LES CERTIFICATS MEDICAUX

1. LES CERTIFICATS MEDICAUX Dr Jacques Morali CROM Bretagne

2. LES DIX COMMANDEMENTS DU CERTIFICAT MÉDICAL • Tu ne rédigeras qu’un certificat justifié. Son objet tu demanderas. • Le patient tu examineras. • Compétent pour le contenu tu seras • Le certificat tu établiras toi même. • Les faits médicaux réellement observés et concernant le motif du certificat tu rapporteras de manière précise et sans ambiguïté. • LES DIX COMMANDEMENTS • DU CERTIFICAT MÉDICAL Dr Jacques Morali CROM Bretagne

3. Le certificat médical • Définition et objet : • Certifier pour un médecin, c'est attester d'un fait médical ou de son absence dans le but d'amener une preuve. • Le certificat est un constat médico-légal • Établi par un médecin et remis à son patient, qui en devient propriétaire et qui peut Ie remettre à des tiers, • répondant à des règles très strictes, • engageant la responsabilité de son auteur. Dr Jacques Morali CROM Bretagne

4. LES CERTIFICATS MEDICAUX • Les certificats médicaux sont des actes destinés à constater ou à interpréter des faits d'ordre médical. La responsabilité pénale, civile et disciplinaire du médecin est engagée chaque fois qu'il accepte de rédiger un certificat médical. • La plupart des certificats médicaux sont "facultatifs", et le médecin ne doit les établir qu'à bon escient, pour éviter la multiplicité des certificats inutiles et souvent mal rédigés. • Certains certificats "obligatoires" constituent une dérogation relative au secret médical et doivent être connus. • La rédaction d'un certificat ne peut se faire qu'après un examen du malade et dans des termes mesurés et objectifs. De ces impératifs découlent la valeur des attestations des médecins. Dr Jacques Morali CROM Bretagne

5. LES TEXTES REGLEMENTANT LA REDACTION DES CERTIFICATS • Le code de déontologie des médecins • Il est rappelé aux médecins que la rédaction des certificats médicaux est partie intégrante de l'exercice médical en ce qui concerne les certificats, attestations et documents à caractère obligatoire législatif ou réglementaire (code de déontologie article 76) • lui permettant notamment d'obtenir les avantages sociaux auxquels son état lui donne droit (code de déontologie article 50). • Ce faisant, le médecin ne doit délivrer aucun rapport tendancieux ou certificat abusif (code de déontologie article 28), • ni céder à des demandes abusives (code de déontologie article 50) • ou se livrer à des fraudes ou abus de cotation (code de déontologie article 29). Dr Jacques Morali CROM Bretagne

6. LES TEXTES REGLEMENTANT LA REDACTION DES CERTIFICATS • Le code pénal • L'article 441-8 punit sévèrement la rédaction de faux certificats ou de certificats de complaisance (jusqu'à 5 ans d'emprisonnement et 75 000 euros d'amende). • D'autre part, celui-ci peut être considéré comme une escroquerie ou une complicité d'escroquerie (code pénal articles 313-2). Dr Jacques Morali CROM Bretagne

7. LES TEXTES REGLEMENTANT LA REDACTION DES CERTIFICATS • Le code de sécurité sociale • Les articles 413, 471-4 et 508 du code de sécurité sociale, réglementent les certificats délivrés en matière d'accidents du travail et d'assurance maladie. Ils prévoient des sanctions sévères en cas de fausses déclarations. Dr Jacques Morali CROM Bretagne

8. LES REGLES DE REDACTION DES CERTIFICATS • Règles générales à respecter avant d'accepter de rédiger un certificat médical • Le certificat médical doit être justifié. Il importe donc de vérifier qu'il servira bien une cause utile au malade et notamment servir à faciliter l'obtention par son malade des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit (code de déontologie des médecins article 50) ou satisfaire à des obligations législatives ou réglementaires (code de déontologie des médecins article 76). Dr Jacques Morali CROM Bretagne

