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Amniorrexe Prematura

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Presentation Transcript

  1. ESCS/FEPECS – SES DF Amniorrexe Prematura Débora Pompeu Martins / Janice Bauab de Assis Orientadores : Dr. Paulo Sérgio França Dra. Denise Cidade Dr. Paulo R. Margotto Colaboradores : Lenira Silva Valadão /Roberta T. Talarico Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF- HRAS – 04/11/2005

  2. Relato de Caso • ANAMNESE (24/08/05) • Identificação: • Z.B.A., 38 anos, 1 filha, casada, supervisora de produção de produtos cosméticos, natural de Tianguá-CE, procedente do Guará I-DF. • Queixa Principal: • Perda de líquido pela vagina há 4 dias.

  3. Relato de Caso • História da Doença Atual: • Paciente refere perda de líquido transvaginal aprox. às 9h30 do dia 20/08/05, em quantidade moderada. Relata que vem perdendo líquido de modo intermitente. • Nega contrações ou sangramento transvaginal. • Chegou à emergência obstétrica do HRAS, encaminhada do HRGu, 8 horas após o ocorrido.

  4. Relato de Caso • Antecedentes Ginecológicos: • Menarca: 12 anos; • Coitarca: 13 anos; • Uso de ACHO (Microvlar) durante 18 anos;

  5. Relato de Caso • Antecedentes Obstétricos: • G2 C1 AØ • DUM: ? • IG (eco 31/03/05 → 10s + 4d): 31 s + 3 d • 1ª gestação (1995), PCAT sem intercorrências, feminino , 3065 g, viva e saudável. • Parto cesárea por ausência de passagem (sic). • Realizou 4 consultas de pré-natal.

  6. Relato de Caso • Antecedentes Patológicos: • Nega doenças prévias significativas, cirurgias (além da casárea), traumas, internações anteriores, transfusão de hemoderivados e alergia medicamentosa. • Antecedentes Familiares: • mãe - HAS e AVC.

  7. Relato de Caso • Exame Físico (20/08): • Ao exame especular, observou-se perda de líquido claro pelo colo, que se encontrava fechado. • AFU: 32 cm • DU: Ø • BCF: 144 bpm • Toque: evitado.

  8. Relato de Caso • Exames Complementares: • USG (21/08): IG= 31s+3d; • CA= 28,1 cm ; CC= 28,3 cm; • DBP= 7,8 cm; PFE= 1894 g; • BCF= 144 bpm; LA ↓ • USG (22/08): IG= 31s+4d • CA= 26,7 cm; CC= 29,2 cm; • DBP= 7,6 cm; PFE= 1720 g; • percentil 25 – 50; LA ↓ (3+/4)

  9. Relato de Caso • Exames Complementares:

  10. Relato de Caso • Exames Complementares:

  11. Relato de Caso • Exames Complementares: • VDRL (20/08): não reagente.

  12. Relato de Caso • Diagnósticos: • # Gestação única tópica de 31s + 3d; • # ROPREMA; • # Oligodrâmnio.

  13. Relato de Caso • Condutas: • Betametasona 12 mg IM 24/24h (20 e 21/08) • Kefazol 1g EV 8/8h (21/08 – 1 dia) • Dieta livre + ingesta hídrica elevada • Sulfato ferroso 1cp VO 2X/dia • Buscopam 1cp VO 6/6h SOS • Paracetamol 1cp VO 8/8h SOS • Ranitidina 150 mg VO 12/12h (31/08 – 11 dias) • Tax. 4/4h + Mobilograma 3X/dia + SVR C.O. S.A.R.

  14. Relato de Caso • Evolução USG (30/08): IG = 32 sem CA = 28 cm CC = 29 cm DBP= 7,8 cm PFE = 1850 g BCF = + LA↓ (++/4+) USG (09/09): IG = - CA = 29 cm CC = 29,8 cm DBP= 7,8 cm PFE = 2000 g BCF = + LA↓ (+/4+)

  15. Relato de Caso • Evolução CTB (25/08): padrão reativo, linha de base com taquicardia (FCF=160 bpm c/ duração > 10 min); CTB (26/08): padrão reativo umbilical; CTB (31/08): padrão inconclusivo; CTB (06/09): padrão reativo; CTB (08/09): padrão reativo.

  16. Relato de Caso • Evolução: • Paciente fez uso de estearato de eritromicina, 500g, 1 cp VO 6/6h por 10 dias (30/08 – EAS: numerosos leucócitos, bacteriúria: +++); • Aciclovir tópico (27/08 - suspeita de Herpes Zoster); • Redução das perdas líquidas transvaginais; Contrações esporádicas e diminuição dos movimentos fetais (sic); • Exame físico normal; • Manutenção da gestação (23 dias) com feto em boas condições.

