DIURÉTICOS

1. DIURÉTICOS Farmacologia AplicadaFaculdade de Medicina VeterináriaUniversidade Castelo BrancoProfessores: Flávio Graça e Rodrigo Cruz

2. DIURÉTICOS • Os diuréticos são medicamentos que acarretam uma perda global de sódio e água por parte do corpo através de uma ação sobre o rim. • São classificados em: • Diuréticos Tiazídicos • Diuréticos de Alça • Poupadores de Potássio • Diuréticos Osmóticos • Inibidores da Anidrase Carbônica

3. Tiazídicos • Hidroclorotiazida (Clorana) • Clortalidona (Higroton) • Indapamida (Natrilix)

4. Modo de ação • Efeito diurético: • Tem moderada ação diurética; • Atua inibindo a reabsorção de Na por bloqueio de co- transporte de Na e Cl nas porções proximais do túbulo contorcido distal; • Efeito anti-hipertensivo: • Inicialmente há perda de Na+ e H2O Hipovolemia relativa do DC [ ] Na+ nas céls. Musc. lisas vasc. [ ] Ca intracel. Livre da reatividade das céls. musc. vasc. à noradrenalina De modo geral a RVP, levando à da PA.

5. Uso Clínico • Antihipertensivo de escolha em praticamente todos os hipertensos (srd x pedigree; jovem x idoso; obeso x magro); • Monoterapia em hipertensão estágio I (PA levemente alta); • Terapia combinada em hipertensão estágio II (PA alta); • Edemas produzidos pela ICC,hepatopatias,sínd. Nefrótica, fármacos; • Doses entre12,5 e 25 mg/d os níveis pressóricos e ainda tem efeito benéfico nos eventos cerebrovasculares e coronarianos; • Devido ao aumento da reabsorção de Ca no TCD, os tiazídicos têm efeito hipocalciúricologo, são indicados na nefrolitíase por hipercalciúria

6. Tiazídicos • Vantagens: • São baratos; • Fácil aderência-1 comp. ao dia; • Têm efeitos sinérgico ou aditivo a todos os outros anti-hipertensivos; • Diminui a incidência de AVC.

7. Efeitos colaterais • Os principais efeitos são dose-dependente; • Doses > ou = 50mg/d têm risco de morte súbita; • Hipovolemia; • Hiponatremia; • Hipocalemia; • Hipomagnessemia; • Hiperglicemia; • Hiperlipidemia; • Impotência sexual (humanos); • Na insuf. Hepática pode haver precipitação da encefalopatia .

8. Contra-indicações • Hiperparatireoidismo secundário; • Relativa: • Diabético; • Gravidez; • Amamentação.

9. Toxicidade • Rara, apenas em doses muito elevadas; • Hipersensibilidade; • Púrpura, dermatite fotossensível, pancreatite, vasculite, diminuição dos elementos figurados.

10. Diuréticos de Alça • Os diuréticos de alça são os mais poderosos de todos os diuréticos, capazes de acarretar a excreção de 15 a 25% do sódio existente no filtrado. • Mecanismo de Ação • Bloqueiam o sintransporte de Na+ K+ 2Cl- no ramo ascendente espesso da alça de Henle; • Aumento do fluxo sanguíneo renal.

11. Diuréticos de Alça: Mecanismo de Ação

12. Diuréticos de Alça

13. Diuréticos de Alça: Indicações • Edema Agudo de Pulmão; • Hipertensão; • ICC crônica; • Edema da Síndrome Nefrótica; • Ascite e cirrose hepática; • Converter IRA oligúrica em IRA não oligúrica.

14. Diuréticos de Alça: Efeitos colaterais • Alcalose metabólica; • Ototoxicidade; • Hiperuricemia; • Hipomagnesemia; • Reações alérgicas:erupções cutâneas, eosinofilia,nefrite intersticial(Furosemida); • Elevação do colesterol; • Hiperglicemia.

