SINCOPE

1. SINCOPE

2. Definizione: • La sincope è un’improvvisa e transitoria perdita di coscienza, ad esordio rapido, di breve durata, e a risoluzione spontanea, completa e rapida, associata a perdita del tono posturale. • La sincope è causata da un brusco e breve decremento del flusso ematico cerebrale • Approssimativamente il 5-20 % degli adulti nel corso della vita andrà incontro a uno o più episodi di sincope.

3. FISIOPATOLOGIA Inappropriata vasodilatazione Riduzione gittata cardiaca ipotensione

4. Caso Clinico n° 1 • Il Sig. A.L., di anni 35, viene ricoverato per un episodio di perdita di coscienza con caduta al suolo, e trauma facciale con ferita lacero-contusa al volto. • Caratteri sincope. In posizione ortostatica, preceduta da malessere generale con sensazione di nausea e sudorazione, di breve durata , a risoluzione spontanea senza reliquati. • Anamnesi familiare: assenza di patologie significative. • Anamnesi remota: Altri episodi di perdita di coscienza. • Esame obiettivo neurologico e cardiovascolare:normale • PA 130/80 Clino/ortostatismo, arto dx/sn. • ECG nella norma. Viene eseguito il • Tilt Test positivo per sincope neuromediata.

5. Caso Clinico n° 2 • Il Sig. A.V., di anni 75, viene ricoverato per perdita di coscienza con caduta al suolo e lieve contusione al volto. • Caratteri sincope In posizione assisa, di breve durata, con ripresa totale e senza reliquati. • Anamnesi familiare:nessuna patologia rilevante. • Anamnesi remota: Ipertensione ,in trattamento con diuretici ed ace-inibitori. All’età di 50 anni IMA. • Esame obiettivo neurologico: normale;Cuore: toni cardiaci parafonici • PA 140/90 ( clino/ortostatismo e l’arto dx/sn). • ECG BAV I° grado. Viene eseguito • ECG :BAV III°

6. Prevalence: • La sincope è una patologia frequente ed invalidante • Approssimativamente il 5-20 % degli adulti nel corso della vita andrà incontro a uno o più episodi di sincope. • Incidenza annua negli anziani istituzionalizzati (>75 y/o) è del 6% come primo episodio e del 23% nelle sincopi recidivanti. (JAMA 1992; 268:2553-60)

7. Is it syncope? Distinguiamo la sincope da: • Capogiri, presincope, and vertigini non si accompagnano a perdita di coscienza o del tono posturale • Vertigini sono associate a senso di movimento ed è presente nistagmo • “Drop attack” : improvvisa debolezza degli arti inferiori con caduta al suolo ma senza perdita di coscienza.

8. Distinguishing syncope from seizure • Una perdita of coscienza scatenata dal dolore, esercizio,minzione, defecazione, or eventi stressanti è normalmente tipico della sincope • Sudorazione or nausea prima o durante l’ episodio si accompagna alla sincope; l’ aura è typica dell’epilessia • Movimenti ritmici cioè. Contrazioni cloniche o miocloniche, suggeriscono epilessia, (anche se la sincope può causere movimenti) • Disorientamento dopo l’evento, cefalea, lento ritorno alla coscienza, ed una prolungata perdita di coscienza suggeriscono l’epilessia

9. Percorso diagnostico • - Causa di sincope • - Prognosi

10. Cause di Sincope NEUROMEDIATE: vasovagale, del seno carotideo, situazionali ORTOSTATICHE: Insufficienza sistema nervoso autonomo, deplezione volume . CARDIACHE: aritmie e patologie strutturali (infarto,valvulopatie, dissezione aortica) CEREBROVASCOLARI: furto della succlavia

11. Cause di SINCOPE -Neuromediata: sincope seno-carotideo sincope situationale attaco vasovagale • Sincope Cardiaca cardiopatia organica /aritmie • Ortostatica: insufficienza SNA • deplezione volume • Sincope Neurologica • Sincope Iatrogena • Sincope Psichiatrica

12. Neurally-mediated syncope(neurocardiogenic or vasovagal syncope) • Conseguenza di brusche ed inappropiate variazioni del tono vascolare e della frequenza cardiaca su base riflessa • Esempi: • Stress emotivi • sincope situazionale(e.g. in resposta a minzione • tosse, defecazione) • Compressione del seno carotideo • Stati dolorosi (nevralgia del glossofaringelo,facciale, trigemino) • Intenso esercizio negli atleti in assenza di cardiopatia

