1 / 30

Adjuváns kezelések szepszisben: életmentés vagy pénzkidobás?

Adjuváns kezelések szepszisben: életmentés vagy pénzkidobás?. Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest. SZINT, Szeged 2010. BIZTOSAN életmentés akkor, ha a BEST STANDARD CARE mellett alkalmazzuk!. SZINT, Szeged 2010. Esetismertetés.

banyan
Download Presentation

Adjuváns kezelések szepszisben: életmentés vagy pénzkidobás?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Adjuváns kezelések szepszisben: életmentés vagy pénzkidobás? Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest SZINT, Szeged 2010.

  2. BIZTOSAN életmentés akkor, ha a BEST STANDARD CARE mellett alkalmazzuk! SZINT, Szeged 2010.

  3. Esetismertetés Elektív felvétel: 5 órás(!) műtét, sebészi és endoscopospolipectomia. Akut panaszok a posztop 3. napon: Ügyeleti időben, a hajnali órákban heves hasi görcsös fájdalom. Intenzív osztályon: Tachycard, vérnyomása stabil. Néhány óra alatt akut has klinikai képe alakul ki. SZINT, Szeged 2010.

  4. ITO kezelés – 0. nap MŰTÉT SZINT, Szeged 2010.

  5. ITO kezelés – 1. nap DOPAMIN XIGRIS SZINT, Szeged 2010.

  6. PROWESS eredmények SZINT, Szeged 2010.

  7. PROWESS eredmények • Mortalitás csökkenés 30,8 %-ról 24,7 %-ra • Az abszolút rizikó csökkenés 6,1% • Az NNT szám 16 • A súlyos vérzés incidenciája magasabb volt az APC csoportban: 3,55% vs. 2,0% Egyik ezt követő vizsgálat (ADDRESS, ENHANCE) sem tudta ezt az eredményt megismételni… Bernard, NEJM, 2001, 344:10. SZINT, Szeged 2010.

  8. A súlyos szepszis kezelése: • Kezdeti reszuszcitáció • Diagnózis • Antibiotikus kezelés • Szepszis forrás feltárása • Folyadékterápia • Vazopresszorok • Inotróp terápia • Szteroid • Aktivált protein C • Vértermékek Dellinger, CritCareMed, 2008;36:296 SZINT, Szeged 2010.

  9. Cost-effectiveness of accepted therapies (US$) AMI treatment with tPA $15,000 $164,000 Statins $143,000 $32,000 Airbag in cars $61,000 $24,000 Coronary bypass grafting $69,000 $8,000 Implanted defibrillator $37,000 $74,000 Stroke prevention with warfarin $370,000 $8,000 Activated Protein C $26,700 $48,800 $20 000 /QALY $100 000 /QALY SZINT, Szeged 2010.

  10. Sztatinok vs. intenzív ellátás? Az intenzív ellátás költsége: £ 719 millió / év Költség / QALY: £7 010 A sztatinokra fordított költség: £738 millió / év Költség / QALY: £10 000-17 500 vagy £9 000-119 000 Ridley, Anaesthesia, 2007;62:547. SZINT, Szeged 2010.

  11. A hatékonyság mérése:QualityAdjusted Life Year (QALY) CÉL: A beteg túlélési éveit korrigálni egységes, „minőségi” életévekre. PÉLDA: • 62 éves férfi súlyos szepszis után túlélő: • Átlag várható élettartam: 16 év (EU-15) • Súlyos szepszis korrekciós faktor 0,51 • Módosított várható élettartam: 8 év, a kezeléssel járó költségeket ennyi évre kell elosztani. Mország: 5 év… SZINT, Szeged 2010.

  12. Sztatinok vs. intenzív ellátás? Az intenzív ellátás költsége: £ 719 millió / év Költség / QALY: £7 010 A sztatinokra fordított költség: £738 millió / év Költség / QALY: £10 000-17 500 vagy £9 000-119 000 22,4 M Ft 23,5 M Ft Ridley, Anaesthesia, 2007;62:547. SZINT, Szeged 2010.

  13. Elfogadott terápiák költség-hatékonysága AMI kezelés tPA-val $15,000 $164,000 Koleszterin csökkentők $143,000 $32,000 Autó légzsák $61,000 $24,000 Coronaria bypass 2 érbet. $69,000 $8,000 Beültethető defibrillátor $37,000 $74,000 Stroke megelőzés Syncumarral $370,000 $8,000 Aktivált Protein C $26,700 $48,800 $20 000/QALY $100 000/QALY $51 000/QALY

  14. Immunglobulinok adása súlyos szepszisben • Polivalensimmunoglobulinok a 80-as évektől használatosak szepszisben. • Cochranereview 2002: bár az IgM mortalitási előnye egyértelmű volt, nem vonta be az addigi legnagyobb vizsgálatot (SBITS study). • NordicCochrane Center 2004: A négy legjobb minőségű tanulmány nem mutatott mortalitás csökkenést. • KreymannMetaanalízis 2007: Összesen 15 tanulmány 1 492 betegének adatai elemezték. Mirror, mirror on the wall, which is the fairest meta-analysis of all? CritCareMed, 2007;35:12. SZINT, Szeged 2010.