15. Diuréticos de Alça: Contra indicações • Depleção grave de Na+ e volume. • Hipersensibilidade às sulfonamidas (Torsemida). • Anúria que não responde a uma dose teste.

16. Diuréticos de Alça: Interações Medicamentosas • Aminoglicosídeos (ototoxicidade); • Anticoagulantes (aumento da atividade); • Digitálicos (arritmias); • Lítio (aumenta concentração); • Propanolol (aumenta concentração); • Probenecida (diminui resposta diurética); • Diuréticos tiazídicos(sinergismo de ativ. levando à diurese profunda).

17. Diuréticos poupadores de K+

18. Espironolactona • Humanos: • Redução em 30% da mortalidade; • Redução de 35% nas internações; • Melhora na Classificação NYHA; • Classe III e IV NYHA em associação com IECA, diurético de alça e/ou tiazídicos, caso necessário, digitalicos; na dose de 25mg/dia.

19. Espironolactona: Mecanismo de Ação • Local: • Células epiteliais na porção final do túbulo distal e no ducto coletor. • Modo: • Inibem competitivamente a ligação da Aldosterona com seu receptor citoplasmático nas células citadas, que é incapaz de produzir AIP5. • Função do Complexo Receptor-Aldosterona: • O complexo liga-se a seqüências DNA, regulando a expressão das AIP5 (Proteínas induzidas pela Aldosterona).

21. Espironolactona: Cinética • Metabolismo hepático; • Biodisponibilidade de 90%; • Mais de 90% se liga ao plasma; • Eliminação principalmente renal; • Efeito máximo no 3º dia; • Diurese continua por 2 ou 3 dias;

22. Espironolactona: Efeitos Excreção urinária: • Ligeiro aumento na excreção de Na+; • Redução K+, H+, Ca++, Mg++; • Sua potência está relacionada aos níveis de Aldosterona. • Hemodinâmica Renal: • Altera pouco (TFG).

23. Espironolactona: Efeitos • Tóxico: • Hiperpotassemia fatal; • Acidose metabólica em pacientes cirróticos. • Interações Farmacológicas: • Salicilatos eficácia; • Altera depuração dos digitálicos.

24. Espironolactona: Efeitos • Adversos: • Ginecomastia (Semelhança com esteróides); • Impotência; • Libido; - Engrossamento da voz; • Gástricos: • Diarréia; • Gastrite; • Sangramento Gástrico; • Úlceras pépticas.

25. Espironolactona: Efeitos • SNC: • Sonolência; • Letargia; • Ataxia; • Confusão; • Cefaléia; • Erupções Cutâneas; • Raramente discrasias Sangüíneas; • Casos de tumor de mama em uso crônico (humanos e primatas); • Altas doses = tumores malignos em ratos.

26. Espironolactona: Usos • Hipertensão essencial; • Edema e ascite da insuficiência cardíaca congestiva; cirrose hepática; síndrome nefrótica; edema idiopático; • Como terapia auxiliar na hipertensão maligna; • Na hipopotassemia quando outras medidas forem consideradas impróprias ou inadequadas; • Profilaxia da hipopotassemia e hipomagnesemia; • Diagnóstico e tratamento do aldosteronismo primário.

27. Espironolactona:Contra-indicações principais: • Insuficiência renal aguda; • Diminuição significativa da função renal; • Anúria; • Hiperpotassemia; • Doença de Addison; • Hipersensibilidade a espironolactona; • Gravidez e Lactação.

28. Triantereno e Amilorida: Mecanismo de Ação • Inibidores dos canais de Na nos segmentos finais do néfron (túbulo distal e ducto coletor); • Não antagonizam Aldosterona; • Pequenos aumentos na excreção de Na e Cl; • Inibem a entrada eletrogênica de Na na cél. Principal: potencial elétrico tubular excreção de K.

29. Triantereno e Amilorida: Absorção, Distribuição, Excreção • 50% absorvidos VO; • Ligam-se a ptns. do plasma; • Amilorida não é metabolizada (fármaco inalterado); • Triantereno é metabolizado; • Excreção renal.

