Neoplasias Endocrinas Múltiples

1. Neoplasias Endocrinas Múltiples Dr. Cairo Suárez Marenco. Cirujano General y Laparoscopico Endoscopista Digestivo Profesor de Cirugía UNAN MANAGUA

2. DEFINICION • NEM: Son enfermedades heredofamiliares raras,que afectan una o varias glándulas, en las que se desarrollan tumores benignos o malignos (Neo). • Su prevalencia se estima en 20 a 200 por millón.

3. Aspectos Históricos • Primera descripción Everdheim 1903. • 1927 Cushing y Davidoff nueva publicación. • 1945 Shelburne y Mc Lauling primeros en Tx esta patología. • 1954 Wermer describió familias con tumores que afectaban: Paratiroides, Páncreas e Hipófisis.

4. N.E.M. Generalidades, Estudio Genético y Patogénesis Los tumores de las NEM pueden aparecer tanto de forma precoz (en la infancia), como de forma tardía, incluso después de los 70 años. Sincrónica o Meta crónica. • Se clasifican de conformidad con el patrón de afectación glandular. NEM I, NEM IIa y IIb. o NEM III. • Los trastornos causados por las NEM son en su mayor parte producto del exceso de hormonas secretadas por los tumores. • tumores carcinoides originados en el intestino anterior embrionario. Lipomas múltiples subcutáneos y viscerales.

5. N.E.M. I • Es un defecto en un gen llamado Ret. • Se manifiesta con: • Hiperplasia Paratiroidea 90 al 97 % . • Tumores De las células de los islotes Pancreáticos. ( 30 al 80 % ). • Adenomas de la hipófisis anterior. 15 AL 50 %. O las 3 a la vez en mas del 90% de los casos.

6. NEM I (Síndrome de wermer ) Además de esta triada, se ha descrito la asociación de tumores cortico adrenales, carcinoides, angiofibromas faciales, colagenomas y lipomas • Las manifestaciones clínicas van a depender de la glándula afectada, de la hipersecreción hormonal, y de la compresión de estructuras vecinas por el tamaño de la masa tumoral.

7. NEM I Patogénesis • La anormalidad mas común es la hiperplasia paratiroidea, pero la expresión clínica mas frecuente es: Ulcera péptica o sus complicaciones. • Hipoglucemia es la segunda expresión mas frecuente. • La hipercalcemia que puede ser desde asintomática hasta litiasis renal, ureteral, nefrocalcinosis.

8. NEM I. PATOGENESIS • La disfunción hipofisaria caracterizada por: Cefalea, defecto en el campo visual por compresión de estructuras vecinas. • Amenorrea secundaria, galactorrea, otras.

9. HIPOFISIS • ADENOHIPOFISIS: Hormona del crecimiento, T.S.H. , ACTH ( Cortisol, Andrógenos, Aldosterona ). F.S.H. Prolactina y L.H. NEUROHIPOFISIS: Hormona antidiuretica ( Vasopresina ). Oxitocina.

10. Clasificación NEM I. • La mutación se sitúa en el cromosoma 11 -q13. Gen supresor de tumores.La expresion clinica con mucha frecuencia se desarrolla en el 3º a 4º decenio. • Raro antes de los 10 años. • Igual frecuencia Hombres que mujeres. • No predileccion racial. • El Gen para el síndrome se transmite con una penetrabilidad de casi el 100 %, pero con una expresividad variable.

11. SINTOMAS: Varían de una persona a otra • Dolor abdominal, Ansiedad, Heces negras y pegajosas, Sensación de distensión después de las comidas, Ardor, dolor tipo hambre en la parte superior del abdomen o en la parte baja del tórax que se alivia con antiácidos, leche o comida.La hipersecreción extrema de ácido gástrico en estos pacientes puede asociarse con inactivación de la lipasa pancreatic y conducir a diarrea y esteatorrea. • Disminución del interés sexual, pérdida del vello facial o corporal (en los hombres) • Fatiga, Dolor de cabeza, inapetencia

12. SINTOMAS • Ausencia de la menstruación, infertilidad o incapacidad para producir leche materna. • Pérdida de la coordinación • Pérdida de vello axilar o púbico • Cambios mentales o confusión • Dolor muscular, Náuseas y vómitos, Sensibilidad al frío • Pérdida involuntaria de peso • Problemas de visión, debilidad.

