Onko potilasturvallisuus taattu sairaalassa?

1. Onko potilasturvallisuus taattu sairaalassa? Pirjo Pennanen Lääkintöneuvos Terveydenhuollon oikeusturvakeskus

2. Miksi aihe on esillä? • Lääketieteen, farmakologian ja teknologian nopea kehitys • Monimutkaisemmat prosessit • Vaativat potilashoidot • Heterogeenisempi henkilökunta • Ajankäyttö ja kiire, stressi • Riskitaso on noussut • Läpinäkyvyys on lisääntynyt: haittatapahtumat tulleet esiin

3. Potilasturvallisuus • Fyysinen toimintaympäristö • Toimiva teknologia, oikea käyttö • Lääkehoidon toimiva ketju • Osaava henkilökunta • Hoitoketjujen ja hoitoprosessien suunnittelu ja hallinta • Selkeä työnjako ja vastuu • Dokumentointi ja tiedonkulku • Potilaan informointi ja osallisuus

4. Kansainvälisesti ajankohtainen asia • Euroopan neuvoston suositus: Recommendation on Patient Safety and Quality in Health Care – Prevention of adverse Events, a System Approach (Rec 2006,7) • EU: High level group, jossa potilasturvallisuustyöryhmä • WHO: Alliance for Patient Safety • OECD: Potilasturvallisuusindikaattoreita

5. Good practice Patient Safety and Quality Clinical guidelines Quality registers Audit Internal control Supervisory actions Court decisions Quality scale Appropriate standard Acceptable standard Patient safety risk

6. Tiedämmekö tapahtumista? • 10 % kokee haittatapahtuman sairaalahoitojaksonsa aikana • 1 % kokee vakavan haitan • Noin puolet on estettävissä • Suuri osa liittyy lääkehoitoon • Systemaattista seurantaa ei ole • Tietoa kertyy: PVK, valvonta-viranomaiset, EOA, OKA, poliisi

7. Scope of the problem Studies from around the world consistently suggest that 10% of hospital admissions involve some kind of harm to patients Adapted from WHO Alliance for Pateint Safetry

8. Ongelma-alueita? • Lääkitysprosessi: määräämisestä vaikutusten seurantaan • Ohjeistus ja perehdytys • Kirjaaminen ja tiedonkulku • Fyysinen turvallisuus • Työnjaon ja vastuun selkeys: Kuka vastaa potilaan hoidosta? Onko tietoista riskien hallintaa?

9. Vaikuttaako valvonta potilasturvallisuuteen? • Valvontaviranomaisten (TEO, LH) tietoon murto-osa tapahtumista • Valvonta pääosin jälkikäteistä • TEO: terveydenhuollon ammattihenkilöiden ja organisaatioiden valvonta, turvaamistoimenpiteet potilasturvallisuuden vaarantuessa • LH: valvonta omalla alueella

10. Vaikuttaa osaltaan - mutta viisastummeko virheistä? • Tietoa kertyy monelta taholta: • Potilaspalaute, muistutukset • Palaute omaisilta • Konsultaatiot • Potilasvahinkoilmoitukset • Ruumiinavaukset ym. patologia • Kantelu- ja valvonta-asiat

11. Tiedon käsittely toimintayksiköissä • Jatkuvaa toiminnan kehittämistä • Analysointi: mitä opittavaa? • Miten voimme estää jatkossa? • Rakentava ilmapiiri • Ei syyllisen etsintää • Vetovastuu on johdolla • Tukea k.o. ammattihenkilöille!

12. Hyötyä raportoinnista? • Jo kertyvän tiedon lisäksi • Ilmoitukset henkilökunnalta haittatapahtumista ja läheltä-piti-tilanteista (+ tieto potilaalle) • Edellytyksenä avoin ilmapiiri • Systemaattinen seuranta, rekisterit • Tärkeintä tiedon käsittely ja oppi • Yksikön toimintatapojen muutos!

13. Haasteita • ”Virheettömyyden harha” • Virheistä oppiminen, ei peittely • Hierarkian purku • Avoin ilmapiiri ja vuorovaikutus • Moniammatillinen yhteistyö • Asennemuutos, aloitettava jo koulutuksen aikana • Ilmoittaminen – valvonta – vastuu

14. ”Safety culture” • Turvallisuus huomioidaan ja priorisoidaan päätöksenteossa, koulutuksessa ja perehdytyksessä • Prosessien standardointi ja riskien hallinta kuuluu toimintaan • Tapahtumista raportoidaan • Johdon tuki henkilökunnalle • Potilaan aseman vahvistaminen • Luottamus terveydenhuoltoon

15. Patient Safety Incidents Typical Adverse Event Trajectory Latent Failure Adverse Event Situational Factors Active Failure Safety Barrier

16. Mitä tarvitaan ”turva-aitojen” rakentamiseen? • Koulutusta ja perehdytystä • Systeemi- ja prosessiajattelua • Suunnitelmallista toimintaa ja riskien hallintaa • Poikkeamista oppimista • Moniammatillista yhteistyötä • Selkeää työnjakoa • Velvollisuuksien ja vastuun selkeyttä, johdon sitoutumista

17. Mitä Suomessa tehdään potilasturvallisuuden hyväksi? • STM:n opas 2005:32 Turvallinen lääkehoito • STM:n potilasturvallisuusverkosto • Suomalainen sanasto kansainvälisen työn perusteella • Lukuisia paikallisia hankkeita: potilas- ja lääkitysturvallisuus, mm. osastofarmasia, raportointi ja oppiminen, prosessienhallinta

18. Kiitos !