Suomen perheterapiayhdistyksen syyspäivät Tampereella PERHETERAPEUTTI AUTTAMISEN VERKOISSA 13.11.2008

1. Kuinka selvitä kovahkolle maalle monen toimijan verkostoissa - yksilöllistymiskehitys, ammatillinen eriytyminen ja rajojen ylittäminenTom Erik Arnkil tutkimusprofessori, Stakes; dosentti, Helsingin yliopisto Suomen perheterapiayhdistyksen syyspäivät Tampereella PERHETERAPEUTTI AUTTAMISEN VERKOISSA 13.11.2008

2. Kovan maan ja suon metafora (Donald Schön 1987) • Ammatillisen toiminnan maastossa on korkea suon yläpuolelle kohoava kallio. Siellä helppohoitoiset ongelmat ratkeavat soveltamalla tiedeperustaisia teorioita ja tekniikoita • Alhaalla suolla sotkuiset, hämmentävät ongelmat uhmaavat teknisiä ratkaisuja.

3. Ironista kyllä, kovan maan ongelmat tuppaavat olemaan melko merkityksettömiä yksilöiden ja yhteiskunnan kannalta, kun taas ihmisten kannalta tärkeimmät ongelmat ovat suolla. • Jääkö ammattilainen kovalle maalle ratkomaan eksaktisti vähäpätöisiä ongelmia, vai laskeutuuko hän tärkeiden ongelmien ja epätäsmällisten keinojen suolle?

4. Teknisen rationaliteetin mukaan ammattilaiset ovat välineellisiä ongelman ratkaisijoita, jotka valitsevat kuhunkin tilanteeseen parhaiten sopivat tekniset keinot • Tiukat ammattilaiset ratkovat selvärajaisia ongelmia soveltamalla teorioita ja tekniikoita, jotka on johdettu systemaattisesta tieteellisestä tiedosta.

5. Ammatillisten käytäntöjen elämässä ongelmat eivät kuitenkaan esittäydy ammattilaisille selvämuotoisina rakenteina. • Ne eivät yleensä esittäydy ongelmina lainkaan, vaan epämääräisinä tilanteina • Ammatillisen toiminnan epämääräiset vyöhykkeet - epävarmuus, ainutlaatuisuus ja arvokonfliktit - karkaavat tekniseltä rationaliteetilta.

6. Kuinka siis selvitä kovahkolle maalle? Toive arvovapaasta menetelmästä, joka pyyhkii pois epävarmuuden ja tarjoaa universaalit ratkaisut: Evidence Based Medicine; alkuperäinen idea (1) tunnistetaan tiedon ja tiedontarpeen aukot, (2) muotoillaan täsmennettyjä kysymyksiä, (3) tunnistetaan ja otetaan vastaan informaatiota, (4) arvioidaan näyttöä kriittisesti ja (5) sovelletaan tietoa oikea-aikaisesti todellisiin kliinisiin ongelmiin. William A. Ghal ja Peter M. Sarigous (2002), ilmolituksensa mukaan EBM kannattajia: neljästä ensimmäisestä askeleesta on luovuttu kokonaan. On tunnustettava, ettei alkuperäinen EBM-ajatus voi toimia keskivertopraktikon kohdalla. Entä #5: kohtaako praktikko randomisoidun kokeen keskiarvot vai elämänsä eläjiä?

7. Pari sanaa Aristoteleelta • "(T)oimintaa koskeva selvitys voi olla vain yleispiirteinen eikä tarkka, sillä (…) tutkimuksilta ei tule odottaa enempää kuin mitä kohde sallii. (…) Kun jo yleinen tarkastelu on tällaista, yksittäisten tapausten tarkastelusta puuttuu vielä enemmän tarkkuutta, sillä ne eivät lankea minkään määrättyjen taitojen tai ohjeiden alaisuuteen, vaan tekijäin on aina itse harkittava, mikä kussakin tilanteessa on sopivaa (…)." (Aristoteles, Nikomakhoksen etiikka, II 2. 1104a, 1-9.)