  17. Relato de Caso • Evolução 11/09 → metrossístoles; Dieta zero; Ampicilina 1g EV 6/6h; Gentamicina 240 mg 1x/dia. 12/09 → IG = 34s+ 5d; parto cesáreo às 9h56, sem intercorrências. LA claro, RN cefálico, vivo, masculino, sem malformações aparentes e em boas condições vitais.

  18. Relato de Caso • Evolução 12 a 14/09 → puerpério sem intercorrências; 14/09 → alta hospitalar.

  19. Amniorrexe Prematura

  20. Amniorrexe Prematura • Definições: • Amniorrexe Prematura: rotura das membranas corioamnióticas antes da deflagração do trabalho de parto, independente da idade gestacional. • Amniorrexe Prematura Pretermo: rotura das membranas antes do termo. • Período de Latência: intervalo entre a rotura das membranas e o início do trabalho de parto.

  21. Amniorrexe Prematura • Epidemiologia: • A incidência de AP varia de 3 a 18,5% • Aproximadamente 8 a 10% das pacientes com gestação a termo apresentam AP • AP pretermo corresponde a 25% de todos os casos de AP e é responsável por cerca de 30% de todos os partos prematuros • É maior e contribui mais para partos prematuros em populações de baixo nível sócio econômico e maiores índices de DSTs

  22. Amniorrexe Prematura • Importância das membranas fetais: • Barreira física que separa o feto e o líquido amniótico estéreis do canal vaginal contaminado • Importância para o desenvolvimento do feto - o líquido amniótico é necessário para o desenvolvimento dos sistemas respiratório, gastrintestinal e urinário, além de permitir a movimentação fetal, contribuindo para o desenvolvimento normal da musculatura, e proteger o feto de lesões traumáticas e de lesões isquêmicas, por compressão do cordão umbilical

  23. Amniorrexe Prematura • Importância das membranas fetais: • Previne o prolapso de qualquer estrutura intra-amniótica pela cérvix, que frequentemente sofre dilatação antes da deflagração do trabalho de parto franco • Depósito de substratos para processos bioquímicos

  24. Amniorrexe Prematura • Etiologia: • Rotura Fisiológica: com a aproximação do termo, as membranas vão se tornando cada vez mais susceptíveis à rotura devido ao estiramento causado pelo crescimento fetal e contrações uterinas, além da diminuição do seu conteúdo de colágeno • Rotura patológica: • Causa intrínseca: constituição defeituosa, polidrâmnio, incompetência cervical • Causa extrínseca: infecção ascendente - gonococo, estreptococos do grupo B, Gardnerella vaginalis; após procedimento – cerclagem ou amniocentese

  25. Amniorrexe Prematura • Etiologia: • Fatores de risco: fumo, gestações múltiplas, descolamento prematuro da placenta, uso de cocaína, antecedente de rotura prematura pretermo, procedimentos ou lacerações cervicais, fadiga e longas horas de trabalho, deficiência de vitamina C e E.

  26. Amniorrexe Prematura • Complicações: • Parto Prematuro • Infecção materna, fetal ou neonatal • Hipoxia e asfixia secundárias à compressão ou prolapso de cordão umbilical • Deformação fetal com restrição de crescimento, compressão de partes fetais e hipoplasia pulmonar (Potter-like síndrome) • Maiores taxas de cesáreas

  27. Amniorrexe Prematura • Complicações: • Parto prematuro: • É a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal nos casos de amniorrexe prematura • A duração do período de latência é inversamente proporcional à idade gestacional > 37 s – TP dentro de 24h em 90% dos casos 28-34 s – TP dentro de 1 semana em 80-90% dos casos < 26 s – TP dentro de 1 semana em 50% dos casos Complicações da prematuridade: SAR, hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante

  28. Amniorrexe Prematura • Complicações: • Infecção: • Quanto menor a idade gestacional, maior a probabilidade de infecção e esta tende a ser de maior gravidade • Materna: corioamnionite Fetal ou neonatal: septicemia, pneumonia, infecção do trato urinário Complicações da infecção para o feto: SAR, dano ao sistema nervoso central

  29. Amniorrexe Prematura • Avaliação da paciente: • Confirmação do diagnóstico: história clínica; exame especular; teste do pH vaginal; teste de ferning; USG; amniocentese • Determinação da idade gestacional: DUM, pré-natal, USG precoce; dosagem de fosfatidilglicerol e relação L/E no líquido amniótico • Investigação de infecção materno-fetal: sintomas e sinais clínicos, leucograma, cultura, amniocentese, USG • Estabelecer se a paciente está em trabalho de parto: dinâmica, dilatação cervical, CTB • Excluir sofrimento fetal: ecodoppler

