmento ST, de la onda T y de la onda U  • Los cambios de la Hipokalemia en el EKG varían según la gravedad de la misma, aunque no tienen una relación directa con los valores de potasio plasmáticos. La Hipokalemia ligera (entre 3 y 3.5 mEq/L) no suele producir cambios significativos en el Electrocardiograma. • Con cifras de potasio sérico menor de 3 mEq/L se produce descenso del segmento ST con aplanamiento de la onda T y aumento de amplitud de la onda U 

8. En la Hipokalemia severa se pronuncian los cambios anteriores. Existe mayor descenso del ST, la onda T se vuelve negativa y la onda U se vuelve más prominente.

9. Hipokalemia Severa:Descenso del ST, Ondas T negativas (rojo), Ondas U prominentes (naranja). • Las alteraciones del Segmento ST y de la Onda T pueden simular un Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST o una intoxicación digitálica (cubeta digitálica).

10. Prolongación del Intervalo QT en la Hipokalemia • Los pacientes con niveles bajos de Potasio pueden ser diagnosticados erróneamente de Síndrome de QT largo. Esto es debido a que la onda T se puede continuar con la onda U, simulando una misma onda (la onda T es de menor amplitud y la onda U es más alta), por lo que erróneamente se mide el intervalo QT hasta el final de la onda U. Intervalo QT en la Hipokalemia:En rojo, error frecuente, incluir la onda U en el QT. En Azul, el intervalo QT real.QTc rojo 525 ms (largo), QTc azul 436 ms (normal). Es importante conocer este detalle para evitar cometer errores en el análisis del Electrocardiograma. Un método para evitar este error consiste en medir el intervalo QT en la derivación aVL, donde la onda U suele ser menos prominente.

11. Arritmias secundarias a Hipokalemia • La Hipokalemia puede provocar la aparición de Extrasístoles Auriculares y Ventriculares, así como Taquicardias Auriculares ectópicas y distintos grados de Bloqueos AV 

12. TRATAMIENTO • Siempre utilizar la via oral en pacientes que la toleran. • Preferibles usar viasperifericas a centrales debido al riesgo de hiperkalemia transitoria en auricula derecha y efecto catastrófico en el riñon.

13. En pacientes con IRC no pasar mas del 50% de la dosis. • Reponer 20mEq/hora, encaso de Hipokalemia severa aumentar la infusión a 40mEq/hora. • En vía periférica la máxima concentración es de 80mEq en 1000cc de solución salina.

14. En via central 120mEq/L. • No usar solucion glucosada.

15. Al encontrarse hipokalemia refractaria a tratamiento e historia de diuréticos, verificar niveles séricos de Mg. • Control de laboratorio cada 4-6 horas o 60-80mEq/L

16. HipeRkalemia en el Electrocardiograma • Se considera Hipekalemia a la elevación del Potasio en sangre por encima de 5.5 mEq/L. • La Hipekalemia normalmente va acompañada de cambios característicos en el Electrocardiograma, siendo este una herramienta crucial para un rápido diagnóstico y valoración de la gravedad de la misma. • La Hipekalemia severa puede comprometer la vida del paciente, por lo que es importante reconocer sus manifestaciones electrocardiográficas 

17. Potasio en Sangre • El 98% del Potasio en nuestro organismo se encuentra dentro de las células o espacio intracelular, el 2% restante está en el espacio extracelular. • La elevación del potasio sérico produce distintas alteraciones a nivel del Sistema de Conducción Cardiaco, provocando trastornos en la generación del impulso eléctrico y en su transmisión. • La Hiperkalemia reduce el potencial de membrana en reposo del músculo cardíaco despolarizándolo parcialmente. Esto provoca una disminución de la contractilidad cardiaca y favorece la aparición de arritmias ventriculares  • Las causas más frecuentes de Hiperkalemia son la Insuficiencia Renal y el uso de determinados fármacos (IECA, ARAII, diuréticos ahorradores de potasio). También puede estar ocasionada por otras patologías como la Acidosis, Enfermedad de Addison, aumento del catabolismo tisular (Quemaduras, traumatismo...), entre otros.

18. Clasificación de la Hiperkalemia: • Los valores normales del Potasio sérico son entre 3.5 mEq/L y 5.0 mEq/L. Se considera Hipekalemia por encima de 5.5 mEq/L. • Hiperkalemia Leve: Potasio sérico entre 5.5 mEq/L y 6.5 mEq/L. • Hiperkalemia Moderada: Potasio sérico entre 6.5 mEq/L y 8.0 mEq/L. • Hiperkalemia Severa: Potasio sérico >8.0 mEq/L.

