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Insuficiencia Respiratoria. Dra. Jenny Wong Ma Agosto 2012 UCIMED. Definición. Síndrome en el cual el sistema respiratorio presenta una incapacidad para mantener una adecuada oxigenación de la sangre y eliminación de CO2. Insuficiencia Respiratoria. Clasificación gasométrica:
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Insuficiencia Respiratoria Dra. Jenny Wong Ma Agosto 2012 UCIMED
Definición • Síndrome en el cual el sistema respiratorio presenta una incapacidad para mantener una adecuada oxigenación de la sangre y eliminación de CO2.
Insuficiencia Respiratoria • Clasificación gasométrica: • Tipo I: Insuficiencia respiratoria hipoxémica (PaO2 <60 mmHg). • Tipo II: Insuficiencia respiratoria hipercápnica (PaCO2 >50 mmHg), asociada a narcosis, hipertensión y taquipnea.
Insuficiencia Respiratoria • Clasificación etiológica: • Secundaria a patología del SNC. • Secundaria a alteraciones neuromusculares. • Enfermedades de la vía aérea. • Patología del parénquima pulmonar. • Trastornos cardiovasculares.
Insuficiencia Respiratoria • Clasificación por tiempo de evolución: • La insuficiencia respiratoria hipercapnica aguda se desarrolla en minutos u horas, por lo que el pH es menor a 7.30, mientras que las formas crónicas se desarrollan en días, permitiendo que se produzca la compensación renal generando retención de bicarbonato. • La distinción entre las formas aguda y crónica de la insuficiencia respiratoria hipoxémica no puede realizarse en base a los gases en sangre, pero pueden evidenciarse otros signos que sugieren hipoxemia crónica como la policitemia o el cor pulmonar.
Interpretación de los valores de los Gases Arteriales • El análisis de los gases arteriales es la prueba de laboratorio más importante para evaluar los trastornos respiratorios y metabólicos. La insuficiencia respiratoria se puede demostrar por las alteraciones de los gases arteriales (PaCO2 mayor de 50 mmHg y PaO2 menor de 60 mmHg).
Intercambio Gaseoso Normal • La principal función del sistema respiratorio es el intercambio gaseoso. Este proceso se puede dividir en dos componentes básicos: • Flujo masivo de los gases entre la atmósfera y las vías aéreas terminales. • Difusión de los gases entre las regiones pulmonares terminales y la sangre capilar pulmonar. • La eficiencia del proceso puede valorarse mediante la determinación de la PaO2, PaCO2 y el gradiente alveolo-capilar de PaO2.
Intercambio Gaseoso Normal • PaO2: el valor normal depende de la posición del paciente y la edad. • Las fórmulas para predecir la PaO2 normal son: • De pie: PaO2 = 104,2 – 0,27 x edad (años). • Supino: PaO2 = 103,5 – 0,42 x edad (años).
Gradiente alveolo-arterial de oxígeno • Gradiente P (A-a) O2: • Para interpretar una reducción de la PaO2 es muy útil conocer la diferencia entre la PO2 alveolar y la PO2 arterial, mediante la fórmula: • P (A-a) O2 = [(PB – PH2O) x FiO2 – (PaCO2/R)] – PaO2 • PB = Presión barométrica. • PH2O = Presión de vapor de agua. • FiO2 = Fracción inspirada de oxígeno. • PaCO2 = Presión parcial de CO2 arterial. • R = Cociente ventilación/perfusión = 0,8. • PaO2 = Presión arterial de oxígeno.
Gradiente alveolo-arterial de oxígeno • El gradiente P(A-a)O2 se afecta por la edad y la posición: • De pie: P(A-a)O2 = 2,5 + 0,21 x edad (años). • En decúbito supino es un poco mayor. • El gradiente P (A-a) O2 es el indicador más sensible de la patología respiratoria que interfiera en el intercambio gaseoso. • Si se mide durante la respiración de aire ambiental, puede diferenciar entre causas extrapulmonares y pulmonares de hipercapnia e hipoxemia. • A cualquier edad, un P(A-a)O2 mayor de 20 mmHg debe ser considerado como anormal e indicador de disfunción pulmonar.
