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SINCOPE

SINCOPE. SADEC DISTRITO NOA TUCUMAN – 2006-. METODOLOGIA DE ESTUDIO. FISIOPATOLOFICAMENTE OBEDECE A UN ESTADO DE HIPOFLUJO CEREBRAL GLOBAL CRÍTICO TRANSITORIO. RESISTENCIA VASCULAR CEREBRAL. GASTO CARDIACO. RESISTENCIA PERIFERICA. PRESION ARTERIAL SISTEMICA. PRESION DE PERFUSION CEREBRAL.

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Presentation Transcript

  1. SINCOPE SADEC DISTRITO NOA TUCUMAN – 2006- METODOLOGIA DE ESTUDIO

  2. FISIOPATOLOFICAMENTE OBEDECE A UN ESTADO DEHIPOFLUJO CEREBRAL GLOBAL CRÍTICO TRANSITORIO

  3. RESISTENCIA VASCULAR CEREBRAL GASTO CARDIACO RESISTENCIA PERIFERICA PRESIONARTERIALSISTEMICA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL PERFUSION CEREBRAL -CAPACIDAD AUTOREGULATORIA CEREBROVASCULAR -CONTROL LOCAL QUIMICO Y MAETABOLICO -ACCIÓN DE BARORRECEPTORES -REGULACION DEL VOLUMEN VASCULAR RENAL HORMONAL

  4. CLASIFICACION • SINCOPE MEDIADO NEURALMENTE (REFLEJO) • HIPOTENSION ORTOSTATICA • ARRITMIAS CARDIACAS • ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CARDIACA O • CARDIOPULMONAR • ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

  5. NEURALMENTE MEDIADOS 24% -VASOVAGAL O NEUROCARDIOGENICO -HIPERSENSIBILIDAL DEL SENO CAROTIDEO -SINCOPE SITUACIONAL -NEURALGIA GLOSOFARINGEA

  6. HIPOTENSION ORTOSTATICA 11% -FALLA AUTONOMICA _ Primaria _ Secundaria _ Post ejercicio _ Post parndial -DROGAS -DEPLECION DE VOLUMEN

  7. ARRITMIAS CARDIACAS • - DISFUNCION SINUSAL • - ALTERACION DE LA CONDUCCION A-V • - TAQUICARDIAS PAROXISTICAS: - ventriculares - supraventriculares • - CANALOPATIAS - sindrome de Brugada - sindrome del QT largo - sindrome de QT corto • - MALFUNCION DE MPD O DAI • - PROARRITMIAS 14%

  8. ENFERMEDAD ESTRUCTURALCARDIACA O CARDIOPULMONAR • ENFERMEDAD VALVULAR • ISQUEMIA MIOCARDICA O IAM • MIOCARDIOPATIA OBSTRUCTIVA • MIXOMA AURICULAR • DISECCION AORTICA • TAPONAMIENTO CARDIACO • PERICARDITIS CONSTRICTIVA • TEP – HIPERTENSION PULMONAR 4%

  9. OTROS • CEREBROVASCULAR -STEAL SYNDROMES- • METABÓLICOS • PSICOGENOS • NEUROLOGICOS 12%

  10. PRONOSTICO

  11. MORTALIDAD TOTAL ANUAL • ALTO RIESGO 18- 33% • RIESGO INTERMEDIO < 5% • BAJO RIESGO <1% INJURIA FISICA : 6% CALIDAD DE VIDA: SEMEJANTE A A.R

  12. ALTO RIESGO La enfermedad estructural cardiaca, es el mas importante predictor de mortalidad

  13. sincope Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO PROBABLEMENTE CARDIACO NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO > 1 EPISODIO UNICO EPISODIO ECOCARDIOGRAMA TEST STRESS HOLTER LOOP RECORDERS TILT TEST ELECTROFIOLOGICO - + + - NO MAS EVALUACION REEVALUACION TRATAMIENTO TRATAMIENTO

  14. REDITO DIAGNOSTICO • INVESTIGACION INICIAL • - DETERMINAR SI SE TRATA O NO DE UN SINCOPE • - CIRCUNSTANCIAS PREVIAS AL EVENTO: - POSICIÓN • - ACTIVIDAD • - FACTORES PREDISPONENTES Y PRECIPITANTES • CIRCUNSTANCIAS EN EL COMIENZO DEL EVENTO: NAUSEAS, DOLOR, PALPITACIONES, MAREOS, ETC. • CIRCUNSTANCIA S DURANTE EL ATAQUE: MODO DE CAIDA, COLOR DE LA PIEL, DURACIÓN DEL EPISODIO, TIPO DE RESPIRACION, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS, ETC. • CIRCUNSTANCIAS AL FIN DEL EVENTO: NAUSEAS VÓMITOS, SUDORACION, CONFUSION, DOLOR MUSCULAR, DOLOR DE PECHO, PALPITACIONES, RELAJACION DE ESFINTERES • ANTECEDENTES: HIST. FLIAR DE M.S., HIST. NEUROLOGICA, DESORDENES METABOLICOS, MEDICACION, ENF. CARDIACA PREVIA.

