Centre Hospitalier de Saint Denis

1. Centre Hospitalier deSaint Denis Poster D-08 POUPARD M.1, AOUATE J.1, ELIA C.1, THIAM A.1, ECHEVARRIA A.2, AGBONSON J. –W.3, KHUONG-JOSSES M-A.1 1Servicede Maladies Infectieuses et Tropicales du Dr Méchali, 2 Equipe psy-VIH du Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, 3Service Informatique Centre Hospitalier de Saint-Denis - Hôpital Delafontaine, France ABSTRACT Introduction Le groupe d’experts sous la direction du Pr Yéni recommande dans le rapport 2006, la pratique d’un bilan de synthèse annuel, dans le but d’optimiser la prise en charge des personnes atteintes. Conformément à cette recommandation, ce bilan a été proposé dans le service à partir de Mars 2007. Méthodes Cette étude présente les résultats du bilan annuel mis en place dans un service de maladies infectieuses d’un hôpital général pour des patients infectés par le VIH suivis en ambulatoire. Le bilan proposé par le médecin référent comporte : bilan biologique, consultations spécialisées, imagerie standard, mises à jour de la vaccination, pesée et prise de la tension artérielle, questionnaire d’adhérence et de satisfaction et consultation médicale de synthèse. Un support informatique a été créé permettant une prescription électronique du bilan et la saisie des différents éléments du bilan effectivement réalisés. Une extraction des données est réalisée pour l’impression du compte-rendu et la constitution d’une bases de données. Résultats 286 patients ont pu bénéficier du bilan annuel. Parmi eux, 43% ont pu bénéficier du vaccin anti-pneumoccocique, 13% d’une vaccination hépatite B et 13% d’un rappel antitétanique. 75% des patients ont eu une radio du thorax. 60% ont répondu à un questionnaire d’adhérence. 40% des patients ont bénéficié d’une consultation psychologique et 18% des femmes d’une consultation gynécologique. Plus de 90% des patients se sont déclarés très satisfaits du bilan. En terme organisationnel, la mise en place du bilan a entrainé une surcharge de travail infirmier (organisation des consultations spécialisées). Conclusion Dans la perspective d’un suivi optimisé d’une maladie considérée maintenant comme chronique, cette étude montre la faisabilité et l’importance d’un tel bilan dont l’acceptation et la satisfaction par les patients est excellente. Consultations spécifiques et préventives (graphique): 18% des femmes ont bénéficié d’une consultation systématique gynécologique (comprenant un frottis cervico-vaginal). 13% des patients ont été vus en consultation diététique, 2% en proctologie et 2% des patients ont vu l’assistante sociale. Imagerie: 75% des patients ont eu une radio de thorax et 5% une échographie abdominale. Questionnaire d’adhérence 60% des patients ont répondu à un questionnaire d’adhérence (patients traités). Prés de 60% des patients ne connaissaient pas leurs taux de CD4 ou leur charge virale actuelle. Les patients étaient sous traitement depuis en moyenne 6 ans et déclaraient au moins un oubli dans les 7 derniers jours pour 20% d’entre eux. 26% des patients prenaient leur traitement dans un total secret vis-à-vis de l’entourage. A l’issu de ce questionnaire, il a été proposé à 6% des patients d’être revu en consultation d’observance Satisfaction Respectivement 81% et 82% des patients se sont déclaréssatisfaits de leur traitement et de la dispensation à la pharmacie de l’hôpital. 91% des patients se sont montrés très satisfaits du bilan annuel. Mise en place des recommandations sur le bilan de synthèse annuel chez les personnes infectées par le VIHAnalyse descriptive pour 286 patients Graphique: Nombre de patients ayant bénéficié du Bilan et consultations diverses • METHODES • L’étude a eu lieu dans le service de Maladies Infectieuses et Tropicales de l’hôpital Delafontaine à Saint Denis, ayant une activité ambulatoire d’hôpital de jour et de consultations prenant en charge en file active de 952 patients infectés par le VIH (dont 74.5% sont sous traitement antirétroviral). • L’ensemble de l’équipe médicale (3 médecins et un interne), infirmières (2 infirmières), équipe « psy-VIH » (constituée de deux psychologues et d’une infirmière spécialisée en psychiatrie), sociale (une assistante sociale), a participé à l’organisation et la tenue des bilans annuels proposés aux patients suivis dans le service. • Un bilan annuel a été proposé à tous les patients suivis en consultation à partir de mars 2007. • Après accord du patient, le bilan est programmé en hôpital de jour et prescrit par le médecin référent. Il peut comporter: • - Un bilan biologique (hémato-biochimie, immuno-virologique, dosages…) • - La proposition de consultations spécialisées médicales ou autres souvent préventives dans les domaines suivant: gynécologie, proctologie, néphrologie, hématologie, cardiologie, endocrinologie, tabaccologie, alcoologie, diététique, ainsi que du soutien social, soutien psychologique… • - La prescription d’imagerie (radio de thorax, échographie abdominale) • - La proposition de vaccination (DTPolio, Anti-pneumococcique, Hépatite B, grippe) • - Prise du Poids et de la tension artérielle • - Questionnaire d’adhérence (pour les patients recevant des antirétroviraux) reprenant en particulier le nombre d’oubli dans les 7 derniers jours associé à un questionnaire de satisfaction • Consultation médicale avec synthèse • Un support informatique a été créé, permettant la prescription sur une feuille de saisie « formulaire ». Les examens réalisés (ou non), ainsi que les réponses au questionnaire infirmier sont saisis sur le même formulaire lors de la venue du patient. Une extraction d’un compte-rendu type est possible ensuite. Vaccination 70% des patients avaient au moins un vaccin prescrit et 43% des patients ont pu bénéficier du vaccin anti-pneumococique 13% d’une vaccination hépatite B et 13% d’un rappel