Prise en charge de la MTE à la phase aigue: demande d’examens et probabilité clinique

1. Prise en charge de la MTE à la phase aigue:demande d’examens et probabilité clinique MA Sevestre

2. Diagnostic de MTE • Mauvaise rentabilité des signes cliniques seuls. • Pathologie potentiellement grave • Pathologie ubiquitaire: tous types de patients. • Importance du contexte • Stratégie des examens complémentaires selon EP ou TVP.

3. MTE • TVP 1/1000 H/an • EP 100000 cas /an • MTE = première cause de mortalité indue à l’hôpital…. • Diagnostic plus précoce, plus accessible, thérapeutiques améliorées, profil des patients différent : ED + 1fois/4 • Mortalité par EP aux USA :191/M en1979 contre 94/M en1998 Horlander Arch Intern Med 2003 Fowkes Eur J Vasc Endovasc 2003

4. EPIDEMIOLOGIE DE LA MTE: Facteurs de risque

5. ECHO DOPPLER • -Diagnostic de TVP sensibilité spécificité 95% • asymptomatiques 60% • -Visualisation du thrombus, topographie, pathologie asssociée • -Echographie complète / échographie de compression • Diagnostic de TVP EP, stratégie intégrée, manip. • -opérateur dépendant ? • -coût faible • Examen au centre du diagnostic de MTEV

6. NOTION DE PROBABILITE CLINIQUE • Eviter de répéter des examens chez les patients suspects de tvp • Quel est le risque de survenue d’une tvp selon le contexte ? • Avec quels critères ? Wells Lancet 1997 • STRATEGIE DECISIONNELLE POUR MTEV • Avantages applicable par tous • fiable • diagnostic alternatif • Inconvénients patients traités • femmes enceintes • patients avec atcd de MTEV

7. RESULTATS calcul probabilité clinique • Pb score suspicion tvp TVP • Faible 0 56% 3% • Modérée 1-2 32% 17% • Forte > 3 12 % 75% • À 3 mois, survenue TVP/EP chez 3 patients (0.6%) score 0

8. Principe d ’un score de probabilité Facteurs de risque : Terrain / Circonstances +n points - pathol à risque (Cancer évolutif, Ins card / resp / Thromboph) - chir majeure < 1 mois (orthop-cancerologique) - immoblisation - plâtre < 3 mois - alitement > 3 jrs - paralysie, parésie - voyage > 4-6 heures - antécédent MTE personnel, ou familial 1er degré - grossesse / CO par OPS / THS Signes locaux+ n points - douleur à la palpation des axes veineux / Homans - oedème unilatéral - collatéralité de suppléance veineuse Autre diagnostic probable- n points - rupture kyste poplité /musc / tendon; erysipèle

9. Score de Wells modifié 2003 : 10 items Terrain / FR (sur 4) - cancer évolutif +1 - paralysie, parésie , plâtre < 3 mois +1 - alitement > 3 jrs, chir majeure < 1 mois +1 - antécedent de TVP documentée +1 ---------------------------------------------------------------------------------- - douleur à la palpation des axes veineux +1 - oedème de tout MI +1 - augm circonf mollet > 3 cms / opposé +1 - oedème godet + +1 - collatéralité de suppléance veineuse +1 -------------------------------------------------------------------------------------- - autre diagnostic probable -2 S locx (sur 5) Autre Diag probabilité clinique: . faible </= 1 . forte>/= 2 WELLS PS NEJM 2003, 349: 1227-35

10. Efficacité/sécurité stratégie score faible - DD - Suspicion TVP (CE-Urg) Score , Genève, Wells Probabilité faible Forte DD - DD + ED prox 1 - ED prox 1 + STOP ED prox - ED prox + ED prox 2 - ED prox 2 + TRTT V P N d e 9 9 % STOP TRTT STOP TRTT CE-Urg NP Score Wells ED1 - 10% Cornuz Urg SimpliRed Score Wells ED1 - 23% Drysjski CE Elisa Score Genève ED1 - 27% Perrier CE-H SimpliRed Score Arcelus ED1 - 27% Arcelus CE SimpliRed Score Wells ED1 - 32% Kraaijenh. CE SimpliRed Wells modifié ED1 - 38% Wells CE SimpliRed Score Wells ED1 - 40% Kearon

11. Sécurité d ’un ED complet négatif Suspicion TVP n= 623*et 1646** Echo-Doppler complet ED + : TVP + 32,7*- 22%** (204 / 623)- (366/1646) ED ininterpretable 1,4*-1% ** (9 / 623)-(15/1646) ED négatif 65,2*- 77%** (406 / 623)-(1265/1646) Suivis n= 401*-1023** Exclus n= 242 ** Perdus vue n= 5* Suivi de 401* et 1023**ED - pdt 3 mois Tx d ’échec (ETE clin): 0.5% (2 / 401)* à 0.3% (3 / 1023)** Un ED complet et négatif est « safe » pr éliminer une TVP * ELIAS A Thromb Haemost 2003, 89 (2) : 221-7 **SCHELLONG SM Thromb Haemost 2003, 89 (2) : 228-34

12. Aide à l'estimation de la probabilité de maladie thromboembolique veineuse Probabilité clinique de TVP  Orthopédie (PTH, PTG, Bassin), neurochirurgie, polytraumatisme FDR Chirurgie < 30 j Cancer évolutif Age + de75 Décubitus > 48 h Plâtre Voyage air / route > 6 h Antécédent de MTE Anomalies de l’hémostase connue (Ex V Leiden).

13. Probabilité clinique d’embolie pulmonaire Evolution de la probabilité de MTE en fonction des résultats d'examen L’existence d’un possible diagnostic différentieldiminue la probabilité d’un niveausur les 5 proposés. Un taux de D-Dimères supérieur à 2 mg/laugmente de deux niveaux la probabilité de MTE. Une TVP surale ou de crosse saphène avec suspicion clinique d’EP classe le patient en très forte probabilité d’EP (≥40 %), mais n'affirme pas le diagnostic.

14. 31 H 49 F Présentation clinique : Œdème bilat 13.8 % Œdème unilat 56,2 % Pas d’œdème 30 % Douleur unilat 70 % Douleur bilat 11.2% Pas de douleur 18.8% Proba forte 19 Proba interm 51 Proba faible 10 Examen complet 73.1% Diagnostic différentiel 25.9 % Etude de 80 patients consécutifs suspects de TVP

15. 56 % Aucun 18.7% préventif 9.3% curatif long cours 16% curatif 86.2% pas de contention 13.8% contention…. Traitements

16. Résultats • 10 TVP surales, 9 proximales, 4 TVS, 57 patients sans TVP. • 57 patients avec ED- 45 avec suivi sans Anticoagulants. • 19 TVP , 1 récidive à 3 mois. • 45 ED - suivi à 3 mois: 3 décès et 25.5% de réhospitalisation. Pas de MTE dans le groupe ED -

17. Conclusion • Utiliser la probabilité clinique pour mieux individualiser les patients à risque. • Utiliser avec les D dimères pour exclure une TVP en cas de faible probabilité. • 2000 examens MIV en 2003 ; 1/3 positifs • 310 examens MIV astreinte 2003; 1/2 positifs.