Samanaikaisen mielenterveys- ja päihdeongelman haasteet sekä mahdollisuudet hoidossa ja kuntoutuksessa

1. Samanaikaisen mielenterveys- ja päihdeongelman haasteet sekä mahdollisuudet hoidossa ja kuntoutuksessa Muna vai kana – onko väliä? Antti Holopainen Ylilääkäri Järvenpään sosiaalisairaala 4.2.2010 Lahti

2. sisältöä • Päihdehuollon ja mielenterveystyön yhteistä ja eriytynyttä historiaa • Käypä hoito lähestymistavan kehitystä • Differentiaalidiagnostiikan ongelmia • Hoidon ja kuntoutuksen kehittämisen haasteita • Meneillään olevia kehittämishankkeita Järvenpäässä • Lopuksi

3. Päihdesairauksien ”demedikalisaation” lyhyt historia • alkoholismin määrittelyn muuttuminen psykiatrisin keinoin hoidettavasta häiriöstä sosiaaliseksi ongelmaksi ja takaisin ”päihdelääketieteelliseksi” ongelmaksi • 1970-1990 luvut • Paluu hiljalleen kokonaisuuden hahmottamiseen ja yrityksiin palata integroituun lähestymistapaan uudella tasolla • Päihdelääketieteen kehitys 1990-2000-luvut • Käypä hoito suositukset 2000 - luvulla • Poliittisten tavoitteiden uudelleen suuntaaminen 2010 –luvulta eteenpäin

4. Päihdelääketiede haastanut perinteisen suomalaisen ”sosiaalinen ongelma” tulkinnan • Päihdehäiriöt – erityisesti riippuvuushäiriöt elimellisiä ja vahvan kroonistumistaipumuksen omaavia aivosairauksia • Tulkintoja riippuvuushäriöiden neurobiologisista tutkimustuloksista • Alttius – altistus • Aivojen fylogeneettisesti varhaisten ja elämälle välttämättömien kehitysvaiheiden mekanismien häiriöitä • Alttiuden perinnöllinen vaihtelu

5. Mielenterveyshäiriöiden ja hoidon muutoksia • psykiatrisen hoitojärjestelmän ”alasajo” (laitospaikkojen vähennystä ei korvattu tukevilla avohoidon kuntoutusketjuilla) • psykososiaaliseen turvattomuuteen liittyvien ongelmien kasvu • lisääntyvä emotionaalisten häiriöiden ”itsehoito” • ”kaksoisdiagnoosiongelmien” nopea kasvu

6. Näkökulmamuutoksistaongelmakeskeiseen analyysiin • Hoito-organisaation ja lainsäädännön muutoksia • 1980-luvun lopulta uudelleen yhteisen tien hakemista (Päihdehuoltolaki 1987) • päihdesairauksien ominaisuuksien muutoksia • päihdelääketieteen kehitys • mielenterveyshäiriöiden muuttuminen yhteiskunnallisen muutoksen mukana

7. Päihdeongelman kansanterveysmerkityksen kasvu • alkoholin kulutuksen nopea kasvu alle 2 litrasta yli 10 litraan asukasta kohti • riippuvuutta aiheuttavien lääkkeiden käytön yleistyminen lievien mielenterveyshäiriöiden hoidossa 1960-2000-luvuilla • laittomien huumeiden tulo 1960-2000-luvuilla • nikotiiniriippuvuuden kansanterveysmerkityksen ja kliinisen kuvan ymmärtäminen • Hoitamattomien päihdehäiriöiden kroonistuminen ja yhteen kietoutuminen mielenterveyshäiriöiden kanssa

8. Päihderiippuvuuden neurobiologisen perustan ymmärtäminen • Päihderiippuvuus krooninen aivosairaus • kehittyy altistumisen seurauksena • yksilöllisiä eroja alttiudessa • kiinteä neurobiologinen yhteys muiden mielenterveyshäiriöiden kliinisen kuvan muotoutumiseen • Biopsykiatrian kehitys • addiktiohäiriöiden lääkehoitojen kehitys • lääkehoitojen, terapioiden ja psykososiaalisten kuntoutusmenetelmien tehokkuuden mittaaminen