  15. IgM adása felnőttekben – RR=0,79 Mortalitás csökkenés: 34% Kreymann, CritCareMed, 2007;35:2677. SZINT, Szeged 2010.

  16. IgM adása gyerekeknél – RR=0,56 Mortalitás csökkenés: 50% Kreymann, CritCareMed, 2007;35:2677. SZINT, Szeged 2010.

  17. SZINT, Szeged 2010.

  18. Xigrisvs. Pentaglobin? PENTAGLOBIN Mortalitás csökkenés: 34 % NNT szám: 5,19 XIGRIS Mortalitás csökkenés: 6,1 % NNT szám: 16 Bár hatékonysága egyértelmű, az evidencia szint csak „GRADE C” (=hiányzik egy multicentrikus, nagy esetszámú vizsgálat SZINT, Szeged 2010.

  19. A súlyos szepszis szupportív terápiája: • A szepszis indukálta ALI/ARDS gépi lélegeztetése • Szedálás, analgézia és neuromuszkuláris blokk • Vércukor kontroll • Vesepótló kezelés • Bikarbonát kezelés • Trombózis profilaxis • Gyomorvédelem • Szelektív dekontamináció ? Dellinger, CritCareMed, 2008;36:296 SZINT, Szeged 2010.

  20. Kruger, Int CareMed, 2005;32:75-79 A sztatinok hatása szepszisben (20 önkéntesen): • gyengítik a gyulladásos választ („LPS challenge”), • csökkentik a prokoaguláns aktivitást • megtartják az endothelium reaktivitását • javítják a szepszis indukálta miokardium diszfunkciót Retrospektív analízis sztatint szedő betegeken: • 438 beteg bakterémiával, ebből 66 (15%) szedett sztatint az ITO-t megelőzően, 56 az ITO kezelés alatt is kapta. • 28 napos mortalitás: 10,6 vs. 23,1 % (Odds-arány: 0,4) SZINT, Szeged 2010.

  21. Cél: Az infekciók kialakulásának csökkentése parenterálisan adott glutamin és szelén kiegészítéssel. Módszer: Multicentrikus, kettős vak, randomizált vizsgálat • Tervezett betegszám 500 fő, lezárás 2008. augusztus. Kimenetel: új fertőzés a táplálás kezdetétől 14 napon belül. Eredmény: • Még nincs… SZINT, Szeged 2010.

  22. Elfogadott terápiák költség-hatékonysága AMI kezelés tPA-val $15,000 $164,000 Koleszterin csökkentők $143,000 $32,000 Autó légzsák $61,000 $24,000 Coronaria bypass 2 érbet. $69,000 $8,000 Beültethető defibrillátor $37,000 $74,000 Stroke megelőzés Syncumarral $370,000 $8,000 Aktivált Protein C $26,700 $48,800 Enterális táplálás $20 000/QALY $100 000/QALY $703 $1,901 $51 000/QALY SZINT, Szeged 2010.

  23. Az intenzív osztályok HBCS térítése 2004-2007 között SZINT, Szeged 2010.

  24. A megfelelő táplálás javítja a súlyos szepszis túlélését! Enterális tápoldatok napi adagja (1500 kcal): ! Egy ITO finanszírozott nap: 81 500 Ft www.herbasoft.hu SZINT, Szeged 2010.

  25. Az életmentés előnye ellenéreaz intenzív osztályok ALULFINANSZÍROZOTTAK! SZINT, Szeged 2010.

  26. Tetanusszal intenzív osztályon kezelt beteg esetismertetése. • Izom relaxáció 36 napig, gépi lélegeztetés 51 napig. • 102 napos kezelés után a beteg gyógyultan távozott. • A jelentett HBCS súlyszám 13,2 • Az OEP térítés összege 1 821 600 Ft volt. SZINT, Szeged 2010.

  27. A költségek: • 1. Bér (52 460 Ft/nap/ágy): 5 350 920 Ft • 2. Gyógyszerköltség: 1 881 046 Ft • 3. Egyszerhasználatos eszközök: 209 776 Ft • 4. Gép-, műszerkarbantartás: 273 959 Ft • 5. Hotelköltség: 121 782 Ft • 6. Vérkészítmények: 27 360 Ft ÖSSZESEN: 7 864 843 Ft SZINT, Szeged 2010.

  28. Az OEP válasza az alulfinanszírozottságra • „Szakdolgozók esetében az összes munkáltató által fizetendő járulékkal (35%+1 950 Ft) és a 13. havi fizetés arányos részével együtt 191 150 Ft/hó. • A szakorvosok az „I” fizetési osztályba tartoznak. Itt 142 000 Ft az alap, és a 7. fokozat szorzója 1,3925. Ugyanezen számítás alapján ez járulékokkal együtt 378 387 Ft/hó.” • „Az előző számítások alapján (30 napos hónappal számolva) az orvos átlagos bére 12 613 Ft/nap, a nővéré 6 372 Ft/nap, azaz összesen 18 985 Ft/nap. A cikk szerint azonban 1 napra 52 460 Ft bért számoltak.” SZINT, Szeged 2010.

  29. Összefoglalás: • A szepszis magas mortalitása miatt az adjuváns kezelések nem jelentenek pénzkidobást akkor, ha a „best standard care” mellett alkalmazzuk. • A költséges gyógyszerek esetében szigorúan be kellene tartatnunk az indikációs protokollokat. • Az immunoglobulin (IgM) megfelelő finanszírozása mindenképpen szükséges volna. • Egyéb adjuváns kezelések (szelén, glutamin, vitaminok) költségvonzata elhanyagolható. • Az ápolási szövődmények megelőzése szepszis esetében is költséghatékony! SZINT, Szeged 2010.

  30. Köszönöm a figyelmet! I. sz. Sebészeti Klinika, 1907 SZINT, Szeged 2010.

More Related