MODALITE DIAGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE DES PNEUMOPATHIEs COMMUNAUTAIREs EN REANIMATION

1. MODALITEDIAGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE DES PNEUMOPATHIEsCOMMUNAUTAIREsEN REANIMATION DESC Rénimation Medicale fev 2011 Abataillard DESAR

2. INTRODUCTION Pathologie fréquente : 400 à 600 000/ an en France 6 éme cause mortalité au USA idsa 1 ére cause de mortalité d’ une pathologie infectieuse en france Mortalité < 1% en l’absence d’hospitalisation Mortalité de 13,7% si hospitalisation Mortalité de 36,6% si admission en réanimation ENJEU DE SANTE PUBLIQUE

3. Germes rétrouvés dans pneumopathie grave

5. Contexte • Age • Comorbidité : BPCO, ethylisme, splenectomisé, toxicomanie • Vit en institution • Contexte epidémiologique : voyage, contact animaux, notion de contage, épidémie

6. IDSA 2007

7. ARGUMENT CLINIQUE • En faveur pneumocoque : debut brutal, fievre 40°, douleur basithoracique, crachat rouille , herpes labial • En faveur legionnellose : signe extra pulmonaire, digestif, neurologique, syndrome pseudogrippal • En faveur intra cellulaire : debut progressif avec rhinopharyngite, fievre peu intense

8. ARGUMENT BIOLOGIQUE • Hyponatrémie • Insuffisance rénale • Leucopénie • thrombopénie

9. ARGUMENT RADIOLOGIQUELa Radiographie pulmonaire • Aide à faire le diagnostique posistif de PAC • Peut orienter vers le diagnostique microbiologique • Variabilité d’interprétation interobservateur (Novack Eur. J. Int. med 2006) • Interniste/radiologue/pneumologue; suspicion PAC: • Infiltrat présent pour les 3 : 71 dont 65 PAC • Pas d’infiltrat pour les 3 : 77 dont 56PAC

12. DIAGNOSTIQUE MICROBIOLOGIQUE AGENT PATHOGÉNE IDENTIFIÉ DANS 28 À 48 %

13. HEMOCULTURE • Positive dans 5 % à 14% des pneumopathies Campbell SG Chest 2003 . Waterer GW. Res- pirMed2001 • Positive 15% si facteur de risque Metersky ML, Am J Respir Crit CareMed2004; 169: • 30 % pneumopathie à pneumocoque avec bactériémie • Orientation thérapeutique avec examen direct

14. ECBC • Interprétable si GB > 25/ champs, cellularité < 10/champs • Difficulté réalisation : Aide du kinésithérapeute Contamination oropharyngé fréquente • Résultat + 40 -50 % des pneumopathie à pneumocoque bactériémiques Lentino . J Clin Microbiol 1987; 25

15. Assessment of the Usefulness of Sputum Culture for Diagnosis of Community-Acquired Pneumonia Using the PORT Predictive Scoring SystemElisa Garcia Arch Intern Med. 2004;1

16. ECBC • L’ examen direct guide antibiothérapie • La présence de diplocoque gram + a une specificity de 97.6% et une VPP 91% Garcıa-Vazquez 2004 • Milieu culture spéciale à la recherche légionellose

17. Aspiration trachéale • Facilement réalisable • Patient coopérent • Moins de contamination de la flore oropharyngé • Meilleur rendement que l’ECBCGarcıa-Vazquez 2004 Dans pneumopathie grave les prélevements restent positifs malgré 1 injection d antibiothérapie surtout pour staphylocoque et BGN IFSA 2007

18. LBA • Peut étudier dans la Pneumopathie Communautaire • Sörensen J, J Infect Dis 1989 ; 21  diagnostique étiologique BDP : 71% LBA: 50% ECBC: 60% Mais antibiothérapie préalable chez technique invasive • Jiménez P, Chest 1993 ; 103  Diagnostique etiologique BDP : 77 %, LBA : 70%

19. LBA • Methode recommendée chez l’immunodéprimé et en cas d échec de traitement Spilf 2006, IDSA 2007 Si epenchement pleural conséquent : réalisation ponction pleural Biopsie thoracique,peu recommendé : iotragénie importante

20. Antigénurielegionnelle • L Pneumonia serotype 1 concerne 80% à 95 %PAC à legionnel chez l’homme • Mortalité importante , instauration TTT ATB rapide • Maladie à déclaration obligatoire • Recherche d’autre cas

21. ANTIGENURIE LEGIONNELLE • Spécifique L Pneumonia serotype1 • Methode non invasive • De realisation facile • Antigénurie positive à J1 • Resultat rapide en 15min • Spécificité 97,1% • Sensibilité 80 % atteint 95% si bactériémie Helbig JH,J Med Microbiol 2001; 50

22. Ne detecte que le serotype 1 • Reste positif 2 mois ne permet pas de mettre en evidence les recidives • Le cout ( 30 dollars)

23. ANTIGENURIE S. Pneumonia • Methode non invasif • Facilement realisable • Resultat en 15 min • Specificité : 97% • Sensibilité : 82 % • Reste + jusqu a 3 j après ATB • Sensibilité augmente si bactériemie J Clin Microbiol. 2003 Michael D. Smith

24. Faux positif : Colonisation du nasopharynx chez l enfant ? BPCO Vaccin anti pneumococique Le test reste + pendant 2 mois pas de diagnostique des recidives Faux negatif : Malgré test negatif n’exclut pas le diagnostique Marcos Eur Respi J 2003; 21

26. PCR Diagnosis of Streptococcus pneumoniae Infections in Adults with Bacteremia and Community-Acquired Pneumonia: Clinical Comparison of Pneumococcal PCR and Urinary Antigen Detection Michael D. Smith, JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Apr. 2009, 80 patientsavec bactériémie à pneumocoque • Antigénurie pneumocoque Se : 82 % • PCR Se : 53% Interet PCR recherche virus

27. 206 patients en ICU Diagnostique microbiologique 57,3%

29. Antibiothérapie 80% des cas par B lactamine + macrolides Modification antibiothérapie dans 41,6 %

30. conclusion • Pathologie fréquente et pouvant etre grave • Diagnostique étiologique difficile • Diagnostique microbiliogique avec rentabilité modéré • Associé prélevement pour meilleure rentabilité • Identification pathogéne conditionne l’ antibiothérapie

31. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007 Pour les patients hospitalisés en réanimation, la pratique des hémocultures, de l’analyse cyto- bactériologique des sécrétions trachéobronchiques prélevées lors de l’intubation, et de la détection d’antigènes urinaires pneumocoque et legionella sont recommandés. ( CONFERENCE CONSENSUS SPILF 2006)