13. Neurally-mediated Syncope (patogenesi) • Il mecanismo non è noto. • Stress emotivi potrebbero agire su aree sensibili del CNS • La stimolazione dei recettori vascolari della vescica, esofago,cuore,vie respiratorie, e seno carotideo attiverebbe le vie efferenti del vago e inibirebbero il simpatico • Il risultato è un circolo vizioso di“inappropriata periferica vasodilatazione” and “relativa bradicardia”  progressiva ipotensione e sincope (reversibile da una posturea supina o da elevazione degli arti inferiori) • Fattori neuro-ormonal (serotonina, vasopressina, endorfin, catecolamine)

14. Orthostatic (Postural) Hypotension • Defined as low blood pressure induced upon standing upright • Criteria: a decrease in systolic BP of >20 mm Hg, or diastolic BP > 10 mm Hg, after standing for at least 2 minutes • Causes: • Volume depletion (e.g. acute illness, dehydration, GI bleeding, Addison’s disease) • Medications that alter vascular tone and HR • Dysfunction of the vasoconstrictive reflexes in the blood vessels of the lower extremities

15. Cardiac Syncope • Cardiopatia Organica con ridotta gettata cardiaca : • Ostruzione allo svuotamento del LV (e.g. Stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica obstruttiva, stenosi mitralica, myxoma atrio sn) • Ostruzione al circolo polmonare (embolia\ipertensione polmonare) • Miocardio: ischemia\massivo MI con deficit pompa • Pericardio:tamponamento cardiaco • Dissezione Aortica

16. Cardiac Syncope (cont.) • Aritmie • Bradiaritmie: • Blocco Atrioventricular (2nd or 3rd grado) con crisi di Stokes Adams • Bradicardia Sinusale, disfunzioni del nodo del seno,blocco seno-atriale, • Malfunzionamento Pacemaker • Tachyarrhythmias: • Episodic ventricular tachycardia with or without associated bradyarrhythmias • Supraventricular tachycardia without AV block

17. Neurologic Diseases • Cerebrovascolare: Sindrome da furto della succlavia • Pseudo-sincopi • Epilessia • Emorragia intracraniche • Tia

18. Vasodilators Nitrates ACE inhibitors Ca++ Channel blockers Hydralazine Alpha-adrenergic blockers Psychoactive Drugs Phenothiazines Tricyclic Antidepressants Barbiturates Narcotics Diuretics Drugs associated w/ Torsades de pointes Quinidine Procainamide Amioderone Sotolol Others Digitalis Insulin Marijuana Ethanol Cocaine Medications Causing Syncope

19. Psychiatric disorders • Generalized anxiety disorder* • Panic disorder* • Major depression* • Alcohol and substance abuse • Hysteria • Conversion disorders • predispose to neurally-mediated reaction

20. Prevalenza (NEJM 2000; 343:1856-62)

21. Prognosi Mortalità ad 1 anno • Sincopi cardiogene 18-33% (RR=2.6) • Non Cardiogene 0-12% (RR=1.3)

22. Diagnosi delle cause di sincope:diagnostica 1° livello • Anamnesi accurata • esame obiettivo • ECG (diagnostico nel 5% dei casi) • Esami ematochimici di routine (elettroliti, emocromo, funzione renale, glicemia) non sono necessari. diagnosi indefinita diagnosi probabile

23. Età Decubito all’esordio Prodromi Sintomi associati Circostanze Modalità di risoluzione e stato di coscienza Patologie pregresse Farmaci/Tossici Durata perdita coscienza Anamnesi familiare Guida esame clinico Supino/ortostatico Nausea, caldo/freddo, vertigini, sudorazioni Cardiopalmo, dolor tor., cefalea Sforzo, pasti/minzione, tosse, movimenti del capo, rasatura Rapida, graduale. Amnesia, confusione IMA, Aritmie, Scompenso car Cardiovasc:Antiaritmici, vasodilatatori. Benzodiazepine <2’ o >2’ Morte improvvisa