  15. EXAMEN FISICO: CONTROL DE T.A., EN DECUBITO DORSAL Y DE PIE, LUEGO DE 3´,Y CADA MINUTO SI LA TA CONTINUA EN BAJA ( HIPOTENSION ORTOSTATICA, SI LA T.A .CAE > DE 20mmHg O LA TA SISTOLICA DECRECE POR DEBAJO DE 90mm Hg AUSCULTACION EN BUSCA DE PATOLOGIA VALVULAR O SOPLOS VASCULARES ELECTROCARDIOGRAMA : REDITO DX. ENTRE 1% - 11% -BLOQUEO BIFASCICULAR -BLOQUEO A-V, 2º G O MAYOR -BRADICARDIA SINUSAL < 40 PPM -PAUSAS > 3 SEC. -PREEXITACION VENTRICULAR -SIND. DE BRUGADA -T(-) EN PREC. DERECHAS, ONDA EPSILON -SIGNOS DE ISQUEMIA AGUDA -QTc > 450 MS -ONDAS Q -TAQUIARRITMIAS -MALFUNCIONAMIENTO DE MPD UN ECG ANORMAL ES PREDICTOR INDEPENDIENTE DE SINCOPE CARDIACO O MORTALIDAD ELEVADA

  16. sincope Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard DX DECERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO PROBABLEMENTE CARDIACO > 1 EPISODIO UNICO EPISODIO ECOCARDIOGRAMA TEST STRESS HOLTER LOOP RECORDERS TILT TEST ELECTROFIOLOGICO - + - + NO MAS EVALUACION REEVALUACION TRATAMIENTO TRATAMIENTO

  17. ECOCARDIOGRAMA Rédito diagnóstico: ES BAJO EN AUSENCIA DE HALLAZGOS CLINCOS, FISICOS O ELECTROCARDIOGRAFICOS DE CARDIOPATIA PERMITE: - EVALUAR FRACCION DE EYECCION - MIOCARDIOPATIA ARRITMOGENICA DEL VD - MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA - CARDIOPATIAS CONGENITAS - OBSTRUCCION AL TRACTO DE SALIDA - VALVULOPATIAS - TUMORES CARDIACOS - DISECCION DE AORTA - MIOCARDIOPATIA ISQUEMICA INDICACION CLASE I, SOLO EN PAC. CON SINCOPE Y SOSPECHA DE CARDIOPATIA, PARA ESTRATIFICAR RIESGO EVALUANDO SUSTRTO

  18. TEST DE EJERCICIO Bajo rédito diagnóstico en población general,con sincope, < 5%. Resultados: sincope durante el ejercicio sincope en el post esfuerzo inmediato taquicardias generadas durante el esfuerzo (catecolaminérgicas) bloqueo A-V, 2º o 3º g en fase III EL TEST DE EJERCICIO ES DIAGNOSTICO CUANDO SE PRESENTAN ALTERACIONES ELECTRICAS Y HEMODINAMICAS Y SE REPRODUCE EL SINCOPE DURANTE O INMEDIATAMENTE DESPUES DEL EJERCICIO

  19. MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO A- INTRA HOSPITALARIO: REDITO DIAGNOSTICO 16% B- HOLTER DE 24-48 HS: BAJO REDITO DIAGNOSTICO, ALREDEDOR DE UN 4%, SOLO PARA PACIENTS CON SINCOPES MUY FRECUENTES, O HALLAZGOS CLINICOS O ECG SUGESTIVOS DE SINCOPE ARRITMICO (<1POR SEMANA). SOLO ES DIAGNOSTICO CUANDO HAY CORRELACION ENTRE LA ANORMALIDAD DETECTADA Y EL SINCOPE. EXCLUYE UNA CAUSA ARRITMICA CUANDO HAY UN SINCOPE SIN ARRITMIA. PLANTEA MAS ESTUDIOS EN: - PAUSAS < 3 SEG. ASINTOMATICAS - MOBITZ II O BAV 3º PAROXISTICOS ASINTOMATICOS - TV PAROXISTICA