Gradiente alveolo-arterial de oxígeno • PaCO2: • El valor está determinado por la ventilación alveolar para cierto nivel de CO2 producido por el cuerpo: • PaCO2 = producción de CO2 / ventilación alveolar x K • K = es una constante (0,863), que convierte la concentración de CO2 en presión (mmHg). • A diferencia de lo que ocurre con la PaO2, la PaCO2 no se afecta por la edad ni por la posición. Dado que la producción de CO2 no experimenta grandes variaciones, ni siquiera los pacientes graves (a menos que haya consumido dieta rica en carbohidratos, pobre en grasa o que tenga tasa metabólica elevada), puede asumirse que la PaCO2 varía en sentido inversamente proporcional a la ventilación alveolar.
Fisiopatología • Intercambio gaseoso patológico: A. Hipoxemia: incapacidad del pulmón para oxigenar la sangre. • Cuatro son las condiciones básicas que pueden causar hipoxemia: • Hipoventilación alveolar. • Desequilibrio ventilación perfusión. • Cortocircuito derecha-izquierda. • Alteración de la difusión.
Intercambio Gaseoso Patológico • La hipoventilación, los trastornos de V/Q y los cortocircuitos derecha-izquierda son las causas clínicamente más importantes de hipoxemia. • En los pacientes con hipoxemia, es vital calcular el gradiente P (A-a) O2, para determinar si la causa es solamente la hipoventilación alveolar [P (A-a) O2 normal], las alteraciones de relación V/Q o cortocircuito [P (A-a) O2 elevado].
Diagnóstico diferencial de hipoxemia • En la hipoventilación alveolar, la PaCO2 está elevada, el gradiente P (A-a) O2 es normal y la disminución de la PaO2 es debida a una PAO2 baja. Si el paciente se le suministra oxígeno al 100% para respirar, hay un aumento espectacular de la PaO2 (p.ej., > 500 mmHg).
Diagnóstico diferencial de hipoxemia • Cuando hay un desequilibrio V/Q o un cortocircuito derecha-izquierda, la disminución de la PaO2 va acompañada siempre de un gradiente P (A-a) O2 elevado. • En los desequilibrios V/Q, la PaCO2 puede estar elevada o no; casi nunca lo está en los cortocircuitos derecha-izquierda. • En los pacientes con desequilibrio V/Q, se observa una respuesta espectacular a la aplicación de oxígeno al 100%, en cambio, en los cortocircuitos derecha-izquierda, se observa una respuesta mucho menor, casi nula en los pacientes graves, con O2 al 100%.
Diagnóstico diferencial de hipoxemia • En términos de etiología y terapéutica, es crucial diferenciar entre alteración de V/Q y cortocircuito derecha izquierda como causa de hipoxemia. • Por ejemplo, un gran circuito derecha-izquierda (SDRA, malformación AV pulmonar, TEP masivo, foramen oval permeable, etc.), no responderá a la oxigenoterapia, mientras que la PaO2 baja por EPOC generalmente se corrige con facilidad mediante O2 suplementario.
Intercambio Gaseoso Patológico B. Hipercapnia arterial: • Tres son los procesos que pueden conducir a la elevación de la PaCO2: • Respiración de un gas que contenga CO2. • Hipoventilación • Desequilibrio V/Q con valores muy bajos.(aumento del espacio muerto: asma, EPOC, Fibrosis)
Intercambio Gaseoso Patológico • Clínicamente sólo son importantes los dos últimos. En caso de hipoventilación ocurre cuando el nivel de ventilación alveolar es insuficiente para el grado de producción de CO2, a consecuencia de una reducción de la ventilación minuto. • Se identifica por la combinación de una PaCO2 elevada y un gradiente P(A-a) O2 normal. Es la causa primordial de la insuficiencia respiratoria en patología extrapulmonar.