24. PA Clino/Orto PA da Clino a Orto PA Braccio Dx/SN Obiettività cardiaca Obiettività neurologica Segni di trauma Guida all’esame obiettivo >25 mmHg <90 mmHg >20 mmHg Normale/Patologica Normale/Segni neurologici focali Assenti/presenti

25. Perdita di coscienza a seguito di: esposizione improvvisa ed inaspettata a suoni, odori,vista sgradevoli Periodo prolungato in piedi, in luoghi affollati e/o caldi Dopo esercizio fisico intenso negli altleti senza cardiopatia Dopo minzione, tosse postprandiale , o defecazione Sincope vasovagale Sincope vasovagale Sincope vasovagale Sincope situazionale Valutazione Iniziale suggerente la diagnosi

26. Syncope associata a dolore al viso o alla gola (nevralgia glossofaringeo o trigemino) Dopo rotazione del capo o con pressione sul seno carotideo (colletto stretto, rasatura) Entro secondi o minuti dall’essersi messi in piedi Relazione temporale con introduzione di un nuovo farmaco o con cambiamento di dosaggio dello stesso Initial Assessment Suggesting Diagnosis (cont.) Sincope vasovagale Sincope seno carotideo Ipotensione ortostatica Sincope iatrogena

27. Movimenti tonicoclonici, automatismi, morsicatura lingua Confusione dopo l’episodio sincompale o perdita della coscienza per più di 5 minuti Associazione con vertigini, disartria, o diplopia o altri segni focali Con esercizio degli arti superiori Initial Assessment Suggesting Diagnosis (cont.) Epilessia Epilessia TIA, furto della succlavia Furto della succlavia

28. Differenze sono trovate in BP tra le due braccia Durante esercizio fisico Furto della succlavia o dissezione aortica Ischemia cardiaca, stenosi aortica Initial Assessment Suggesting Diagnosis (cont.)

29. Paziente con storia familiare di morte improvvisa Sincope in cardiopatico senza prodomi Paziente con storia di malattie psichiatriche Initial Assessment Suggesting Diagnosis (cont.) Sincope cardiaca (QT lungo) Sincope cardiaca Sincope psichiatrica

30. Diagnosi delle cause di sincope:diagnostica 1° livello • Anamnesi accurata • esame obiettivo • ECG (diagnostico nel 5% dei casi) • Esami ematochimici di routine (elettroliti, emocromo, funzione renale, glicemia) non sono necessari. diagnosi indefinita diagnosi probabile

31. Patients with Normal ECG Findings and No Heart Disease • Majority of patients without heart disease have neurally-mediated syncope (includes carotid sinus syncope and psych illnesses) • Tilt table testing is recommended in patients with recurrent syncope or those with severe episodes (e.g. severe injury or MVA) or high-risk occupations (e.g. pilots) • Perform carotid sinus massage in elderly patients to rule out carotid sinus syncope (but not in those with a carotid bruit or known cerebrovascular disease) (vasodepressor > 3sec; cardioinhibitory >50 mmHg fall) • If syncope and other somatic complaints consider psychiatric assessment

32. M. seno carotideo TILT test Holter pressorio Pazienti età >40 anni, con sincope indeterminata dopo valutazione iniziale episodi sincopali ricorrenti in assenza di cardiopatia singolo episodio sincopale in soggetti ad alto rischio per cause professionali o traumi da caduta Cardiopatici con sincopi non cardiache Anziani con sincope postprandiale Test strumentali: Sincope Neuromediata

33. Tilt table Testing • Most common response in patients with unexplained syncope is sudden hypotension, bradycardia, or both • Tilt tesing is believed to provoke vasovagal syncope in susceptible persons; symptoms, hemodynamic response, and release of catecholamines are similar • ACC Guidelines on methods and indications in assessing syncope with tilt testing (JACC 1996; 28: 263-75) • Commonly use provocative agents such as isoproterenol or nitroglycerin • The specificity of positive tilt test with chemical stimulation is near 90% (PACE 1997; 20 [Pt II]:781-7)

35. Massaggio Seno carotideo

36. Sincope Cardiaca Criteri suggestivi: • Sincope in posizione supina, senza prodromi, con palpitazioni • Sintomi e/o segni fisici e/o ECG di cardiopatia • ECG con:Bradicardia FC>30, ,Blocco seno-atriale isolat, BAV 1°o2°, Ritardo della conduzione intraventicolare ECOCARDIOGRAMMA