30. Triantereno e Amilorida: Usos • Edema (raro); • Associações (Função poupadora de K): • Amilorida + Hidroclorotiazida (Moduretic) ______ 5/50 mg • Triantereno + Furosemida (Diurana) __________ 50/40 mg • Triantereno + Hidroclorotiazida (Iguassina) _____ 50/50 mg

31. Triantereno e Amilorida: Toxicidade • Hipercalemia; • Efeitos gastrointestinais.

32. Triantereno e Amilorida: Contra-Indicações • Pacientes com hiperpotassemia ou com risco aumentado (IR, IECA,Suplementos de K, AINE’s); • Cirrose (propensos à megaloblastose / Triantereno).

33. Inibidores da Anidrase Carbônica • Anidrase Carbônica está presente nas células do TCP; • No espaço intracelular, a anidrase carbônica catalisa a reação: CO2+H20 H2CO3 • O H2CO3 se dissocia : H + CO3 • H é secretado para a luz tubular em troca do Na; • Na luz tubular: H+HCO3 H2CO3 H2O+CO2

34. Inibidores da Anidrase Carbônica (cont) • O CO2 se difunde para dentro da célula; • Inibidor da anidrase carbônica impede as reações citadas anteriormente; • Conseqüentemente , não ocorrerá troca do íon Na pelo íon H, havendo assim retenção de Na e H20 no túbulo proximal promovendo aumento da diurese; • São bem absorvidos após administração oral; • Atinge máx. em 2h e persiste 12h após dose única H.

35. Inibidores da Anidrase Carbônica

36. Inibidores da Anidrase Carbônica: Indicações clínicas • Glaucoma: diminui a pressão intra-ocular; • ICC: diminui edema; • Alcalose metabólica; • Epilepsia.

37. Inibidores da Anidrase Carbônica: Toxicidade • Acidose metabólica hiperclorêmica; • Formação de cálculos (precipitação de Ca+ naurina alcalina); • Perda renal de K+; • Depressão da medula óssea; • Erupções cutâneas; • Nefrite intersticial; • Sonolência; • Parestesias.

38. Diuréticos Osmóticos • São compostos osmóticos que limitam a absorção de água, principalmente nos seguimentos do néfron que são livremente permeáveis à água; • Fármaco Principal: manitol; • MANITOL: • È a forma reduzida do açúcar manose.

39. Diuréticos Osmóticos (cont) • Peso molecular de 182 e meia vida de 0,25 a 1,7h; • Não é reabsorvido pelos túbulos renais (é eliminado inalterado pelos rins); • Após administração venosa permanece no LEC; • A Alça Henle é o seu local de ação mais importante, porém também age no TCP.

40. Diuréticos Osmóticos: Mecanismo de Ação • Após a infusão venosa de manitol tem-se: • Expansão do volume do LEC as custas de retirada de água do espaço intracelular; • Ocorre aumento do fluxo sanguíneo plasmático renal seguido de aumento do fluxo sanguínea medular e papilar; • Ocorre vasodilatação da arteríola aferente e aumento da pressão hidrostática intra-capilar; • Aumenta o filtrado glomerular havendo remoção de NaCl, Uréia e outros eletrólitos (k, Mg, fosfato e HCO3); • Conseqüentemente ocorre redução da tonicidade medular; • Sua presença inerte no túbulo juntamente com água interfere na reabsorção de NaCl.

41. Diuréticos Osmóticos: Indicações • Redução da pressão e volume cefalorraquidiano; • Redução da pressão intra-ocular; • Redução do edema cerebral.

42. Diuréticos Osmóticos: Toxicidade • Expansão do volume extracelular; • ICC; • Hipersensibilidade; • Cefaléia; • Náuseas; • Vômitos.

43. Diuréticos Osmóticos: Contra-Indicações • Edema pulmonar e ICC acentuados; • IRA em anúria; • Desidratação grave; • Hemorragia intracraniana.