13. SIGNOS Pueden abarcar: • Calcio elevado en la sangre • Cálculos renales. • Hipoglucemia y coma (si la hipoglucemia no se trata) • Problemas hipofisarios (como demasiada prolactina, hormona que controla la producción de leche en las mamas). • Sangrado de tubo digestivo alto.

14. EXAMENES Dx. Cortisol, T.A.C. de cabeza y Abdomen. • Glucemia en ayunas, Glucagon en suero. • Examen de insulina • R.M. de abdomen y Cabeza. • Biopsia de paratiroides • Corticotropina en suero, C.A en suero. Gastrina en suero • H. folículoestimulante y luteinizante en suero. • Prolactina yHormona paratiroidea en suero. • Hormona estimulante de la tiroides en suero(rara vez utilizada)

15. TRATAMIENTO • La opción de Tx. es la Qx. para extirpar la glándula afectada. También se puede utilizar bromocriptina en lugar de Qx para los tumores hipofisarios que liberan la H. Prolactina. • Las glándulas paratiroides, que controlan la producción de Ca. se pueden extirpar, Sin embargo, es difícil para el cuerpo regular los niveles del calcio sin estas glándulas.

16. TRATAMIENTO • Actualmente hay medicamentos eficaces para reducir la producción de exceso de ácido causada por algunos tumores, y reducir el riesgo de úlceras. • El calcio se administra cuando se han extraído las glándulas o cuando éstas no producen calcio suficiente.

17. N.E.M. TIPO I

18. NEM II a-b IIa. Se caracteriza por: • C.A. Medular de tiroides. • Feocromocitoma. • Hiperplasia de Glándulas Paratiroides. IIb. o III. Se Caracteriza por: • C.A. Medular de tiroides. • Feocromocitoma. • Neuromas de la mucosa y Habito Marfanoide.

19. N.E.M.

20. ETIOLOGIA • Esta claramente establecido el patron de Herencia Autosomica Dominante, con un alto grado de penetrancia. 10 a 20 años. • Actualmente, es posible la detección de la mutación genética, responsable de la evolución hacia la neoplasia, que permite la profilaxis.La afección hace que muchos tumores de diversas glándulas aparezcan en la misma persona, no necesariamente al mismo tiempo. El trastorno ocurre cualquier edad, sexo y raza por igual.

21. CAUSAS NEM II es un defecto en un gen llamado RET. Este hace que muchos tumores aparezcan en la misma persona, no necesariamente al mismo tiempo. El tumor suprarrenal se denomina feocromocitoma y el tumor tiroideo es un C.M.T. • El trastorno puede ocurrir a cualquier edad y afectar por igual a hombres y mujeres. El factor principal de riesgo es un antecedente familiar de NEM II. • Existen dos subtipos similares de NEM II: NEM IIa y NEM Ilb ( menos común ).

22. SINTOMAS • Dolor abdominal y Dorso. • Dolor torácico, Tos, Hemoptisis, • Depresión, Diarrea, Fatiga, • Palpitaciones cardíacas, sudoración • Aumento de la sed y diuresis. • Irritabilidad, Inapetencia, Sudoración • Debilidad muscular, Náuseas • Nerviosismo, Taquicardia, • Cambios en la personalidad. • Cefalea fuerte, perdida de peso.

23. SIGNOS • Inflamación de los ganglios linfáticos del cuello • Fiebre. • Hipertensión arterial. • Frecuencia cardíaca rápida. • Nódulos tiroideos.