9. LES REGLES DE REDACTION DES CERTIFICATS • Règles générales à respecter avant d'accepter de rédiger un certificat médical • Le certificat médical doit être demandé par le patient lui-même et remis en mains propres : • pour un mineur, le certificat est remis à son représentant légal, en rappelant que l'autorité parentale est exercée de façon conjointe par les deux parents. • pour un sujet décédé, le certificat de décès est remis aux ayants droits (un ayant droit est une personne qui bénéficie des prestations du fait de ses liens avec l'assuré (conjoint, concubin, enfant à charge, ascendant...). • Dans le cadre d'une réquisition, le certificat est remis aux autorités de police. Dr Jacques Morali CROM Bretagne

10. LES REGLES DE REDACTION DES CERTIFICATS • Le médecin doit avoir personnellement examiné le patient : il ne doit jamais passer par l'intermédiaire d'une tierce personne, quelle qu'elle soit. • Le médecin doit être compétent quant au contenu rédactionnel du certificat. S'il ne s'estime pas suffisamment spécialiste (certificat en médecine du sport de haut niveau par exemple), le médecin doit savoir adresser un patient à plus compétent que lui et refuser de rédiger un certificat médical avant de commencer à examiner le patient. Dr Jacques Morali CROM Bretagne

11. LES REGLES DE REDACTION DES CERTIFICATS • Règles générales à respecter avant d'accepter de rédiger un certificat médical • Le médecin reste juge de l'opportunité de délivrance du certificat. En effet, le médecin n'encourt pas de sanction s'il refuse de délivrer un certificat non obligatoire. D'autre part, les médecins ne sont pas obligés de toujours tout dire au malade et un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec la plus grande circonspection (code de déontologie des médecins article 35). • Enfin, le médecin ne doit délivrer aucun certificat de complaisance (code de déontologie des médecins article 28 et code pénal article 441-8). • Le certificat médical a des implications financières, sociales et politiques dont il faut être conscient. Dr Jacques Morali CROM Bretagne

12. LES REGLES DE REDACTION DES CERTIFICATS • Règles de rédaction des certificats • Un certificat doit être établi par le Médecin et lui seul • Le certificat, qui peut être rédigé sur papier libre, doit comporter : • Une rédaction en Français (traduction si besoin par un traducteur agréé près la Cour d'appel • l'identification du médecin signataire et du sujet (en cas de doute sur son identité, le médecin notera l'identité alléguée par le patient, sous la forme "me déclare se nommer..."), • la date de remise du certificat, (aucun certificat ne doit ni être anté ou post-daté), • les faits allégués, sous la forme "me déclare avoir... » • les faits médicaux constatés : les faits réellement observés et concernant le motif du certificat sont rapportés de manière précise et sans ambiguïté, en particulier ne pas faire de relation de cause à effet. Dr Jacques Morali CROM Bretagne

13. LES REGLES DE REDACTION DES CERTIFICATS • Règles de rédaction des certificats • Le certificat, qui peut être rédigé sur papier libre, doit comporter : • la date de constatation (la date de rédaction du certificat n'étant pas obligatoirement la date de constatation), • les conclusions doivent être précises ou nuancées, si nécessaire. • en fin de certificat, il faut préciser à qui il est remis, et il doit être signé personnellement par le médecin rédacteur. • il est sage de garder un double de tous les certificats surtout de ceux utilisés dans des procédures légales pour éviter les redites, les erreurs ou contradictions lors d'une nouvelle rédaction. Dr Jacques Morali CROM Bretagne

14. LE RESPECT DU SECRET MEDICAL • Le certificat doit être rédigé avec prudence. Il faut le remettre aux personnes concernées, • Il doit être lisible et compréhensible. C'est le malade qui reste indiscutablement maître du certificat et des secrets qu'il contient. • La loi du 4 mars 2002 a modifié les règles de transmissions des informations médicales, en particulier après la mort d’un patient. Dr Jacques Morali CROM Bretagne