  30. Amniorrexe Prematura • Condutas: • Hospitalização até o parto • Interrupção imediata da gravidez em caso de em trabalho de parto avançado, corioamnionite ou sofrimento fetal • Tocolíticos: Não são efetivos em prolongar a gestação em casos de amniorrexe prematura • Corticóides: Antecipam a maturidade fetal e diminuem a hemorragia intraventricular, mas podem aumentar o risco de infecção materna e neonatal

  31. Amniorrexe Prematura • Condutas: • Antibióticos: Reduzem o risco de infecção materna e perinatal e também mostram-se eficazes em aumentar o período de latência provavelmente por tratar uma infecção que foi a causa da rotura • Antibioticoprofilaxia para estreptococos do grupo B é mandatória quando do trabalho de parto para pacientes com AP pretermo ou prolongada, exceto se a paciente tiver uma cultura recente negativa

  32. Amniorrexe Prematura • Condutas: • IG > 34 semanas: • ≤12h: conduta expectante para parto espontâneo >12h: indução – ocitocina 5 UI 1 amp, precedida de misoprostol 25-50 mg 1cp se índice de Bishop < 5 cesárea – indicações formais ou falha de indução >18h: antibioticoterapia – penicilina G cristalina 5.000.000 UI + 2.500.000 UI 4/4h

  33. Amniorrexe Prematura • Condutas: • 24 < IG > 34 semanas: • Corticoideterapia: betametasona 12mg IM 24/24h (2 doses) • dexametasona 6mg IM 12/12h (4 doses) • Antibióticoprofilaxia/terapia: • ampicilina 2g + eritromicina 250mg EV 6/6h p/ 48h • amoxicilina 250mg + eritromicina 500mg VO 8/8h p/ 5 dias • Tratamentos de vanguarda

  34. Obrigada!

  35. Referências Bibliográficas • DINSMOOR, M.J.; BACHMAN, R.; et al. Outcomes after expectant management of extremaly preterm rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology. vol.190 p.183-187. 2004 • GARITE, T.G. Premature rupture of the membranes. In: CRCASY, R.K.; RESNIK, R.; IAMS, J.D. Fetal Medicine Principles and Practice. 5 ed. Sauders, 2004. cap.38 p.723-739. • HNAT, M.D; MERCER, B.M; et al. Perinatal outcomes in women with preterm rupture of the membranes between 24 and 32 weeks of gestation and a history of vaginal bleeding. American Journal of Obstetrics and Gynecology. vol.193 p.164-168. 2005 • LEVENO, K.J. Preterm Birth. In: CUNNINGHAM, F.G; GANT, N.F. Williams Obstetrics. 21 ed. McGraw-Hill, 2001. cap.27 p.689-728 • MERCER, B.M. Preterm premature rupture of the membranes: current approaches to evaluation and management. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. vol.32 p.411-418. 2005 • REZENDE, J.; MONTENEGRO, C.A. Amniorrexe prematura. Obstetrícia Fundamental. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. cap.26 p.317-321

  36. Caso Clínico • Rn de Zilmar Benedita Alves Reg: 151166-2 • Dados maternos: - Idade: 38 anos - Procedência: Guará - Tipagem sangüínea: O+ - G:II P:0 C:I A:0 - N° de consultas de pré-natal: 4 • Dados do parto: Cesárea por presença de aminiorexe desde 29° semana. • Bolsa rota em 20/08/05 às 9:30 hs Data de nascimento: 12/09/05 as 10:17 hs

  37. Caso Clínico • Dados do RN: - Idade gestacional: 34 semanas - Sexo: Masculino - Apgar: 9 e 10 - Peso ao nascimento: 2145g - Estatura: 43 cm - Perímetro Cefálico: 31 cm - Placenta: 505g - Classificação do RN: AIG • Conduta ao nascimento: - Solicitado TORCH e Hemocultura - Prescrito Cefepime + Amicacina NÃO NECESSITOU DE REANIMAÇÃO NA SALA DE PARTO

  38. Evolução Clínica • 12/09/05 RN em berço aquecido, eupneico, corado, boa perfusão. Conduta: Colhidos Hemograma e Hemocultura. Colher HMG de novo e PCR com 2 normais suspender ATB

  39. Evolução Clínica • 13/09/05 RN em berço aquecido, ar ambiente, dieta por SOG (20 ml) – sem resíduos. TIG 4mg/kg/min, temperatura de 37,8 – 35°C. Eliminações ausentes Ao exame: corado, hidratado, eupneico, iniciando icterícia (?), acianótico, reativo. Fontanela plana Pulmões limpos Ap. Card.: RCR 2T, sem sopros, pulsos presentes Abdômen: flácido, sem VMG, RH presente. Perfusão: OK Dx : 88mg% Conduta: Seio Materno + LHB no copo Diminuir TIG para 3 mg/kg/dia Colhido HC, PCR e Bilirrubina Total e Frações