8. Fronēsis, käytännöllinen viisaus… Käytäntö "koostuu" partikulaareista, yksittäisistä asioista. Se ei koskaan pelkisty universaaleihin periaatteisiin. Niinpä tarvitaan juuri niiden ihmisten tietoa, jotka ovat kyseisissä tilanteissa "Sellainen ihminen on ilman lisämääreitä hyvä harkitsemaan, joka päättelevän järjen perusteella kykenee osumaan tehtävissä olevista asioista siihen, joka on ihmiselle parasta. Ja käytännöllinen järki ei koske vain yleisiä totuuksia, vaan sen tulee tuntea myös yksittäiset asiat, sillä se koskee toimintaa, ja toiminta liittyy yksittäisiin asioihin.

9. …edellyttää kokemusta Siksi jotkut, jotka eivät tieteellisesti tiedä asioita, ovat käytännöllisempiä kuin ne, jotka tietävät, sillä heillä on kokemusta. (…) Käytännöllinen järki liittyy toimintaan. Siksi siihen kuuluvat molemmat puolet, mutta jälkimmäinen enemmän." (NE, VI 7. 1141b, 12-17 ja 21-23.) "On selvää, että käytännöllinen järkevyys ei ole tieteellistä tietoa. Se koskee, kuten sanoimme, yksittäisiä asioita, sillä tehtävät teot ovat sellaisia." (NE VI 8. 1142a, 23-25.) "(N)uorukaisista voi tulla geometrikkoja ja matemaatikkoja ja viisaita tällaisissa asioista, mutta nuori ei näytä voivan olla osallinen käytännöllisestä järjestä. Näin on sen takia, että käytännöllinen järki suuntautuu myös yksittäisiin asioihin, ja ne opitaan tuntemaan kokemuksen kautta, mutta nuorukaiselta puuttuu kokemusta, johon tarvitaan pitkä aika." (NE, VI 7. 1142a, 12-16.

10. Massapalvelujärjestelmä kohtaa ainutlaatuisuuden Sektori B Kompleksisuutta koetetaan hallita jakamalla se osiin Tullaan tuottaneeksi kompleksisuutta Byrokratiat ovat sektorijakoisia, ei ihmisten arki

11. "Moniasiakkuus"… • Vähänkin laaja-alaisemmissa asiointitarpeissa kansalaisten on käännyttävä monen palvelun puoleen. • Syntyy asiakkuutta usealle taholle. • Evan Imber-Black (1988): Älkäämme puhuko "moniongelmaisuudesta". Tuo leimaa asiakkaita. Puhukaamme sen sijaan "moniasiakkuudesta" sillä monen yksikön & ammattiryhmän mukanaolo… se se vasta pulmallista usein onkin. • (Not multi-problem families but multi-agency families)

12. on kypsän modernin pulma • "Moniasiakkuus" on kompleksisuutta. Sitä ei tuota asiakas/perhe yksin (he eivät luoneet sektoroitua järjestelmää) eikä palvelujärjestelmä yksin (se ei luonut asiointitarpeita tyhjästä). • Erikoistuminen on valtava voimavara, mutta erikoistumalla lisää tuotetaan lisää kompleksisuutta. • Käsillä on kypsän modernin ongelma.

13. Modernisaatioteesi 1: Eriytyminen Niklas Luhmann (1989): Modernisoituessaan yhteiskunta on eriytynyt systeemeihin, alasysteemeihin , ala-alasysteemeihin jne. • Systeemi = ne, jotka voivat kommunikoida eli käyttävät samaa koodia tuottaakseen datasta informaatiota • Muu on "hälyä" - eli ympäristöä. Systeemit ovat toiselleen ympäristöä • Oikeus, tiede, talous, uskonto, politiikka, taide… eriytyivät varhimmin omiksi systeemeikseen • Systeemit eivät voi kommunikoida keskenään, mutta voivat resonoitua: ne aiheuttavat toisilleen häiriöitä ja reagoivat niihin • Yhteiskunnan kokonaiskontrolli mahdotonta: kukin systeemi ja alasysteemi (jne.) reagoi tavallaan - ja reagoidessaan aiheuttaa toisille häiriöitä • Vrt, tänään: finanssikriisi, oikeudelliset, poliittiset, sosiaaliset, tieteitä koskevat… seuraamukset ja reaktiot - ja reaktiot niihin..