9. Päihdealtistuksen neurobiologiset vaikutukset Mesolimbinen dopamiinirata Palkitseva aivorata Mielihyvä Vahvistuminen Oppiminen Retkahdus Himo ??? CRF, glukokorti- koidit Toleranssi Herkistyminen Neuroadaptaatio: hermosolukalvon, reseptorien ja toisiolähettien sopeutuminen Viroitus- oireet “Yliherkyys”

10. kaksoisdiagnoosipotilaan ominaispiirteitä • päihdekierre dominoi usein • elämänhallinta monin tavoin heikentynyt • lähi-ihmissuhteet vaikeita tai heikentyneitä • kasautuneita psykososiaalisia vaikeuksia • toistuvia itsemurhayrityksiä • psykoottisuutta • ominaista katkeilevat lyhytjännitteiset päivystysluontoiset asiointisuhteet • ”porttikieltoja” eri paikkoihin yms

11. Tilanteita, joissa 2D-asiakkaita/potilaita kohdataan • missä tahansa päivystystilanteissa • terveysneuvontapisteissä • sosiaalitoimistoissa • A-klinikoilla • terveyskeskusvastaanotoilla • työvoimatoimistoissa • psykiatrisissa sairaaloissa, mielenterveystoimistoissa jne

12. Henkilökunnan frustraatiokokemuksia • toistuvia epäonnistumisia saada aloitetut hoidolliset interventiot toimimaan • pinnallisen oirekontrollipainotteisen hoidon seurauksena usein polyfarmasia/bentsodiatsepiiniriippuvuus • lääkehakuisuus/usko lääkkeiden parantavaan voimaan heikentää mahdollisuuksia perusteellisempiin kliinisiin arvioihin

13. Potilaan ja hänen lähipiirinsä frustraatiokokemuksia? • Miksi kukaan ei auta? • Täydelliset epätoivon hetket (yliannostus, itsemurhayritys) • Aina ”väärässä paikassa väärään aikaan” • Hoitamattomien asioiden kasaantuminen • Kun ammattiauttajat kykenemättömiä auttamaan, tarve turvautua ”oman kokemuksen kautta” hankittuun ”vertaisapuun” – epäviralliset lääke/ainemarkkinat – ja uskomukset avusta – joutuminen hyväksikäytetyksi

14. Julkisen palvelujärjestelmän korvaavat epäviralliset ”auttamismarkkinat” • Laiton lääkekauppa – nettikaudella paisunut ja kansainvälistynyt • Huumekauppa – huumemarkkinat • Uskomushoidot • Vertaisverkostot • Ammatillisesti organisoitunut kolmas sektori

15. Onko ammattiauttajilla mahdollisuutta päästä väliin potilaan ja ”pimeiden auttamismarkkinoiden” keskellä • Ammattiauttajien pelko joutua hyväksikäytetyksi – lääkekauppa • Potilaiden keskuudessa leviävät käsitykset eri lääkkeiden vaikutuksista (internet lisännyt hurjasti sekä oikeaa että disinformaatiota) • Mielenterveysongelmaiset seuraavat laajasti tarjolla olevaa sekä varsinaista että ”uskomuslääketiedettä” • Lääketieteen työvälineiden uskomuslääketieellinen käyttö

16. Ammattiauttajien ”lääkefobia”/potilaan lääkehakuisuus • Jos ei fobiaa toinen vaihtoehto ”löysä reseptikäsi” • Onko mahdollista löytää yhteisymmärrystä kiinnittämällä huomiota potilaan lääkehakuisuuden taustasyihin • Mahdollinen lääkeriippuvuuden oire • Päihdehakuisuustavoite lääkkeiden saamiseen liittyen • Hoitojärjestelmän mahdollisuudet rakentaa hoitosuhdetta • Väärinkäytösten ennaltaehkäisyn suhteelliset mahdollisuudet • Hoitojärjestelmän turha leikkiä ”poliisiviranomaista” • Turvallisuuden reunaehdot