antitétanique. Entretien psychologique Durée : 30 min à 1h Objectif : Evaluer au cours d’un entretien l’état psychologique du patient. Nombre de patients vus (mars à octobre 2007) : 129 (90 femmes, 39 hommes) Découverte de la séropositivité : avant 2000 : 33 femmes et 10 hommes Suivis dans le service après 2000 : 63 femmes (70%) et 31 hommes (80%). Circonstances de découverte de la séropositivité pour le VIH : sérologie pratiquée pour 56% des femmes à l’occasion d’une grossesse. Thèmes abordés : circonstances de la découverte, annonce de la sérologie, la sexualité dans le couple, le secret et le regard des autres, le déni et l’acceptation de la maladie, les traitements. Résultats : Les circonstances de la découverte restent un point très fort du parcours de vie longuement évoqué et revécu à l’occasion de l’entretien. La sexualité dans le couple est mise à mal, la rencontre amoureuse est vécue comme improbable (poids de la séropositivité). Le secret est partagé dans le couple formé depuis longtemps. Le couple perdure si les deux partenaires sont séropositifs, et dans ce cas le secret reste dans le couple. Le désir d’enfant reste prégnant dans tous les cas. Le secret non partagé peut entraîner des difficultés à vivre, un repli sur soi, une atteinte de l’estime de soi, un isolement social et même familial. L’image de soi est altérée et les personnes s’auto-excluent de crainte d’être rejetées par leur famille ou leurs amis. Tous vivent la séropositivité comme une injustice, certains comme une honte. L’acceptation de la séropositivité apparaît plusieurs années après l’annonce. L’observance des traitements est particulièrement bonne chez les couples atteints et les femmes enceintes. La crainte d’une dégradation de la santé est évoquée avec l’urgence de donner le maximum aux enfants pour leur assurer un avenir. 20% des personnes reçues reviennent pour un ou plusieurs entretiens. Un grand besoin de parler se fait jour et parfois « l’hôpital est le seul lieu ou je parle » dit une patiente. Conclusion : Du point de vue professionnel « psy », ces bilans annuels qui permettent un entretien approfondi, sont nécessaires, voire indispensables, et font partie de la prise en charge globale du patient. Ils permettent un soutien particulier qui peut s’installer sur le long terme pour aider à l’acceptation de la maladie, des traitements, et à améliorer la qualité de vie du patient séropositif. METHODE INFORMATIQUE Le système informatique de l’hôpital a permis le recueil des données via Crossway, un progiciel Dossier Médical Partagé de l'éditeur Mckesson. Il permet un recueil dynamique de mesures et d'informations. Le masque de saisie permet de saisir les données ordonnancées relatives au contexte situationnel et clinique du patient. Ce masque de saisie peut générer automatiquement un rapport ou une synthèse conçus spécialement pour une impression. Ce dossier de spécialité natif de Crossway intègre le Dossier Patient avec tous les attributs médico-légaux, le niveau de confidentialité et d'accessibilité. Les données peuvent ensuite être extraites et exploitées dans une analyse statistique. DISCUSSION Recommandations Le groupe d’experts sous la direction du Pr Yéni recommande dans le rapport 2006, la pratique d’un bilan de synthèse annuel, dans le but d’optimiser la prise en charge des personnes atteintes. Points positifs Le bilan annuel a été dans l’ensemble très bien accueilli par les patients. Il a permis une synthèse médicale, psychologique et sociale indispensable dans le cadre d’une prise en charge globale recommandé de l’infection par le VIH. Certains patients ont pu débuter une prise en charge psychologique leur permettant une meilleure adhérence au traitement. Des problèmes d’observance ont été mise en évidence par la consultation d’adhérence. Ce bilan est l’occasion de la découverte et/ou la prise en charge correcte de co-morbidités (surpoids, tabagisme, hyper-tension, diabète) qui étaient négligées jusqu’alors. Les difficultés La mise en place de ce bilan complet a nécessité un temps d’organisation et a entrainé une surcharge de travail pour le personnel infirmier. Certaines consultations spécialisées étant peu disponibles, regrouper les consultations et examens complémentaires s’est révélé parfois difficile (rendez vous annulés, reprogrammés). La prescription des différentes consultations préventives, largement recommandées (gynécologie, proctologie) n’est pas encore intégrée dans la prise en charge des patients par les médecins, les patients n’y sont pas sensibilisés. Ces consultations doivent être proposées mais posent aussi des difficultés d’organisations. Consultation d’observance CONCLUSION L’implication de toutes les personnes intervenants dans le bilan a été essentielle et repose sur un travail d’équipe et une motivation particulière. Le bilan annuel, recommandé montre son importance dans la prise en charge du patient indispensable à une observance correcte au long cours et donc au succès thérapeutique. L’équipe médicale et non médicale y compris l’équipe psy-VIH, l’équipe sociale et les différentes spécialités « préventives » doivent pouvoir s’organiser et garder comme objectif et projet de service la possibilité d’organiser pour tous les patients ces bilans annuels dans la structure où ils sont suivis. RESULTATS Population de l’étude 286 patients (dont 60% traités) ont pu bénéficier du bilan annuel entre mars 2007 et janvier 2008. Parmi eux on note 175 femmes soit 61% des patients et un âge moyen de 40 ans (+/-10). La moyenne des CD4 est de 544 (+/-27)/mm3 et 60% des patients sont indétectables. Actes infirmiers Constantes: 84% des patients ont eu une prise de la tension artérielle et une pesée. Tous les patients ont eu bilan biologique. Dr Marie Poupard, SMIT, 2bis rue du Dr Delafontaine 93200 St Denis – marie.poupard@ch-stdenis.fr