  40. Evolução Clínica • 14/09/05 IGPC: 34 + 2 Idade: 50 hs Peso atual: 2050g D2 de Cefepime + Amicacina RN em berço aquecido, ar ambiente, evolui sem distermias, sugando melhor o seio materno. FR= ok Diurese= 2,2ml/kg/h Ao exame: corado, eupneico, ictérico (+/4+), boa perfusão. ACP e abdome: NDN Edema em MSD por infiltração por necrólise. Dx : 70mg% Conduta: Suspensa hidratação venosa Colhido 3°HC, PCR e avaliar suspensão de ATB Às 16hs: Resgate de exames Bilirrubina Total: 12,8 BI: 12,3 BD: 0,5 Conduta: Fototerapia

  41. Evolução Clínica • 15/09/05 IGPC: 34 + 3 Idade 73 hs D3 de Cefepime + Amicacina RN em berço aquecido, foto halógena. Pico febril isolado de 37,8°C. Evacuando. Sugando bem. FR= ok Dieta= 2ml/kg/h Ao exame: corado, eupneico, excelente atividade, ictérico leve zona III ACP e abdome: NDN Sem edema. Recebido resultado de Sorologias: todas negativas

  42. Evolução Clínica • 16/09/05 IGPC: 34 + 4 D4 de Cefepime + Amicacina Icterícia RN em berço aquecido, foto halógena. Suga bem Ao exame: BEG, corado, eupneico, ictérico até zona III ACP e abdome: normal Conduta: Foto Azul PCR de 14/09: 0,1 (negativo) Aguardando hemocultura

  43. Evolução Clínica • 17/09/05 RNPT, 34s, no 5° dia de vida com: Icterícia neonatal IGPC: 34+6 Sepse suspeita Peso atual: 2050g ( ↑15g) D5 de Cefepime + Amicacina Evoluindo bem, em fototerapia azul. No momento não observei qualquer icterícia. Boa aceitação do seio, com ganho ponderal. Diurese e dejeções preservados. Curva térmica normal. Ao exame: BEG, corado, eupneico, afebril, ativo, reativo, bem perfundido. AR: MVF sem RA ACV: BNF 2T, sem sopros Abdome: flácido, sem VMG Ext.: perfundidas sem deformidades Resgate de exames Bilirrubina Total: 16 BI: 15,2 BD: 0,8 Conduta: Fototerapia mantida

  44. Evolução Clínica • 18/09/05 Pré Termo: 34s 6 dias de vida Icterícia neonatal IGPC: 34+6 Infecção suspeita não confirmada D6 de Cefepime + Amicacina Ao exame: bebê parece bem, pouco ictérico, em foto azul, hidratado, corado, acianótico. AR: MVF sem RA ACV: BNF 2T, sem sopros Abdome: flácido, sem VMG Ext.: sem edemas Conduta: Suspenso ATB

  45. Evolução Clínica • 19/09/05 Infecção suspeita usou ATB por 5 dias Hemocultura: negativa IGPC: 34 + 2 Idade: 8 dias Peso atual: 2075g (↑15g) Icterícia: Mãe O+ RN em berço aquecido e foto azul. Suga bem. Ao exame: corado, eupneico, icterícia leve zona II ACP e abdome: NDN Sem edema Resultado de exames: Tipagem sangüínea do RN - B+ Coombs direto negativo Conduta: Desligada fototerapia (praticamente ictérico) Alta com orientação e retorno em 48hs para avaliar icterícia

  46. Exames Laboratoriais

  47. Exames Laboratoriais Resultado saiu dia 19/09/05

  48. Discussão • Infecção perinatal constitui causa importante de morbi-mortalidade; • Até a década de 60 para evitar-se a infecção segregava-se o recém-nascido • Contudo o Rn infectado é isolado para evitar a contaminação de outros RNs – o que exalta a necessidade de cuidados vigorosos com a assepsia

  49. Vias de infecção fetal • Os principais mecanismos de infecção fetal são via transplacentária e via ascendente • Raramente, o feto pode se infectar por extensão de áreas adjacentes (peritônio e genitália) ou como conseqüência de métodos invasivos e para diagnóstico ou terapêutica intra uterina;

  50. Vias de infecção fetal Por via transplacentária, o germe que atingiu diretamente a corrente sanguínea materna pode levar a: • Infecção placentária sem infecção fetal • Infecção fetal sem infecção placentária • Infecção placentária e fetal • ausência de infecção placentária e fetal

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