17. Mikä voisi olla toimiva strategia • palvelujen asteittainen eteneminen • apu ensin niihin tarpeisiin mitkä ovat välittömiä • pyrkimys tukea hoitosuhteen rakentumista • arviointiprosessille riittävästi aikaa • hoidollisen intervention ja sen vaikuttavuuden arviointi • vaiheittainen differentiaalidiagnostiikka

18. Miten toimia eri vaiheissa? • kaaoksen pysäyttäminen laitosinterventiolla • Vai avohoidon tiivistämisyritys? • oirekontrollilääkityksen stabilisointi • Lisäaikaa ja mahdollisuuksia tutustumiseen • käyttäytymis- ja hoitohistorian systemaattinen läpi käynti • Kohti differentiaalidiagnostiikkaa • Differentiaalidiagnostiikalle riittävästi aikaa • päihderiippuvuuden/riippuvuuksien systemaattinen vaikeusasteiden arviointi • tavoitemäärittely riippuvuuden hoitamiseksi lyhyellä tähtäimellä – keskipitkällä tähtäimellä ja 1-3 vuoden tähtäimellä

19. Vaiheittaiset tavoitteet • Päihtyneen potilaan asianmukainen hoito - vieroitushoito • Jatkohoidon tarpeen arviointi ja differentiaalidiagnostiikka • päihteettömyystavoitteen tasomäärittely • retkahdusten ehkäisy • kriisi-interventioista sopiminen • kokonaiskuntoutusstruktuurista sopiminen • psykiatrisen hoidon tarpeen määrittely • yhteistoimintaverkoston rakentaminen • perushoitovastuun ja konsultaatiosuhteiden määrittely • Päihdehoito tai psykiatrinen hoito/ joskus sekä että

20. Millaisissa olosuhteissa hoitoon kiinnittämistä ja arviointia? • avohoidossa: • reunaehtona potilaan ja hoitotiimin yhteistyösuhde • potilas pitää yhteyttä • kykenee noudattamaan ohjeita, vastaamaan lääkityksen käytöstä • sosiaalinen toimintakyky riittävä • laitosolosuhteissa: • kaoottisuus • päihdekierre ja lääkehoito sekaisin • itsenäisen selviytymisen tason lasku

21. Psykiatrisella akuuttiosastolla • Akuutin psykoosin etiologiana päihdevaikutus • Kroonisesti psykoottinen potilas todetaan päihderiippuvaiseksi • Hoitoresistenssi ongelma huonon hoitoon kiinnittymisen vuoksi • Suicidiyritykseen liittyvän myrkytyksen jälkitilan yhteydessä paljastuu päihderiippuvuus • Mitä tehdä?

22. Moniammatillisuus • Hoidosta vastaava perustiimi: • ”omahoitaja” • perustiimin lääkäri • psykologi • sosiaalityöntekijä/terapeutti • muu hoitoverkosto: • perussosiaalityön edustus, lastensuojelu • perusterveydenhuollon edustus • psykiatrinen erikoissairaanhoito/MTT/vastuusairaala

23. Kuka tekee mitäkin? • päihdekuntoutusnäkökulma • psykiatrisen hoidon näkökulma • kokonaiskuntoutusnäkökulma • miten verkostoitua? • tärkeää rakentaa etukäteissuunnitelmat kohdata erilaisia kaksoisdiagnoosi tyyppiryhmiä

24. Diagnostisoitavissa olevan päihde-/mielenterveyshäiriön etiologia? • Kumpi häiriö oli ensin? – yksilöhistoriallinen tarkastelu • Päihdehäiriöiden diagnostiikan tuntemuksen kehittäminen (F1x.5, F1x.7 suhteessa F20-29 ja F30-39, F40-48 ja F50-59) • Diagnostinen arvio usein kuukausia kestävä prosessi, jonka aikana tutustutaan asteittain potilaan kokonaistilanteeseen • Arvioprosessin aikana arvioidaan interventioiden vaikuttavuutta • Vältetään interventioita, jotka komplisoivat tilannetta – esimerkkinä bentsodiatsepiinien pitkäaikainen määrääminen ilman diagnoosia