15. LE RESPECT DU SECRET MEDICAL • Le secret n'est pas opposable au patient qui demande un certificat, seul le risque de révélation d'un diagnostic grave ou d'une pronostic fatal peut faire entorse à cette règle (code de déontologie des médecins article 35). • Le certificat ne peut jamais être remis à un tiers sauf exception. • En cas de réquisition, le médecin ne doit pas intervenir en qualité de médecin traitant, libéral ou hospitalier sauf, s'il s'agit d'un examen à des fins de vérifier l'état d'imprégnation alcoolique. Dr Jacques Morali CROM Bretagne

16. Le certificat médical • Remis à celui qui est concerné par le certificat. Au patient lui même • Si défunt, aux ayants-droit. • Si mineur, au représentant légal. • Si incapable majeur, au tuteur ou curateur) Dr Jacques Morali CROM Bretagne

17. Formule consacrée • « certificat établi à la demande de l’intéressé, remis en mains propres, pour faire valoir ce que de droit: après avoir informé le demandeur des risques de divulgation du contenu de ce certificat » • Date et heure (en particulier si constat de coups et blessures) • Signature du médecin • signature du patient Dr Jacques Morali CROM Bretagne

18. Le certificat médical • C'est un engagement personnel du médecin qui engage son honneur et sa responsabilité : • Déontologique relevant de l'Ordre, • Pénale ou civile, relevant des tribunaux). Dr Jacques Morali CROM Bretagne

19. Le certificat médical • Notre responsabilité est aussi collective, car les erreurs, les maladresses et la complaisance déconsidèrent notre profession auprès de nos patients et encore plus devant la Justice. Dr Jacques Morali CROM Bretagne

20. Le certificat médical • De lourdes sanctions attestent de la gravité de contrevenir aux obligations de vérité, mais aussi de respect du secret professionnel Dr Jacques Morali CROM Bretagne

21. LES DIFFERENTES FORMES DE CERTIFICATS Dr Jacques Morali CROM Bretagne

22. Certificats prévus par la loi • Le certificat de coups et blessures • Le certificat médical initial du médecin est la pièce fondamentale pour décider de la compétence du tribunal qui jugera et condamnera le responsable de l'accident, des violences et voies de fait. • C'est la durée de l'incapacité totale de travail personnel (I.T.T.) qui détermine la juridiction compétente. L'I.T.T. ne correspond pas à l'arrêt de travail. Il s'agit du laps de temps pendant lequel la victime ne pourra accomplir ou subira une gêne importante dans l'accomplissement des actes usuels de la vie (se laver, manger, s'habiller...). Dr Jacques Morali CROM Bretagne

23. Certificats prévus par la loi • Le certificat de coups et blessures • En cas de blessure involontaire (code pénal articles 222-19 et 222-20) : • si l'I.T.T. est strictement supérieure à trois mois, les faits seront qualifiés de délit et relèveront de l'appréciation du tribunal correctionnel (emprisonnement de deux ans et amende de 30000 euros), ou en cas de violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, la peine encourue est portée à 3 ans et 45000 euros (article 222-19). • si l'I.T.T. est inférieure ou égale à trois mois, c'est le tribunal de police qui est compétent (contravention de 5è classe R. 625-2) sauf en cas de violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement faisant porter la peine encourue à un an d'emprisonnement d'un an et amende de 15000 euros (article 222-20). • si l'I.T.T. est nulle mais en cas de violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, l'infraction relève de la compétence du Tribunal de Police et expose son auteur à une contravention de la 5è classe (R. 625-3). Dr Jacques Morali CROM Bretagne

24. Certificats prévus par la loi • Le certificat de coups et blessures • En cas de blessures volontaires (code pénal articles 222-11, 222-13et textes réglementaires R. 624-1, R. 625-1). • si l'I.T.T. est strictement supérieure à huit jours, les faits seront qualifiés de délit et relèveront de l'appréciation du tribunal correctionnel (peine de prison de trois ans et amende de 45000 euros), en cas de circonstances aggravantes (mineur de 15 ans, personnes vulnérables...), les mêmes peines seront encourues quelque soit la durée de l'I.T.T. • si l'I.T.T. est inférieure ou égale à huit jours, les faits relèveront de la compétence du tribunal de police (contraventions de 4è classe ou de 5è classe si l'I.T.T. est inférieure ou égale à 8 jours). Dr Jacques Morali CROM Bretagne

