นางชูขวัญ ศิลา 28 พ.ย. 2555

1. การเขียนแบบประเมินตนเองการเขียนแบบประเมินตนเอง • ระดับหน่วยงาน ( Service Profile ) นางชูขวัญ ศิลา 28 พ.ย.2555

2. หัวใจ ของ HA • การเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง • การประเมินตนเอง • การทำงานเป็นทีม

4. ตอนที่ I การวัด วิเคราะห์ และจัดการความรู้ ตอนที่ IV การวางแผน กลยุทธ์ การมุ่งเน้น ทรัพยากรบุคคล ด้านการดูแลผู้ป่วย ด้านการมุ่งเน้นผู้รับผลงาน ด้านการเงิน ด้านทรัพยากรบุคคล ด้านประสิทธิผลขององค์กร ด้านการนำและสังคม ด้านสร้างเสริมสุขภาพ ใการนำ ผลลัพธ์ การมุ่งเน้นผู้ป่วย และสิทธิผู้ป่วย การจัดการ กระบวนการ ระบบงานสำคัญของ รพ. ตอนที่ II ตอนที่ III ความเสี่ยง ความปลอดภัย คุณภาพ การกำกับดูแลวิชาชีพ สิ่งแวดล้อมในการดูแลผู้ป่วย การป้องกันการติดเชื้อ ระบบเวชระเบียน ระบบจัดการด้านยา การตรวจทดสอบ การเฝ้าระวังโรคและภัยสุขภาพ การทำงานกับชุมชน กระบวนการดูแลผู้ป่วย มาตรฐานโรงพยาบาล และบริการสุขภาพ พ.ศ. 2549 กระบวนการดูแลผู้ป่วย การเข้าถึงและเข้ารับบริการ การประเมินผู้ป่วย การวางแผน การดูแลผู้ป่วย การให้ข้อมูลและเสริมพลัง การดูแลต่อเนื่อง

5. ความมุ่งหมายของแบบประเมินความมุ่งหมายของแบบประเมิน • วิเคราะห์หาโอกาสพัฒนา • บันทึกความก้าวหน้าในการพัฒนา • สื่อสารกับผู้เยี่ยมสำรวจ

6. แบบประเมินตนเอง • ภาพรวมระดับโรงพยาบาล ( Hospital Profile ) • ทีมนำทางด้านคลินิก • ระดับหน่วยงาน ( Service Profile )

7. สรุปข้อมูลสำคัญของหน่วยงานสรุปข้อมูลสำคัญของหน่วยงาน หน้าที่ เป้าหมาย วัตถุประสงค์ กระบวนการทำงานและโอกาสพัฒนา การบรรลุเป้าหมายและการพัฒนาต่อเนื่อง รายละเอียดของการปฏิบัติตามมาตรฐานทั่วไป รายละเอียดของการปฏิบัติตามมาตรฐานเฉพาะหน่วยงาน การประเมินระดับหน่วยงาน

8. บริบท (Context) ความมุ่งหมาย (Purpose): ขอบเขตบริการ (Scope of Service): ความต้องการของผู้รับผลงานสำคัญ: ความต้องการในการประสานงานภายในที่สำคัญ: ลักษณะสำคัญของงานบริการและปริมาณงาน: ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ (Key Quality Issues): ความท้าทายและความเสี่ยงที่สำคัญ ศ้กยภาพและข้อจำกัดในด้านผู้ปฏิบัติงาน เครื่องมือ เทคโนโลยี ประเด็นการสร้างเสริมสุขภาพที่เกี่ยวข้อง:

9. 1 หน้าที่ เป้าหมาย วัตถุประสงค์ • เจตจำนง ความมุ่งหมาย (Purpose) • ขอบเขตบริการ • ความต้องการของผู้รับบริการ • ความต้องการของผู้ร่วมงานในโรงพยาบาล • เป้าหมาย • เครื่องชี้วัด • จุดเน้นในการพัฒนา • วัตถุประสงค์ของแผนปฏิบัติการ • วัตถุประสงค์/กลยุทธ เครื่องชี้วัด เป้าหมาย ระดับที่ปฏิบัติได้