19. Electrocardiograma e Hiperkalemia • Ante la sospecha o presencia de datos analíticos de Hipekalemia se deberá realizar un Electrocardiograma para valorar la gravedad de la misma. • Frecuentemente el diagnóstico de Hipekalemia se realiza a partir de las alteraciones características en el EKG.

20. Gravedad de la Hiperkalemia • La cardiotoxicidad, o lo que es lo mismo, los hallazgos del Electrocardiograma, es un criterio determinante de gravedad en la Hiperkalemia

21. Evolución del Electrocardiograma en la Hiperkalemia • Los cambios en el EKG se correlacionan, la mayoría de las veces, con los niveles de Potasio en sangre. A más Potasio sérico las alteraciones son más llamativas. • Importante: No siempre el EKG va asociado al nivel de Hiperkalemia, pues la rapidez de instauración también influye, pudiendo observarse datos electrocardiográficos de gravedad con niveles de Potasio menores de 7.0 mEq/L si se ha instaurado rápidamente, o EKG con mínimas alteraciones en Hipekalemia severas de lenta aparición.

22. Hiperkalemia Leve: Ondas T picudas, simétricas y estrechas. Hiperkalemia Leve: Los niveles de Potasio entre 5.5 mEq/L y 6.5 mEq/L se asocian a alteraciones de la repolarización. La primera y más frecuente alteración es el incremento en amplitud de la onda T, que se vuelve picuda, estrecha, simétrica, "en tienda de campaña". El intervalo QT puede ser normal o estar acortado

23. Hiperkalemia Moderada: Aplanamiento de la onda P, prolongación del Intervalo PR, QRS ancho y T picudas. Hiperkalemia Moderada: A niveles de Potasio mayores de 6.5 mEq/L se acentúan las alteraciones en el Electrocardiograma. Aparecen trastornos en todo el Sistema de Conducción (Aurículas, Nodo AV y Ramas Ventriculares). La onda P se aplana, y se ensancha, pudiendo desaparecer. Se prolonga el Intervalo PR, el QRS se ensancha con morfologías no habituales. La onda T suele continuar siendo picuda, aunque más ancha. Pueden aparecer otros trastornos del Sistema de Conducción, como Bloqueos Auriculoventriculares de alto grado, alteraciones del Nodo Sinusal o ritmos de la unión.

24. Hiperkalemia Severa: Ausencia de onda P, QRS ancho con morfología sinusoidal. Hiperkalemia Severa: A niveles de Potasio mayores de 8.0 mEq/L la onda P desaparece, el QRS se vuelve más ancho, disminuye de amplitud y puede continuarse con la Onda T, desapareciendo el Segmento ST, formando una onda ancha sinusoidal. Este ritmo, característico de la Hiperkalemia Severa, es un signo crítico porque puede ser el preludio de la aparición de Asistolia o de Fibrilación Ventricular si no recibe tratamiento urgente

25. Tratamiento de la Hiperkalemia • El tratamiento de la Hipekalemia dependerá de la gravedad del cuadro clínico. • Hiperkalemia leve: Disminuir la ingesta de Potasio (zumos y frutas) y administrar resinas de intercambio iónico (Resincalcio). • Hiperkalemia moderada: Administrar Insulina Rápida (10 UI) IV acompañada de 25-50 g de Glucosa. Además se podrá administrar Bicarbonato sódico 1v (si Acidosis Metabólica), Salbutamol 10-20mg nebulizado y Furosemida IV. • Hiperkalemia grave: Se deberá iniciar tratamiento inmediatamente si hay signos de gravedad en el EKG o alteraciones neuromusculares independientemente de los niveles de potasio. Además de las medidas de la Hipekalemia Moderada se administrará Gluconato Cálcico al 10% IV. • En caso de Insuficiencia Renal avanzada, será necesario realizar Hemodiálisis. • El paciente con sospecha o diagnóstico de Hipekalemia deberá tener un acceso IV y un monitor cardiaco en todo momento.

27. Otros electrolitos

28. HIPONATREMIA • la hiponatremia (concentración de sodio plasmática < 135 mEq/l) usualmente refleja hipoosmolaridad

29. CLASIFICACION • Definimos hiponatremia “leve” a la natremia entre 130 y 135 mmol/L. • Definimos hiponatremia “moderada” a la natremia entre 125 y 129 mmol/L. • Definimos hiponatremia “grave” a la natremia < 125 mmol/L.