25. Certificats prévus par la loi • Certificat de décès • La rédaction d'un certificat de décès est un acte médical très important du point de vue administratif et judiciaire • En effet, ce certificat est nécessaire : • pour que l'officier d'Etat civil délivre le permis d'inhumer, • pour obtenir les autorisations nécessaires à diverses opérations funéraires (crémation, soins de conservation, transfert de corps), • pour signaler que, dans un intérêt sanitaire, le corps doit être mis en bière immédiatement, • pour s'opposer à l'inhumation immédiate ou à la crémation en cas de mort suspecte. Dr Jacques Morali CROM Bretagne

26. Certificats prévus par la loi • Certificat lors des gardes à vue • La législation prévoit un certificat médical toutes les 24 heures, précisant si l'état de santé du sujet est compatible avec le maintien dans des locaux de police ou de gendarmerie. D'autre part, le gardé à vue a le droit de demander à rencontrer un médecin, à tout moment (code de procédure pénale article 706-29 (Loi n° 92-1336 du 16/12/1992). Dr Jacques Morali CROM Bretagne

27. Certificats prévus par la loi • Certificat de vérification de l'état alcoolique • Code de circulation routière Loi n° 83-1045 du 08/12/1983 article L. 1er. Il correspond à la fiche B que le médecin doit remplir suite à une réquisition pour alcoolémie (Loi n° 92-1336 du 16/12/1992). Dr Jacques Morali CROM Bretagne

28. Certificats prévus par la loi • Les certificats concernant l'hospitalisation, la protection des malades mentaux et utilisateurs de drogues • Ils concernent l'hospitalisation des malades mentaux (HDT, HO), la protection des incapables majeurs, les toxicomanes et alcooliques suivant un traitement Dr Jacques Morali CROM Bretagne

29. Certificats prévus par la loi • Les certificats relatifs à la conception • I.V.G., I.T.G., certificats prénuptiaux, certificats médicaux pré et post natals, certificats de déclaration des naissances Dr Jacques Morali CROM Bretagne

30. Certificats prévus par la loi • Maladies à déclaration obligatoire • La liste des maladies à déclaration obligatoire a été modifiée pour tenir compte de l'évolution des connaissances et des impératifs de santé publique (Code de Santé publique article L. 3113-1). • Ainsi, concernant la pathologie due au virus de l'immunodéficience humaine (VIH), les cas de séro-positivité simple doivent faire l'objet d'une déclaration et non plus les seuls cas de SIDA avéré. • Deux catégories de maladies sont reconnues ; les premières doivent faire l'objet d'une transmission de données individuelles à l'autorité sanitaire en raison de nécessités liées à l'évaluation et à la conduite de la politique de santé publique. Ces données sont indirectement nominatives et seront fixées pour chaque maladie par arrêté après avis de la CNIL. La liste de ces maladies est énumérée à l'article D. 3113-6 Dr Jacques Morali CROM Bretagne

31. Certificats prévus par la loi • Maladies à déclaration obligatoire • La deuxième catégorie de maladies correspond à celles nécessitant une intervention urgente locale, nationale ou internationale et qui doivent être déclarées sans délai à l'autorité sanitaire, la transmission des données est dans ce cas, nominative. La liste de ces maladies est fixée par l'article D. 3113-7 • S'agissant de la maladie du charbon, un imprimé spécial doit être utilisé conformément à l'arrêté du 5 octobre 2001. • La déclaration de ces maladies doit être effectuée selon une procédure conforme au respect du secret professionnel. A savoir que la déclaration précisant l'identité du déclarant doit être adressée à un médecin nommément désigné (médecin inspecteur de santé publique de l'administration de la DDASS, ou médecin désigné par arrêté préfectoral (articles R. 3113-2 et R. 3113-3). • Dans le cadre de la prévention ou du traitement des maladies, le secret professionnel peut-être levé au profit du destinataire du signalement ou en faveur d'autres professionnels dont l'intervention est nécessaire à la mise en oeuvre des mesures de protection individuelles et collectives (Code de la Santé publique article R. 3113-4). Dr Jacques Morali CROM Bretagne