10. ข้อความที่บอกหน้าที่ของหน่วยงาน เพื่อบอกว่าหน่วยงานทำหน้าที่อะไร แก่ใคร เพื่อให้เกิดคุณค่าอะไร ( ต้องดูว่าตอบสนองความต้องการผู้รับบริการหน้า2+บริบท +HPHด้วย ) ผู้ป่วยนอก ให้บริการดูแลรักษา ส่งเสริม ป้องกัน ฟื้นฟู แก่ผู้ป่วยนอกแบบองค์รวมตามมาตรฐานวิชาชีพ อย่างรวดเร็ว ปลอดภัย โดยคำนึงถึงสิทธิผู้ป่วยเป็นสำคัญ อุบัติเหตุ ให้การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน อย่างรวดเร็ว ถูกต้อง ปลอดภัย การเงิน ให้บริการรับจ่ายเงิน จัดระบบข้อมูลทางการเงินบัญชี อย่างรวดเร็ว ถูกต้อง รัดกุม โปร่งใส ตรวจสอบได้ ความมุ่งหมาย (Purpose) Purposeความต้องการของผู้รับบริการ ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ

11. จัดขึ้นให้บริการกับกลุ่มใด อะไรที่สามารถทำได้ อะไรทำไม่ได้ (ชัดเจนว่าให้บริการแก่ใคร ไม่ให้แก่ใคร) เขียนเป็นข้อๆได้ คล้ายๆกับสรุปงานในหน่วยงานเป็นด้านๆที่ทำอยู่ ให้บริการผู้ป่วยทุกโรค ทุกวัย ในเวลาราชการ ไม่สามารถให้บริการผู้ป่วยอุบัติเหตุฉุกเฉินได้ ให้บริการผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉินตลอด 24 ชั่วโมง ให้บริการอาหารเฉพาะโรคและอาหารทั่วไปที่มีคุณค่าทางโภชนาการแก่ผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาล ขอบเขตบริการ

12. ระบุความต้องการที่สำคัญของผู้รับบริการระบุความต้องการที่สำคัญของผู้รับบริการ ความต้องการของผู้ป่วย Implicit need Explicit need การเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ศึกษา ตอบสนอง ความต้องการของผู้ป่วย รวมทั้งรับฟังเสียงสะท้อน ดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม ดูแลอย่างเต็มความรู้ความสามารถ คุ้มครองสิทธิและศักดิ์ศรีของผู้ป่วย ความต้องการของผู้รับบริการ

13. กระบวนการ ผู้ส่งมอบ ผู้รับผลงานกระบวนการ ผู้ส่งมอบ ผู้รับผลงาน การสั่งยา แพทย์ ห้องยา การจัดยา ห้องยา แพทย์ Nurse ผู้ป่วย การซักผ้า ซักฟอก หอผู้ป่วย ผู้ป่วย การตรวจเลือด ห้องLab แพทย์ผู้ป่วย

14. เสนอในที่ประชุมประจำเดือนเสนอในที่ประชุมประจำเดือน เสนอต่อหัวหน้าเมื่อไรก็ได้ เสนอในที่ประชุมทีมคุณภาพ สรุปจากการพูดคุยที่ไม่เป็นทางการ มีสมุดรับความคิดเห็น มีบอร์ดให้เขียนความคิดเห็น ตั้งประเด็นให้เสนอความเห็น เขียนใบข้อเสนอแนะ บันทึกดักจับความคิดตลอดเวลา สร้างช่องทางรับความคิดเห็น

15. ความต้องการของผู้รับบริการความต้องการของผู้รับบริการ • ผู้ป่วยต้องการความรวดเร็ว ปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซ้อน ทราบว่าเป็นอะไร • ญาติ ข้อมูลการเจ็บป่วย วิธีการรักษา รวดเร็ว บริการประทับใจ