30. DEFINICION POR TIEMPO • “aguda” como la hiponatremia documentada de < 48 horas de duración. • “crónica” como la hiponatremia documentada durante al menos 48 horas. • Si la hiponatremia no se puede clasificar, se considerará crónica, a menos que haya evidencia clínica o de la anamnesis de lo contrario

31. DEFINICION POR GRAVEDAD

32. Se puede estimar la natremia corregida para el grado de hiperglucemia mediante las siguientes ecuaciones:

33. DETERMINAR LA OSMOLARIDAD Y PROBABLE ETIOLOGIA • Normal. 280-295mOsm/kg H2O: hiponatremia isotonica (hiperproteinemia, hiperlipidemia). • Alta. > a 295mOsm/kg H2O: hiponatremia hipertonica. (hiperglusemia, manitol, sorbitol, glicerol, maltosa y contrastes radioactivos) • Baja. < a 280mOsm/kg H2O: hiponatremia hipotonica.

34. HIPONATREMIA

35. DETERMINAR AGUA CORPORAL TOTAL Y TERAPIA DE REEMPLAZO SALINO • Agua corporal se calcula mediante el peso del paciente (kg) x 0.5. • Cambio de sodio serico del paciente en base a 1 litro de solucion administrada: cambio en sodio serico = Na de la solucion-Naserico Agua corporal total +1

36. HIPERNATREMIAsodio mayor a 145meq • Causas mas comun es la iatrrogenica. • Perdida de agua. • Ganancia de sodio.

37. Hipernatremia aguda (instauración < 48 horas): anorexia, náuseas, vómitos, contracturas musculares inquietud, irritabilidad y letargia. Si se deja evolucionar aparecen convulsiones y coma.

38. • Hipernatremia crónica (instauración > 48 horas): espasticidad, hiperreflexia, temblor, corea y ataxia. • Hipernatremia grave (Na+ > 160 mEq/L): puede aparecer focalidad neurológica secundaria a hemorragias cerebrales.

39. TRATAMIENTO • Agua corporal total = peso del paciente x 0.5 • Cambio en sodio serico = Na de la solucion – sodio serico • Se realiza el tratamiento con solucion glucosada al 5%. Agua corporal total + 1

40. CALCIO • Es necesario para las funciones vitales como son la transmision neuronal, contraccion, coagulacion, potensial de membrana y como cofactor de enzimas. • La cifra plasmatica normal es de 8.5 – 10.5 mg/dl.

41. EXISTEN TRES FORMAS EN EL CUERPO • En forma de iones libres (50%): es el calcio iónico, libre o ionizado, el único biológicamente activo. • Unido a proteínas (45%): fundamentalmente a albúmina. • Formando parte de complejos (5%): citrato, fosfato o carbonato.

42. HIPOCALCEMIA • Niveles por debajo de 8.5 mg/dl. • Se debe tener en cuenta el nivel de albumina ya que un desenso de 1gr/dl de albumina se acompaña de un descenso de 0.8 mg/dl de calcio.

43. CAUSAS MAS COMUNES HIPOCALCEMIA • Hipoparatiroidismo • Insuficiencia renal • Politransfusión sanguínea • Situaciones clínicas

44. MANIFESTACIONES CLINICAS • Espasmos. • Calambres • Tetania. • Parestesias. • Debilidad. • Fatiga. • Signo de Chevostek y Trosseau. • Convulsiones. • Laringo espasmo. • Estridor. • Disnea. • Prolongacion del intervalo QT. • Arritmias ventriculares. • Hipotensionrefrectaria.

45. TRATAMIENTO • Calcio corregido hipoalbuminemia = calcio medido + (0.8 x descenso en la concentracion de albumina abajo del nivel normal en gr/dl)

46. TRATAMIENTO • ASINTOMATICO: • 1 – 4gr de calcio oral al dia mas vitamina D • SINTOMATICO: • Gluconato de calcio al 10% (20ml) diluidos en 100cc de solucion glucosada 5% IV y pasar en 10 minutos

47. HIPERCALCEMIA • Calcio total mayor a 10.5mg/dl o calcio ionizado mayor a 2.7mEq/L • Leve menos de 12mg/dl • Moderada 12-15mg/dl • Severa mas de 15mg/dl

49. HIPERCALCEMIA

50. TRATAMIENTO • Hipercalcemia leve (< 12mg/dl) • Tratar la enfermedad de base y evitar los factores hipercalcemiantes: tiazidas, litio, deshidratación, inmovilización prolongada, AAS, teofilina, estrógenos, andrógenos, alta ingesta de calcio…