32. Certificats prévus par la loi • Les certificats d'aggravation des pensionnés militaires • Les certificats dépendant de la législation sociale • Arrêt maladie, arrêt de travail, maladie professionnelle. • Les certificats d'arrêt de travail comprennent un certificat initial, un certificat de prolongation et un certificat final (guérison ou consolidation). Dr Jacques Morali CROM Bretagne

33. Certificats non prévus par la loi • Ils sont une pléiade. Si le médecin accepte de les établir, ils doivent l'être avec autant de conscience et d'objectivité que les certificats dits obligatoires. • Pour en citer quelques uns : certificat pour voter par correspondance, d'hospitalisation, de grossesse, attestant une invalidité ou un handicap divers, de non contagion, de bonne santé apparente, certificat exigé pour certains emplois (entrée dans la fonction publique) ou pour la signature de certains contrats (assurance individuelle), de dispense sportive et de non contrindication à la pratique d’un sport, de réserve d'aptitude professionnelle, d'usure prématurée de l'organisme, d’absence scolaire... Dr Jacques Morali CROM Bretagne

34. Certificats non prévus par la loi • Un cas particulier de certificats : les réquisitions • Les réquisitions sont établies par un Officier de Police Judiciaire (O.P.J.), un magistrat ou une autorité civile. Elle requiert un médecin nommément. Le médecin ne peut s'y soustraire qu'en cas de force majeure (par exemple impossibilité physique) ou si la demande dépasse la compétence du médecin ou si le médecin intervient en tant que médecin traitant du malade ou du blessé. • Il faut avoir la réquisition en mains avant de commencer un examen sous réquisition. Nous devons nous présenter aux malades et lui expliquer le pourquoi de notre intervention, en leur précisant que nous donnerons uniquement la réponse à la question posée par les autorités requérantes. • Le certificat sera remis à l'autorité, avec le mémoire des honoraires. • Le patient pourra demander un double de ce certificat aux autorités requérantes. Dr Jacques Morali CROM Bretagne

35. Certificats non prévus par la loi • Un cas particulier de certificats : les réquisitions • En ce qui concerne, l'éventualité d'une réquisition du médecin traitant de l'intéressé, une distinction doit être opérée selon le contenu technique de la mission. • S'il s'agit d'une simple constatation, la réquisition du médecin traitant est alors possible (exemple de la prise de sang pour recherche du taux d'alcoolémie ou du groupe sanguin). • Par contre, lorsque la mission implique un recours au raisonnement médical pour interpréter les constatations techniques (ex. : donner son avis sur l'origine des blessures), cette mission peut être assimilée à une opération relevant du domaine de l'expertise et donc soumise aux mêmes exigences (arrêt de la Chambre criminelle de la Cour de Cassation du 4/11/87). Ainsi, dans ces cas-là, le médecin traitant doit refuser la réquisition pour des raisons déontologiques ne pouvant être expert et médecin traitant (Code de déontologie article 105). • Il doit donc être clair que, sauf dans des cas bien précis, c'est à un médecin ne participant pas aux soins de la personne qu'il faut confier les réquisitions. Ainsi, il n'y aura pas d'atteinte fondamentale au contrat médical entre le médecin traitant et son patient. Dr Jacques Morali CROM Bretagne