16. ความต้องการของผู้ร่วมงานในโรงพยาบาลความต้องการของผู้ร่วมงานในโรงพยาบาล • แพทย์ต้องการให้ปฏิบัติตามแผนรักษาอย่างครบถ้วน มีการเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลง รายงานปัญหา ในเวลาที่เหมาะสม • ชันสูตร ต้องการให้เก็บ specimen ส่งตรวจ อย่างถูกต้อง เขียนใบส่งตรวจชัดเจน • ห้องยา ใบสั่งยาที่ชัดเจน เห็นลายมือแพทย์ ส่งใบสั่งยา มาในเวลาที่กำหนด

17. ลักษณะสำคัญของงานบริการและปริมาณงาน:ลักษณะสำคัญของงานบริการและปริมาณงาน: สถิติผู้รับบริการต่าง ๆ ที่สำคัญ จำนวนผู้ให้บริการต่อผู้รับบริการ แนวโน้ม

18. ประเด็น / คุณภาพ / ที่สำคัญมีไม่กี่ข้อ / มิติคุณภาพ / ตามบริบทหน่วยงาน มิติของคุณภาพ อาจจัดกลุ่มมิติของคุณภาพที่สำคัญ ให้เหมาะสมสำหรับ โรงพยาบาล ดังนี้ • การเข้าถึงบริการ (Accessibility): ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบริการที่จำเป็นได้ตามข้อบ่งชี้ และในเวลาที่สมควร • ความเหมาะสม (Appropriateness): ความถูกต้องตามข้อบ่งชี้ตามความจำเป็นของผู้ป่วยและหลักวิชาการ • ความสามารถ (Competency): ระดับความรู้ ทักษะ เทคโนโลยีในการดูแลผู้ป่วยเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ต้องการ • ความต่อเนื่อง (Continuity): ผู้ป่วยได้รับบริการอย่างต่อเนื่อง มีการประสานงานที่ดี

19. ประเด็น / คุณภาพ / ที่สำคัญมีไม่กี่ข้อ / มิติคุณภาพ / ตามบริบทหน่วยงาน มิติของคุณภาพ อาจจัดกลุ่มมิติของคุณภาพที่สำคัญ ให้เหมาะสมสำหรับ โรงพยาบาล ดังนี้ • ประสิทธิผล (Effectiveness): การบริการบรรลุถึงผลลัพธ์ของการรักษาที่เป็นที่ต้องการของผู้ป่วย (responsiveness) และมีความสม่ำเสมอ (consistency) • ประสิทธิภาพ (Efficiency): โรงพยาบาลให้บริการโดยใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า และทันต่อเวลา (timeliness) • ความปลอดภัย (Safety): ระดับความเสี่ยงต่อผลลัพธ์ทางลบ ความผิดพลาด และผลข้างเคียงที่ไม่ต้องการ

20. ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ (Key Quality Issure) 1. ความถูกต้องในการคัดกรองประเมินสภาพผู้ป่วยกลุ่มโรคในภาวะฉุกเฉินที่สำคัญ ได้แก่ Acute MI Head InjuryShock Asthma COPD 2. ความถูกต้องและรวดเร็วในการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มโรคในภาวะฉุกเฉินที่สำคัญได้แก่ Acute MI Shock Head injury Asthma COPD 3. ความถูกต้องและรวดเร็วในการปรึกษาแพทย์ 4. ความถูกต้องและรวดเร็วในการตามแพทย์กรณีวิกฤต ที่ห้องฉุกเฉิน เช่น cardiac arrest Acute exacerbation c COPD Shock Respiratory failure 5. ความถูกต้องและรวดเร็วในการแก้ไขภาวะคุกคามชีวิต 6. ความถูกต้องในการดูแลผู้ป่วยขณะส่งต่อ

21. สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาลสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล ประเด็นคุณภาพที่สำคัญของหน่วยซักฟอก

23. ความท้าทาย (ER) • ภัยจราจร • ข้อร้องเรียนพฤติกรรมบริการในกลุ่มผู้ป่วยฉุกเฉิน • การrefer ผู้ป่วยฉุกเฉินกับรพ.ที่มีศักยภาพสูงกว่า • ประสิทธิภาพCPR ความท้าทาย (ห้องคลอด) ความสำเร็จของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือน ลดการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ในมารดาวัยรุ่น