25. Esimerkkejä ryhmistä, joissa aihetta syvällisempään diagnostiseen pohdintaan • alkoholiriippuvuus+ • mielialahäiriöt (depressio, kaksisuuntainen mielialahäiriö) • tarkkaavaisuushäiriö • persoonallisuushäiriöt • krooninen psykoosi • Huumeriippuvuus (pääryhmät stimulanttipainotteinen riippuvuus, opiaattiriippuvuus, sekakäyttö)+ • mielialahäir, tarkaavaisuushäiriö, krooninen psykoosi • differentiaalidiagnostinen ongelma • päihdealtistuksen aiheuttamat samankaltaiset psykiatriset oireet • pystytään yleensä luotettavasti tekemään vasta pitkähkön, jopa vuosia jatkuneen hoito ja seurantajakson jälkeen

26. Päihderiippuvuuksien hoitovalintoja • Disulfiraami/akamprosaatti/topiramaatti/naltreksoni + soveltuva alkoholikuntoutusohjelma? • mahdollinen bentsovieroitus? • opioidikorvaushoito? • soveltuva kokonaiskuntoutusohjelma • oirekontrollilääkitys psykiatristen perus/oheishäiriöiden hallitsemiseksi • perusteellisempi psykiatrinen diagnostiikka stabilisoinnin ja kiinnittymisen onnistuttua (1-3kk- ½ vuotta hoidon alkamisen jälkeen)

27. Millaisissa olosuhteissa päihdehäiriön hoitoa voi toteuttaa? • Varhainen puuttuminen – työterveyshuolto – terveyskeskus – neuvola- ja kouluterveydenhoito • Päihtyneen hoito – päihdekierteen katkaisu akuuttipalvelut: • Avopalvelut, laitokset, sairaalat • Kuntouttava hoito: • Avohoito, laitoskuntoutusohjelmat, päiväkeskukset, asumispalvelut jne

28. Psykiatrisen hoidon valintoja • Onko psykoottinen vai ei? • Tarvitseeko välitöntä hoitoa • Vapaaehtoisesti • Tahdosta riippumatta • Hoidon kiireellisyyden tarve • Konsultaatiotilanne / lääkehoitovalinnat, muut hoito-ohjeet • Lääkehoitovalinnat • Diagnostiikkaan/hoitostruktuuriin perustuen • Turvallisen lääkehoidon reunaehdot • Päihdepotilas aina ongelmapotilas • Päihdeongelman tunnistamisen vaikeudet

29. Päihdelääketieteellisen ja psykiatrisen toiminnan yhteistyö • Kehittynyt hurjasti viimeisen 10 vuoden aikana • Pystytään sopimaan vastuun jaosta ja yhteistyöstä jo yhtä ja toista • Koko palveluverkosto ei mukana • Runsaasti päihdepsykiatrian/kaksoisdiagnoosipotilaiden hoidon kehittämishankkeita eri puolilla Suomea • Puutetta kehittämistyöhön sitoutuneista lääkäreistä, mutta osaaminen kasvussa • Käypä hoito suositusten tuki

30. Käypä hoito suosituksia päihde- ja mielenterveysalalla • Alkoholiongelmaisen hoito (2005), päivitys lausuntokierroksella • Huumeongelmaisen hoito (2006) • Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot (uudistettu 2006) • Depressio (2004) • Skitsofrenia (2001) • Lasten ja nuorten syömishäiriöt (2002) • Epävakaa persoonallisuus (2008) • Kaksisuuntainen mielialahäiriö (2008) • Unettomuuden hoito (2008) • Traumaperäiset stressireaktiot ja –häiriöt (2009)