36. Certificats prévus par la loi • Certificat de décès • Le médecin qui remplit ce certificat est celui qui a constaté le décès. Le certificat de décès comporte une partie supérieure contenant des informations administratives et une partie inférieure anonyme et confidentielle comportant des informations médicales, à intérêt épidémiologique (INSERM). • Le médecin remet à la famille le certificat de décès rempli après avoir clos la partie inférieure. Le certificat est ensuite transmis à l'officier d'Etat civil. Le maire conserve la partie supérieure du certificat. La partie inférieure est transmise au médecin inspecteur de santé publique de la DDASS du lieu de résidence du décédé, qui le transmettra à l'INSERM. Par ailleurs, l'INSEE traite les données d'Etat civil non nominatives. • L'arrêté du 24/12/1996 institue à compter du 01/01/1997 deux certificats de décès. Le premier concerne les décès néonatals jusqu'à 27 jours de vie (mort-nés exclus), pour les enfants d'âge gestationnel d'au moins 22 semaines d'aménorrhée ou pesant au moins 500 g à la naissance. Le second concerne les décès à partir du 28ème jour. Seul le volet médical (partie basse confidentielle) est propre à chacun des deux certificats. • Le volet administratif comprend trois feuillets, dont deux autocopiants. Le premier est destiné à la mairie du lieu de la chambre funéraire, le second au gestionnaire de la chambre funéraire et le troisième est conservé par la mairie du lieu de décès. Dr Jacques Morali CROM Bretagne

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40. CONCLUSION • Bien rédigé, le certificat médical permet au malade de bénéficier des avantages nombreux qui lui sont dus. • Mais le médecin doit aussi être conscient de toutes ses implications médico-légales et sociales. Dr Jacques Morali CROM Bretagne

41. LES DIX COMMANDEMENTS DU CERTIFICAT MÉDICAL • Tu ne rédigeras qu’un certificat justifié. Son objet tu demanderas. • 2. Le patient tu examineras. • 3. Compétent pour le contenu tu seras. • 4. Le certificat tu établiras toi même. • 5. Les faits médicaux réellement observés et concernant le motif du certificat tu rapporteras de manière précise et sans ambiguïté 6. Tu ne feras pas d’allégations ou de relation de cause à effet.  7. Dans les affaires de famille tu ne t’immisceras pas.   8. En français tu rédigeras lisiblement et de façon compréhensible. 9. Tu t’identifieras, dateras et signeras, formule consacrée tu termineras. 10. En mains propres tu remettras.

42. Nombre des plaintes enregistrées au Conseil Régional de l’Ordre des Médecins de Bretagne portant  sur l’établissement par les médecins de certificats médicaux.

43. 2003 – 47 plaintes enregistrées dont 4 pour des certificats (soit 6.38 %) 1 avertissement 1 suspension d’un mois 1 amnistie 1 rejet 2004 – 31 plaintes enregistrées dont 7 pour des certificats (soit 22.5 %) 1 avertissement 1 blâme                          - annulé en appel au CNOM 1 blâme                           - confirmé en appel au CNOM 1 blâme 1 rejet 1 suspension d’un mois  - réformée en avertissement en appel au CNOM 1 rejet

44. 2005 – 38 plaintes enregistrées dont 7 pour des certificats (soit 18.42%) -          1 blâme -          1 blâme -          1 blâme -          1 avertissement -          1 suspension d’un mois               - annulée en appel au CNOM -          1 avertissement -          1 blâme 2006 – 20 plaintes enregistrées dont 5 pour des certificats (soit 25%) -          1 rejet -          1 rejet -          1 suspension d’un mois -15j sursis - réformée en blâme en appel au CNOM -          1 rejet -          1 avertissement

45. 2007 – 33 plaintes enregistrées dont 4 pour des certificats (soit 12.12%) -           1 blâme         - annulé en appel au CNOM -          1 blâme              - annulé en appel au CNOM -          1 rejet  -          1 avertissement   - confirmé en appel au CNOM 2008 – 30 plaintes enregistrées dont 3 pour des certificats (soit 10%) -          1 blâme -          1 blâme -          1 non jugée 2009 – sur 18 plaintes enregistrées depuis janvier 2009, 2 concernent des certificats