24. ความเสี่ยงที่สำคัญ(ER) • ผู้ป่วยเสียชีวิต/ผู้ป่วยส่งต่อ • อาการทรุดลงขณะรอรักษา • ผู้ป่วย Revisit ภายใน 48 ชั่วโมงด้วยอาการทรุดลง ความเสี่ยงที่สำคัญ(ห้องคลอด) • การตัดมดลูกจากภาวะตกเลือดหลังคลอด • การฟ้องร้องเพื่อเรียกค่าชดเชยจากไม่พึงพอใจการให้การรักษา • การเกิด Birth asphyxia

25. ศักยภาพและข้อจำกัดในด้านผู้ปฏิบัติงาน เครื่องมือ เทคโนโลยี ข้อจำกัดด้านการรักษา ข้อจำกัดในการให้บริการ ข้อจำกัดด้านเครื่องมือ เทคโนโลยี

26. ศักยภาพและข้อจำกัดในด้านผู้ปฏิบัติงาน เครื่องมือ เทคโนโนยี • ทรัพยากรบุคคล • พยาบาลวิชาชีพ 11 คน (พยาบาลวิชาชีพผ่านการอบรมเวชปฏิบัติ 4 คน) • เจ้าพนักงานเวชกิจฉุกเฉิน 2 คน • ผู้ช่วยเหลือคนไข้ 4 คน • พนักงานทำความสะอาดบริษัทเอกชน 1 คน • อัตรากำลัง เวรเช้าราชการ RN 4 :EMT 1 :NA 1 เวรบ่าย RN 3:NA 1 เวรดึก RN 2 : EMT 1 :NA 1 • ข้อจำกัดในด้านผู้ปฏิบัติงาน • 1. มีความล่าช้าในการให้บริการ 2. เจ้าหน้าที่เวรดึก กรณีมี Refer หรือออก EMS เหลือเจ้าหน้าที่เพียง 1 คน อาจเกิดภาวะเสี่ยงต่อความปลอดภัย การบริการล่าช้า(จัด EMTเพิ่ม 1 คน) • เครื่องมือ 1. ขาดเครื่อง Infusion pump (กำลังดำเนินการจัดซื้อ) 2. Computer เสียบ่อย ทำให้เกิดปัญหาในการลงข้อมูลเวชระเบียน(แจ้ง IM ทราบจัด on callจนท. 24 ชม.)

27. ประเด็นการสร้างเสริมสุขภาพที่เกี่ยวข้อง:ประเด็นการสร้างเสริมสุขภาพที่เกี่ยวข้อง: • การส่งเสริมสุขภาพเจ้าหน้าที่ • การส่งเสริมสุขภาพผู่ป่วย • การส่งเสริมสุขภาพในชุมชน • การเชื่อมโยงการดูแลรักษาสู่ชุมชน • ประเด็น Holistic Care , Humanized Health Care

28. ประเด็นการสร้างเสริมสุขภาพที่เกี่ยวข้องประเด็นการสร้างเสริมสุขภาพที่เกี่ยวข้อง - เจ้าหน้าที่ • -เน้นการล้างมือ 7 ขั้นตอนก่อนและหลังทำหัตถการทุกครั้ง • -บุคลากร 17 คน ได้รับวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ 100 % • และไวรัสตับอักเสบ กรณีที่ยังไม่มีภูมิคุ้มกัน 2 คน ได้รับการฉีดวัคซิน • กระตุ้นครบ 100 % - บุคลากรได้รับการตรวจสุขภาพ 100 % ผลการตรวจสุขภาพพบว่า มีภาวะเสี่ยง 4 คน เฝ้าระวัง 4 คน สำหรับผู้มีภาวะเสี่ยง ส่งเข้าร่วมโครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมร่วมกับทีม HHC ส่วนผู้ที่เฝ้าระวังให้ตำแนะนำและเน้นเรื่องพฤติกรรมเสี่ยง