24. Clasificación NEM II. NEM IIa( S. de Sipple) El mas frecuente 75 %. • El gen RET se ha situado en la región pericentromérica del cromosoma 10. q variable. Inicio entre los 10 y los 20 años. Se expresa como: • Carcinoma Medular de tiroides. Menos de 50 %. • Feocromocitoma. 50 %. • Hiperplasia Paratiroidea. 25 %.

25. NEM II b O III. NEM IIb o NEM III (s. de Gorlin) Sigue en estudio. Carcinoma Medular de Tiroides, aparece en edad mas temprana y su comportamiento mas agresivo. Feocromocitoma: 50 %. Es una manifestación tardía y rara ves se asocia a transformación maligna. Neuromas de la mucosa y habito Marfanoide. Ambos se heredan de forma autosómica dominante La alteración cromosómica es idéntica en ambos procesos.

26. EXAMENES DE DIAGNOSTICO • T.A.C. • Biopsia suprarrenal • Calcitonina Plasmática. • Electrocardiograma (ECG) • Estudios imagenológicos de los riñones o los uréteres • Gammagrafía. • Resonancia magnética del abdomen • Biopsia de la paratiroides

27. EXAMENES DE DIAGNOSTICO • Radioinmunoanálisis de la hormona paratiroidea • Fosfatasa alcalina sérica • Calcio yFósforo sérico • Biopsia de la tiroides • Gammagrafía de la tiroides • Ecografía de la tiroides • Catecolaminas en orina • Metanefrina en orina

28. NEM IIb • La N.E.M. tipo IIb se caracteriza por:C.M.T. (originado en las células C o parafoliculares) • Feocromocitoma (Detección de catecolaminas suero y orina. • Neuromas de la mucosa y otras. • (crecimientos anómalos alrededor de los nervios). Síndrome de Von Reclinghausen, anomalías esqueléticas de la columna vertebral, rodillas, pies. • Algunos pacientes con esta enfermedad no tienen antecedentes familiares.

29. Diagnostico • Casi la mitad de los niños de padres con NEM Heredan la enfermedad, las técnicas de detección temprana, son importantes para efectuar un Dx. precoz y aplicar Tx. adecuado. • El seguimiento Hormonal: Gastrina, Insulina (calcitonina basal, Test de Pentagastrina provocativa de liberacion de Calcitonina. Acido valniloil mandelico, Catecolaminas y Metanefrinas, son importantes.

30. Tratamiento • La Qx es necesaria para extirpar tanto el C.M.T. como el feocromocitoma. Para el C.M.T., se deben extirpar totalmente la glándula y G.L. circundantes, se realiza a temprana edad, 6 meses en NEM IIb. Hormonoterapia después de la cirugía. • A los miembros de la familia se les debe hacer un examen para detectar la mutación del gen RET.

31. Tratamiento • No existe un Tx curativo conocido para ninguna de las NEM. Los médicos tratan cada tumor de forma individual, ya sea con la extirpación o con la corrección del desequilibrio hormonal. • Debido a que el C.M.T. es mortal si no se trata, es recomendable la resección Qx. • Si un paciente tipo IIA tiene feocromocitoma o hiperparatiroidismo, incluso si el diagnóstico de cáncer medular no se ha podido establecer antes de la cirugía. • En la enfermedad de tipo IIB, el C.A. medular del tiroides es particularmente agresivo, por ello se debe extirpar la glándula tiroides tan pronto como se establezca el diagnóstico.

32. Expectativas • El feocromocitoma generalmente no es canceroso (benigno), pero el C.M.T. es un cáncer muy agresivo y mortal. Sin embargo, el diagnóstico y cirugía oportunos a menudo conducen a su curación. • La evaluación de los familiares cercanos a una persona con NEM ll puede conducir a la detección temprana del síndrome y cánceres conexos.