Intercambio Gaseoso Patológico • Una alteración V/Q es probablemente la causa más común de hipercapnia arterial en pacientes con EPOC. • Para causar hipercapnia arterial debe haber un aumento del espacio muerto en el enfisema avanzado por destrucción de la superficie de contacto alveolo capilar. • En la alteración grave de V/Q, la PaO2 está significativamente reducida y el gradiente P(A-a) O2 estará bastante elevado (por lo menos 30 mmHg y usualmente 40 mmHg o más).
Gradiente P (A - a) O normal Gradiente P (A - a) O elevado 2 2 - Trastornos del SNC - Enfermedades pulmonares intrínsecas - Sobredosis de fármacos - EPOC - Hipoventilación primaria - Asma - Mixedema - Fibrosis quística - Enfermedad de la médula espinal - Fibrosis intersticial - Trastornos del sistema nervioso periférico - Enfermedades combinadas de la pared torácica y pulmonar - Guillain Barré - Escoliosis - Esclerosis lat eral amiotrófica - Pospoliomielitis - Miastenia gravis - Esclerosis múltiple - Botulismo - Trastornos de la pared torácica - Toracoplastía - Espondilitis anquilosante - Trastornos de los músculos respiratorios - Polimiositis - Distrofia muscular - Obstrucc ión de las vías aéreas altas - Epiglotitis - Trastornos laríngeos - Estenosis traqueal CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCÁPNICA
Insuficiencia Respiratoria • Manifestaciones clínicas: • Los signos y síntomas de la insuficiencia respiratoria reflejan la enfermedad subyacente, así como la hipoxemia e hipercapnia.
Insuficiencia Respiratoria • Diagnóstico: • Gases en sangre arterial • Hemograma (anemia, policitemia en hipoxemia crónica), • Bioquímica (alteraciones de la función renal y hepática que pueden contribuir a establecer la etiología), • Electrolitos para diagnosticar y tratar alteraciones electrolíticas que puedan agravar el cuadro, • Enzimas cardiacas si sospecha de IAM,
Insuficiencia Respiratoria • Rx de tórax: • Muchas veces puede hacer diagnóstico etiológico. • Es difícil diferenciar entre edema agudo cardiogénico y no cardiogénico (distress respiratorio del adulto, SDRA). • La presencia de cardiomegalia, redistribución de flujo, líneas septales, derrame pleural, infiltrado hiliófugo, etc. orienta a una causa cardiogénica del cuadro, mientras que su ausencia es sugestiva de SDRA.
Insuficiencia Respiratoria • Ecocardiograma: No se realiza de rutina en todos los pacientes, permite confirmar causa cardiogénica. • ECG: Permite detectar arritmias secundarias a la acidosis o cambios isquémicos que pueden ser causantes del síndrome. • Test de función pulmonar: Permite evaluar causas crónicas de insuficiencia respiratoria
Insuficiencia Respiratoria • Tratamiento • Apunta a la corrección de la hipoxemia, que constituye la mayor amenaza. El objetivo es alcanzar una PaO2 mayor a 60 mmHg y/o una saturación mayor a 90%.
Insuficiencia Respiratoria a) Cánulas nasales: Permiten al paciente comer, beber y hablar, pero se desconoce la FIO2 exacta que suministran, ya que esta depende del flujo inspiratorio máximo del enfermo. • En forma práctica se considera que un aporte de 1 litro/min equivale a una FIO2 de 24%, y que por cada litro que se aumenta la FIO2 aumenta un 4%, debiendo limitarse el flujo a menos de 5 litros/min.
Insuficiencia Respiratoria b) Las mascaras con efecto Venturi permiten una medida más exacta de la FIO2, habitualmente se utilizan al 24, 28, 35, 40 y 50%.
Insuficiencia Respiratoria c)Intubación orotraqueal: La mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria severa van a requerir intubación orotraqueal. • Las indicaciones son: • Pacientes que requieren asistencia respiratoria mecánica, protección de la vía respiratoria, lograr una adecuada oxigenación (si no pudo alcanzarse con métodos menos cruentos), prevención de la aspiracion e hiperventilación para el tratamiento de la hipertensión endocraneana.
Insuficiencia Respiratoria • Es necesario siempre iniciar el tratamiento de la etiología que generó la falla respiratoria
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