31. Alueellisen toimintamallin rakentamisen periaatteita • verkostoituminen • Toimintamallien vakiinnuttaminen • toimintakäytäntöjen monipuolistaminen • ”synergiaetua” keskinäisistä konsultaatiorakenteista ja havaittujen ongelmien samanaikaisesta hoitamisesta • kuntoutuspolkujen jäsentäminen ja rakentaminen • työkäytäntöihin tutustuminen, osaamisen jakaminen kohdennettu koulutus, läheisverkostojen mukaan vetäminen ja vapaaehtoistoiminnan roolin hahmottaminen

32. Mitä Järvenpään sosiaalisairaalassa tehdään kaksoisdiagnoosipotilaiden hoidossa? I • Kehittämistyön painopiste 1990-luvulta alkaen • Sekakäyttö- ja huumeongelmaisten hoidon strukturointi 1. kehittämisvaihe 1997-2004 • ”vaativan päihdekuntoutuksen” hoito-ohjelmakonsepti 2004 - • Lääke- sekakäyttö koulutusohjelmat yhdessä aluepsykiatristen toimijoiden kanssa • Akuuttihoidon palveluvalikon kehittäminen 2009- • Lääkkeettömän yhteisöhoitomallin kehittämishanke- Hietalinna 2009-

33. Kaksoisdiagnoosipotilaiden hoidon kehityshankkeita II • Kuntoutusjatkumon kehittämishanke: • Ohjat-projekti • Verkostotyömalli opioidiriippuvaisten hoidossa päättyi 2007 • Lahti projekti 2007-2009, korvaushoidon hoitojatkumo • Toiminnallisen kuntoutuksen kehittämishanke • Toiminnallisia käytäntöjä kognitiivisten ja lääkehoitopainotteisten ohjelmien rinnalle • Esim rentoutusmentelmät, musiikkiterapia, sosiaalisten taitojen valmennus, työ- ja toimintakyvyn arviointi • Ammatillinen kuntoutus • Kuntoutuspoliklinikka avattu 2008 kesällä

34. Kaksoisdiagnoosipotilaiden hoidon kehityshankkeita III • Verkko-projekti • Asunnottomien opioidiriippuvaisten asumis- ja tukipalvelujen kehittämishanke • Jatkuu vuonna 2009 alkaneena päiväkeskushankkeena • Polku projekti • Mielenterveys- ja päihdekuntoutuspolkujen kehittämishanke • Sosiaalisairaala, Niemikotisäätiö, ALVI ry • Asumisvalmennuksen kehittäminen (2008 alkaen) • Alkoi kesällä -08 pienimuotoisena, laajenussuunnitelmia • RAY-hanke korvaushoidossa olevien päiväkeskustoiminnasta 2009-2011

35. Miten saada motivoitumaton potilas motivoitumaan? • Motivoivan haastattelun tekniikan omaksuminen • Oikeita toimenpiteitä oikeaan muutosmotivaation vaiheen ehdoilla: • Käyttökelpoinen malli terveysneuvonnasta kriisi-interventioon ja kuntoutusohjelmiin • Tukirakenteita toimintamallille • Työkäytännöt päivystystilanteissa (esim STM:n ohjeet päihtyneen käsittelystä, miten toimintaan?) • Ensin tarjotaan akuuttia helpotusta, kun vuorovaikutus syvenee lisätään tavoitteita • Yhteisövahvistusohjelman rakenteiden ja tekniikan käyttöön ottaminen: • Tulevaisuuden kehittämishankkeita

36. Lopuksi: HS 4.2.2010 -vinkkejä ehkäisyyn ja varhaiseen puuttumiseen • Duodecimin ja Akatemian konsensuspaneeli 3.2.2010: • Viidennes suomalaisnuorista kärsii mielenterveyshäiriöistä. Hoito on huonosti koordinoitua ja pirstaloitunutta. • Voimavaroja hukataan huonon koordinaation vuoksi • Koulujärjestelmä ei ota riittävästi huomioon tyttöjen ja poikien kehityksen biologisia ja psyykkisiä eroja • Kouluterveydenhuoltoa tulee vahvistaa, jokaisella koululla tulee olla vastuulääkäri • Säästötoimia ei saa kohdistaa neuvolajärjestelmään tai päivähoitoon