A cesarea nos dias atuais

1. Hospital das Clínicas da FMUSP Faculdade de Medicina da USP Marcelo Zugaib A CESÁREA NOS DIAS ATUAIS

2. Taxas de cesárea - Panorama mundial 52,3% 32,9%

3. Taxas de cesárea – Estados UnidosPeríodo: 1991-2007 Menacker & Hamilton, 2010

4. Taxas de cesárea – Brasil TOTAL 2010 52,3% Taxa de cesáreas: 2008 2010 Região Sudeste 56% 58% Região Sul 55% 58% Região Centro-Oeste 54% 57% Região Nordeste 39% 44% Região Norte 38% 42% Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações de Nascidos Vivos – SINASC http://portal.saude.gov.br

5. Taxas de cesáreaPeríodo: 2010 Estado de São Paulo 59% Interior 60% São Paulo (capital) 57% Fonte: Ministério da Saúde – SINASC http://portal.saude.gov.br

6. SUS (61%) Setor privado (39%) Taxas de cesárea: público x privado Estado de São PauloPeríodo: 2003 Distribuição dos nascidos-vivos Taxa de cesárea Setor público  33% Setor privado 80% Kilsztajn et al. 2006

7. Iteratividade Ap. pélvica Gemelidade Atendimento personalizado CESÁREA Baixa remuneração profissional Gestação de alto risco Medicina defensiva Conveniência Fatoresrelacionados à cesárea no Brasil Cesárea a pedido

8. Beneficência Não maleficência Riscos e benefícios da cesárea Riscos Mortalidade materna Morbidade materna Restrições ao porvir obstétrico: Placenta prévia Acretismo Desconforto respiratório do RN BenefíciosParto programado Preservação do assoalho pélvico  na transmissão vertical de infecções

9. Beneficência Não maleficência Riscos e benefícios do parto vaginal Riscos Lesão do assoalho pélvicoIncontinência urináriaIncontinência fecalDisfunção sexual Evolução para cesárea intrapartoComprometimento do RNEstresse pós-traumático BenefíciosAtender ao desejo materno Menor estadia hospitalarMenor morbidade operatória complicações em gravidez futura

10. Beneficência Não maleficência Mortalidade materna Washington, EUA, 1987 a 1996 Primíparas, até 6 meses após o parto, 265.471casos Cesárea: 10,3 / 100.000 n.v. Parto vaginal: 2,4 / 100.000 n.v. Após análise multivariada: “A cesárea não constitui fator de risco independente para mortalidade materna; é um marcador de morbidade pré-existente.” Lydon-Rochelleet al., 2001

11. Beneficência Não maleficência Morbidade materna Cesáreaeletiva (pélvico) x Parto vaginal intencional (n= 46.766) (n=2.292.420) Morbidade total Hemorragia, histerectomia, rotura uterina, parada cardíaca, complicações anestésicas, tromboembolismo venoso, infecção puerperal, infecção ou hematoma de parede: Cesárea eletiva 2,7% Parto vaginal 0,9% OR corrigido: 3,1 (IC 95% 3,0 a 3,3) Liu et al., 2007

12. Beneficência Não maleficência Incidência de acretismo na cesárea anterior(n=30.132) Número de cesáreas anteriores 0 1 2 3 4 5 Acretismo 0,2% 0,3% 0,6% 2,1% 2,3% 6,7% Silver et al., 2006 Incidência de acretismo na placenta prévia de acordo com o nº de cesáreas anteriores (n=723) Placenta prévia e nº de cesáreas anteriores 0 1 2 3 4 ou + Acretismo 3% 11% 40% 61% 67% Silver et al., 2006 Acretismo placentário x Cesárea anterior

13. Beneficência Não maleficência Morbidade neonatal Cesarean Registry - Eunice Kennedy Shriver - EUA 19 centros, 1999 a 2002, n=13.258 Cesárea eletiva (> 37 sem) Ausência de indicação médica ou obstétrica p<0,001 Tita et al., 2009

14. Autonomia Cesárea a pedido Ivete Sangalo terá filho hoje em Salvador Atenção baladeiros fãs da cantora Ivete Sangalo, …. a musa do Carnatal já está no hospital, em Salvador, para dar a luz hoje ao seu primeiro filho. O parto será cesárea e estava marcado para às 18hs. (2009) The German newspaper Die Welt said Claudia Schiffergave birth by cesarean section. (2010)

15. Autonomia Opção pelo parto vaginal Supermodel Gisele Bundchenrecently talked about her natural birth. “I gave birth in the bathtub,” she said of baby Benjamin, born on December 8. (2009) Jennifer Lopez says that twins’ birth was natural… (2008) Kate Winsletadmitted that she lied, out of shame, when she said she delivered her first child naturally. In fact, she underwent an emergency Cesarean section. With her second baby, she gave birth vaginally (2003)

16. Autonomia Preferência das mulheres pela cesárea 24,4% de brasileiras entrevistadas no puerpério Barbosa et al., 2003 16,9% de italianas entrevistadas na gestação Mancuso et al., 2006 14,4% de australianas entrevistadas com 18 sem Walker et al., 2004 9,4% de chilenas no segundo trimestre Angejaet al., 2006 8,0% de suecas entrevistadas ao redor da 15ª sem Hildingssonet al., 2008

17. Justiça Cesárea a pedido Alocação equitativa de recursos nos sistemas de saúde, respeitando-se o bem-estar de toda a sociedade

18. Justiça Custos da cesárea Custohospitalar (Nova Scotia, Canadá) 1985-2002, gestações 37-42 sem, ap. cefálica *p<0,05 Allen et al., 2005

19. Cesárea a pedido FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health - 2009 “As cesáreas a pedido, por razões não médicas, não são eticamente justificáveis.” Londres, 1998 Http:\\www.figo.org/content/pdf/ethics

20. Cesárea a pedido Ethics in Obstetrics and Gynecology 2a edição, 2004 “Se o médico acreditar que a cesárea poderá promover melhores resultados para o bem-estar e a saúde global da mulher e do seu feto, sua realização estará eticamente justificada.” ACOG Committee on Ethics http:\\www.acog.com

21. Cesárea a pedido NICE National Institute for Health and Clinical Excellence November 2011 “For women requesting a CS, if after discussion and offer of support (including perinatal mental health support for women with anxiety about childbirth), a vaginal birth is still not an acceptable option, offer a planned CS.” http:\\www.rcog.org.uk

22. Cesárea a pedido Patient choice cesarean delivery: ethical issues “... para a paciente bem informada, devidamente aconselhada sobre os riscos, benefícios e alternativas, realizar a cesárea a pedido é medicamente e eticamente aceitável. (…) Os médicos devem fazer todo o esforço possível para assegurar que o direito de todas as pacientes seja respeitado.” Kalish, McCullough & Chervenak, 2008

23. A mulher, plenamente informada, de modo honesto e sincero, pode conscientemente escolher a cesárea como alternativa para o parto vaginal. Obrigado!