29. ประเด็นการสร้างเสริมพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องประเด็นการสร้างเสริมพฤติกรรมที่เกี่ยวข้อง • ผู้รับบริการ • 1. ให้คำแนะนำการสังเกตอาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ ในกลุ่มผู้ป่วย Head Injury ที่ต้องสังเกตอาการต่อที่บ้านภายใน 24 ชั่วโมงพร้อมให้แบบสังเกตอาการผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ

30. 2 กระบวนการทำงานและโอกาสพัฒนา • กระบวนการของหน่วยงาน • วิเคราะห์โอกาสพัฒนา • แนวทางป้องกันความเสี่ยงที่สำคัญ

31. 2.1 กระบวนการของหน่วยงาน • เขียนกระบวนการหลักๆ ของการทำงานไว้ตารางข้างบน • เขียนกระบวนการย่อยๆ ของการทำงานแต่แต่ละกระบวนการ • เขียนเป็น Top down flow chart • เขียนจากการแกะรอยกระบวนการ • หอผู้ป่วย ตามผู้ป่วยตั้งแต่แรกรับจนจำหน่าย • ซักฟอกตามตั้งแต่รับผ้าจนส่งออก • จ่ายกลาง ตามตั้งแต่รับของจนส่งของออก • ยา ตั้งแต่แพทย์สั่งจนผู้ป่วยได้รับยา • ชันสูตร ตั้งแต่ได้รับ specimen จนผลตรวจออก

32. กระบวนการดูแลผู้ป่วย

33. การเบิกจ่ายพัสดุ การรับและลงบัญชี การจ่าย การอนุมัติ • การจัดและตัดบัตรควบคุม • การตรวจสอบ • การรับ • การจัดเก็บเอกสาร • การจำแนกและเสนอ • การอนุมัติ • การรับในเบิก • การตรวจสอบความครบถ้วนของเอกสาร • การตัดบัญชี • การจัดทำใบค้างจ่าย

34. กระบวนการหลัก ความเสี่ยง โอกาสพัฒนา

35. 2.2 การวิเคราะห์โอกาสพัฒนา

36. 2.2 การวิเคราะห์โอกาสพัฒนา

37. กระบวนการหลัก ความเสี่ยง โอกาสพัฒนา

38. 2.3 แนวทางการป้องกันความเสี่ยง

39. 2.3 แนวทางการป้องกันความเสี่ยง

40. เครื่องชี้วัดคุณภาพ ใช้วัด คัดกรอง ส่งสัญญาณในการเฝ้าติดตาม ประเมิน ปรับปรุงคุณภาพ กระบวนการ ปัจจัยนำเข้า ผลลัพธ์ ผลกระทบ มี? ทำ? ทำถูก? ทำดี? ทำทัน? ถูกที่? โดยคนทึ่ควร? คน เครื่องมือ ข้อมูลข่าวสาร หาย, ตาย แทรกซ้อน วันนอน ค่าใช้จ่าย ความรู้ เจตคติ พฤติกรรม พึงพอใจ คุณภาพชีวิต สถานะสุขภาพ สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Indicator:02

41. ประเภทของเครื่องชี้วัดคุณภาพประเภทของเครื่องชี้วัดคุณภาพ • เครื่องชี้วัดคุณภาพการให้การดูแลทางคลินิกClinical quality indicators • เครื่องชี้วัดคุณภาพการให้บริการService quality indicators • เครื่องชี้วัดคุณภาพการบริหารจัดการManagement quality indicators

42. เครื่องชี้วัดคุณภาพทางคลินิก(Clinical quality indicators) • เครื่องชี้วัดคุณภาพทางคลินิกเฉพาะโรคหรือกลุ่มโรค • หอบหืด (Asthma) • ระยะเวลาวันนอนผู้ป่วยในโรงพยาบาล • อัตราการรับเข้าโรงพยาบาลของผู้ป่วยโรคหอบหืดที่มาที่ห้องฉุกเฉิน • เบาหวาน (DM) • อัตราการได้รับการตรวจเรตินาในผู้ป่วยโรคเบาหวาน • อัตราการได้รับการตรวจ HbA1c ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน

