Waarom insuline-therapie door de huisarts?

Waarom insuline-therapie door de huisarts? • Toename aantal diabetespatiënten • Insulinetherapie nodig bij 30 – 40 % van de patiënten • Veilig

Casus Diabetes Mellitus Type 2 Mevrouw Schmidt, 62 jaar • Geen comorbiditeit • Maximale orale medicatie Bij controle: - geen klachten - voorlaatste nuchtere glucosewaarde 8,4 mol/l - huidige nuchtere glucosewaarde 9,3 mmol/l Indicatie voor insulinetherapie?

Vervolg Casus (1) • Géén goede glycemische instelling • Maximale orale medicatie • Goede levensverwachting  waarschijnlijk indicatie insulinetherapie  HbA1c-bepaling

Vervolg Casus (2) • HbA1c-percentage 8,7% • Nuchtere glucosewaarde 9,6 mmol/l  indicatie voor insulinetherapie

Randvoorwaarden (1) • Protocol aanwezig • Sluitend registratie- en afsprakensysteem • Afspraken met praktijkassistente / POH • Samenwerken met: • (eventueel) diabetesverpleegkundige • internist • diëtist • oogarts (artsenlaboratorium) • podotherapeut

Randvoorwaarden (2) • Voldoende kennis en vaardigheden • Periodieke evaluatie van procedures • Huisarts is eindverantwoordelijke!

Vóóraf • Mogelijkheid insulinetherapie tijdig bespreken • Uitgebreide educatie vooraf essentieel, dus: • Verwijzing naar POH of diabetesverpleegkundige voor: • zelfcontrole • injectietechniek • handelen bij hypo’s • Verwijzing naar diëtist • Controle oogarts

Insulineschema’s 1) Insuline + tabletten (combinatietherapie) 2) Uitsluitend insuline Begin met combinatietherapie

Instellen volgens schema 1Combinatietherapie • orale antidiabetica continueren (behalve thiazolidinedionen) • 10 E NPH-insuline vóór ’t slapen • dagelijks controle glucosewaarde • per 2-3 dagen dosering aanpassen met 2-4 E

Instellen volgens schema 1 (vervolg) Streefwaarden: • nuchtere glucosewaarden 4 – 7 mmol/l • postprandiale waarden < 10 mmol/l Indien glykemische instelling onvoldoende blijft: door met metformine, stop thiazolidinedionen, stop/ verminder andere orale middelen én  start 2 dd NPH- of mix-insuline

Instellen volgens schema 1(Vervolg 2) Start 2 dd NPH- of mix-insuline: • dosering 80% van eerdere avonddosering • 2/3 vóór ontbijt en 1/3 vóór avondeten (in plaats van voor de nacht) • ochtenddosering aanpassen per 2-3 dagen met 2-4 E • streefwaarden nuchter 4-7 en postprandiaal < 10 mmol/l

Instellen volgens schema 1 (Vervolg 3) Postprandiale waarden blijvend te hoog?  ander insulineregime in overleg met internist

Stabiele situatie • Nuchtere glucose 1x per 2 weken • Streef naar evenwicht en niet direct naar een scherpe regulatie • Gun uw patiënt en uzelf de tijd

Veiligheid Bijwerkingen insulinetherapie: • hypoglykemie • gewichtstoename

BelemmeringenHuisartsfactoren • gebrek aan motivatie • onvoldoende kennis en ervaring • onvoldoende overtuiging • goede instelling haalbaar zonder insuline • angst voor hypoglykemie • onvoldoende ondersteuning • deel van de zorg door anderen geleverd

BelemmeringenPatiëntfactoren • angst voor injecties, hypo’s, opname • angst voor verlies van controle • angst voor gevolgen in de beroepssfeer • gebrek aan motivatie • angst dat de ziekte in een ernstig stadium is beland

Kans van slagen • Goede voorlichting • Houding en motivatie van de huisarts

Waarom insuline-therapie door de huisarts?