37. Importance of Heart Disease La presenza di una cardiopatia organica (coronaropatia, scompenso, valvulopatia ecc.) è il più importante fattore predittivo di rischio di morte , così come di aritmie. I pazienti con una cardiopatia organica o un anormale ECG hanno un incrementato rischio di morte ad 1 anno. La sincope cardiaca è associata ad un’ incrementata mortalità ed ad un’incrementato rischio di morte improvvisa. Inoltre, qualunque sia la causa della sincope, la presenza di cardiopatia si associa con un incrementato rischio di morte. (Ann Emerg Med, 1997; 29: 459-66; Am J Med, 1996; 100: 646-55)

38. Aritmia Ischemia Esami strumentali nella sincope cardiaca ECG dinamico secondo Holter: solo nel 4% evidenzia aritmia sintomatica per sincope e nel 15% la esclude Studio elettrofisiologico endocavitario: fortemente raccomandato nell’anziano cardiopatico per l’elevato potere diagnostico e il basso rischio (Guidelines for clinical intracardiac electrophysiologic and catheter ablation procedure. Circulation 1995;92:673-691) Test ergometrico: solo nella sincope dopo sforzo o accompagnata da dolore toracico

39. Patients with Structural Heart Disease or ECG Abnormalities • Concern is arrhythmia • 24 hour ECG monitoring is recommended as well as consultation with a cardiologist • Symptoms in conjunction with arrhythmias arrhythmia is cause • Symptoms without accompanying arrhythmia  excludes arrhythmias • In the remaining patients if arrhythmic syncope is still suggested by symptoms then electrophysiologic testing and/or continuous-loop event monitoring is recommended

40. Electrophysiologic Studies

41. Tes cardiovascolari di 3° livello • Continuous–Loop Event Record:monitoraggio ECG a lungo termine (settimane o mesi); indicato in presenza di episodi sincopali recidivanti • Test all’ATP: azione inibitorio sul nodo seno-atriale e atrioventricolare

42. Sincope Cerebrovascolare Criteri suggestivi: • Perdita di coscienza associata a stato confusionale, amnesia o a segni neurologici focali • Pregressi episodi di TIA e/o ictus cerebrali. • Sospetto clinico di epilessia Visita Neurologica

43. Esami strumentali nella sincope Neurologica • TAC Encefalo: solo in presenza di stato confusionale postcritico o di segni neurologici focali. • EEG: solo in presenza di attività motoria suggestiva per comizialità • Eco-Doppler TSA: sincope da sospetto furto della succlavia/Soffio carotideo

44. Assenza di indicazioni a indagini strumentali. • Sincopi da causa definita o indefinita, in assenza di elementi indicativi per patologie del sistema nervoso: EEG, TAC encefalo ed EcoDoppler TSA non devono essere richiesti

45. Sincope da causa indefinita • Stratificazione del rischio cardiovascolare • Test per sincope neuromediata

46. Criteri indicativi di cardiopatia • Età>65 anni • Storia di malattie cardiovascolari, inclusa l’ipertensione e le cardiopatie congenite • Sincope senza prodromi, in clinostatismo o durante sforzo • Esame fisico cardiaco anormale • Alterazioni ECG anche non specifiche

47. OESIL Risk Score: fattori indipendenti di rischio (criteri indicativi di cardiopatia) • -Età>65 anni • -Storia di malattie cardiovascolari, inclusa l’ipertensione • -Sincope senza prodromi • -Alterazioni ECG anche non specifiche Punteggio<2 rischio di morte basso Punteggio>2 rischio di morte significativo

48. Diagnosi di cardiopatia e stratificazione del rischio di morte Ecocardiogramma normale patologico ECG Holter SEF test Tilt test Massaggio s. carotideo

50. Treatment • Patients encountered during an episode should be placed in a position that will maximize cerebral blood flow • Prevent aspiration by turning head to side and give nothing by mouth until patient has regained consciousness • Don’t permit patient to arise until physical weakness has passed and patients should be observed for few minutes after rising • Avoidance of circumstances that provoke event, (e.g. excitement, fatigue, arising rapidly from bed, medications)