43. เครื่องชี้วัดคุณภาพการบริการ(Service quality indicators) • ติดตามประเมินคุณภาพของกระบวนการและผลลัพธ์ของการบริการทั่วไป • ระยะเวลา การให้บริการ การรอคอย • ความพึงพอใจ บริการทั่วไป บุคลากร สถานที่ ความสะอาด • อุบัติการณ์ความเสี่ยงทางกายภาพ และกระบวนการบริการ

44. เครื่องชี้วัดคุณภาพการบริหารจัดการ(Management quality indicators) • ติดตามประเมินคุณภาพของกระบวนการและผลลัพธ์ของการบริหารจัดการ • การจัดการบุคลากร* อัตราการลา-สาย-ขาด-ป่วยของบุคลากร • การจัดการทางการเงิน* อัตราส่วนสินทรัพย์สภาพคล่อง • การจัดการทรัพยากร* อุบัติการณ์ยาขาดคราว (Out of stock)

45. เกณฑ์การคัดเลือกเครื่องชี้วัดที่ดีของหน่วยงานเกณฑ์การคัดเลือกเครื่องชี้วัดที่ดีของหน่วยงาน • วัดในสิ่งที่สำคัญ • สะท้อนพันธกิจ/กระบวนการหลัก กระบวนการที่มีความเสี่ยงสูงและพบปัญหาความผิดพลาดได้บ่อย • สะท้อนมุมมองของผู้ใช้ประโยชน์ เช่น ผู้ใช้บริการ ผู้ให้บริการ ผู้บริหาร และนโยบายสุขภาพและสาธารณสุขที่สำคัญ • สิ่งที่ต้องการพัฒนาและส่งผลให้เกิดความเปลี่ยนแปลงได้ • มีความถูกต้อง น่าเชื่อถือ ไวต่อการเปลี่ยนแปลง • วัดได้ง่าย • มีศักยภาพเพียงพอที่จะเก็บข้อมูลได้อย่างถูกต้อง สามารถวิเคราะห์ข้อมูล และนำไปใช้ประโยชน์ได้ • เครื่องชี้วัด ให้เห็นภาพรวมของการปฏิบัติงาน

46. 3. การบรรลุเป้าหมายและการพัฒนาต่อเนื่อง • ผลงานเด่นและความภูมิใจผลงานเด่นและความภาคภูมิใจของหน่วยงาน เกิดเมื่อใดก็ได้ (แนวคิด กิจกรรม ผลลัพธ์) • สรุปกิจกรรมที่ได้ทำไปแล้ว การปรับเปลี่ยน ผลลัพธ์ กิจกรรมที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง ข้อมูลการบรรลุเป้าหมาย (CQI) • การพัฒนาระบบงานและกิจกรรมพัฒนาซึ่งกำลังดำเนินการหรือมีแผนจะดำเนินต่อไป นำมาจากการวิเคราะห์หน่วยงาน

47. 3.3การพัฒนาระบบงานและกิจกรรมพัฒนาซึ่งกำลังดำเนินการหรือมีแผนจะดำเนินต่อไป3.3การพัฒนาระบบงานและกิจกรรมพัฒนาซึ่งกำลังดำเนินการหรือมีแผนจะดำเนินต่อไป

48. บริการ/ทีม: การทบทวนข้างเตียง วิธีการ / ความถี่ / ผู้เข้าร่วม ความครอบคลุม การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น กรณีตัวอย่าง

49. บริการ/ทีม: การทบทวนเมื่อส่งต่อ ขอย้าย ปฏิเสธการรักษา วิธีการ / ความถี่ / ผู้เข้าร่วม ความครอบคลุม การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น กรณีตัวอย่าง

50. บริการ/ทีม: การทบทวนโดยผู้ชำนาญกว่า วิธีการ / ความถี่ / ผู้เข้าร่วม ความครอบคลุม การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น กรณีตัวอย่าง