  20. REGISTRADORES DE EVENTOS A- EXTERNOS: REDITO DIAGNOSTICO ALREDEDOR DE UN 25% INDICADO EN PACIENTES CON INDICIOS DE SINCOPE ARRITMICO, CON INTERVALOS ENTRE SINCOPE < 4 SEMANAS (CLASE II) B- IMPLANTABLES: REDITO DIAGNOSTICO ENTRE UN 59% Y UN 85% PARA SINCOPES CON SOSPECHA DE ORIGEN ARRITMICO. 34 % PARA SINCOPE DE ORIGEN DESCONOCIDO INDICADO EN PACIENTE CON ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CON SOSPECHA DE TAQUICARDIA VENTRICULAR NO DEMOSTRADA POR EEF SINCOPE INEXPLICADO SIN ENFERMEDAD ESTRUCTURAL BLOQUEOS DE RAMA Y SOSPECHA DE BA-VPAROXISTICO NO DEMOSTRADO POR EEF

  21. ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO Protocolo 1-Evaluar recuperación del nódulo sinusal 2- Evaluar conducción A-V, supra e infrahisiana Evaluar inductibilidad para taquiarritmias Indicaciones Clase I : Síncope cuya evaluación inicial sugiere una causa arrítmica (ECG anormal, enfermedad estructural, síncope asociado con palpitaciones, antec. Fliares de MS) Clase II: Evaluar la naturaleza de una arritmia identificada como causa de síncope Paciente en los que la inducción de una arritmia permite la selección de terapia

  22. REDITO DIAGNOSTICO • Es diagnóstico en : (clase I) • Bradicardia sinusal, con TRNS > 2000ms yTRNSc > 1000ms • Bloqueo bifascicular con HV > 100ms o bloqueo AV de 2º o 3º G infrahisiano provocado por sobreestimulación atrial o drogas específicas • Inducción de taquicardia ventricular monomorfa sostenida • Inducción de arritmia supraventricular que reproduce el síntoma (clase II) • H-V > 70ms, pero > 100ms • TV polimorfa o FV en síndrome de Brugada, displasia arritmogénica del VD o pacientes resucitados de paro cardíaco

  23. sincope Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO PROBABLEMENTE CARDIACO NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO > 1 EPISODIO UNICO EPISODIO ECOCARDIOGRAMA TEST STRESS HOLTER LOOP RECORDERS TILT TEST M.S.C. ELECTROFIOLOGICO - + - + NO MAS EVALUACION TRATAMIENTO TRATAMIENTO REEVALUACION

  24. MASAJE DEL SENO CAROTIDEO Síncope en mayores de 40 años, síntomas sugestivos de hipersensibilidad del seno carotídeo. Masaje alternativo 10 seg. En decúbito y en posición vertical. Tres tipos de respuesta:A- cardioinhibitoria B- vasodepresiva C- mixta - Respuesta positiva: reproducción del síncope, asistolia > 3 seg., y/o caída de TA > 50 mmHg. (49-60% en síncope de origen desconocido o añoso con bradicardia)

  25. TILT TEST • Especificidad para sincope neurocardiogénico: 92% • Sensibilidad: 61% • En síncope inexplicado: sensibilidad: 53% • Especificidad: 90% • TIPO DE RESPUESTA • Tipo 1 mixta: caída de FC en el momento del síncope, no menos de 40ppm, o por menos de 10 seg. TA cae antes que la FC. • Tipo 2A cardioinhibitorio sin asistolia: FC cae a menos de 40ppm mas de 10 seg. pero sin asistolia. TA cae antes que la FC. • Tipo 2b cardioinhibitorio con asistolia: asistolia de mas de 3 seg. TA cae antes o coincidiendo con la caída de FC • Tipo 3 vasodepresor: cae la TA, sin caída concomitante de la FC > 10% del basal • Excepción 1: incompetencia cronotrópica • Excepción 2: sindrome de taquicardia postural ortostática

  26. TILT TEST • CRITERIO DIAGNÓSTICO POSITIVO(clase I) • Paciente con síncope, sin enfermedad cardíaca estructural. • Pacientes con enfermedad estructural, deben descartarse las causas cardíacas primero antes de considerar un TT positivo como diagnóstico de síncope mediado neuralmente.

  27. sincope Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO > 1 EPISODIO UNICO EPISODIO PROBABLEMENTE CARDIACO NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO ECOCARDIOGRAMA TEST STRESS HOLTER LOOP RECORDERS TILT TEST MSC ELECTROFIOLOGICO - + - + NO MASEVALUACION REEVALUACION TRATAMIENTO TRATAMIENTO

  28. TRATAMIENTO • ¿Cuándo LO TRATO? • A -síncope muy frecuente (altera la calidad de vida) • B - síncope recurrente, sin prodromos • C - síncope que ocurre durante la realización de actividades de alto riesgo. • ¿COMO? • Educación, exponer el bajo riesgo • Evitar disparadores • Expansión de volumen y suplementos salinos • Maniobras isométricas • Tilt training • Cardíac pacing ?

  29. GRACIAS

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