14. Modernisaatioteesi 2: Yksilöllistyminen Ulrich Beck, Anthony Giddens & Scott Lash (1995): Modernisaation keskeisin piirre on yksilöllistyminen. Tämä tarkoittaa yksilö-yhteiskuntasuhteiden perinpohjaista muutosta • Traditioiden haalistuminen ja väistyminen • Yksilöiden ja asiantuntijajärjestelmien suhteiden muotoutuminen • Yksilöiden ennenäkemättömät mahdollisuudet suunata elämäänsä traditionaalisista siteistä vapaina - ja vailla näiden luomaa turvaa Post- tai myöhäismoderni, kypsä moderni, refleksiivinen moderni, riskiyhteiskunta : Kaikki "kaikuu" takaisin; usko (teknokraattien lupaamien) vain aiottujen seurausten ilmaantumiseen murenee; asiantuntija-auktoriteetin murros (Vrt. tänään: "ydinvoima/geenimanipulaatio/… on täysin turvallista"…)

15. Asiantuntijajärjestelmät eivät kohtaa yksilöllistymistä. Ne ovat sitä Jorma Sipilä (1989): Perhe sosialisaation korvaamattomana yksikkönä - ja epäluotettavana. Hannele Forsberg (1994): Valtiovallan suhde lapsiin patriarkaatin kautta, äitien kautta, ydinperheen kautta, suoraan. Perheterapia ei ainoastaan kohtaa yksilöllistymiskehitystä perhekonstellaatiossa, vaan myös tuottaa sitä. Se on osa traditioiden haalistumista, yksilöiden mahdollisuuksien avartumista/yhteisöturvan murentumista, yhteiskunnan asiantuntijajärjestelmien ja yksilöiden suhteiden tiivistymistä… Vrt. kyltti: "You did not just hit the traffic jam, you are the traffic jam!"

16. Asiantuntijajärjestelmien keskeisyys - ja murros Peter Miller ja Nicolas Rose (1990): Asiantuntijajärjestelmä välittää julkisen vallan ja yksityisen sfäärin välillä • Perhe-elämän tai henkilökohtaisen toiminnan ’yksityisiä’ alueita olisi ehkä tarpeen muokata, mutta liberaalissa demokratiassa poliittisen vallan elimet ei voi puuttua noihin alueisiin suoraan • Kansalaisyhteiskuntaan ei sopisi rynnäköidä, kansalaisvapauksia ei sopisi loukata • Asiantuntijajärjestelmät ovat kosketuksissa yksityiseen sfääriin, ne välittävät politiikkaohjelmien ja niiden kohteiden välillä.

17. Poikkeavuuden normalisointi voimaannuttamalla Barbara Cruikshank (1999): Liberaaleissa demokratioissa pyritään pikemminkin ihmisten valtaistamiseen/voimaannuttamiseen kuin pakon käyttöön. Pyrkimyksenä on auttaa ihmisiä auttamaan itseään. • Kansalaiseksi ei synnytä, kansalaiset luodaan. • Apaattisuus, välinpitämättömyys, kyvyttömyys ja/tai haluttomuus huolehtia itsestään ja eduistaan ongelmana, johon kohdistuu ohjelmia ja asiantuntijatyötä. • Apu itseapuun -ohjelmat ja aktivoinnit. • Apu koettaa vetäytyä, tehdä itseään tarpeettomaksi, tukea omatoimista suoriutumista

18. Perheterapia on valtasuhde… • mutta niin on kaikki muukin, missä koetetaan hallita toisen toimintaa. • Michel Foucault (Foucault, 1997; alkuperäinen 1983): Valta on aina läsnä suhteissa, joissa joku koettaa hallita toisen toimintaa. "Valtasuhde ei itsessään ole sen enempää hyvä kuin pahakaan, mutta kylläkin vaarallinen, joten joka tasolla on pohdittava, miten se kanavoisi voimansa parhaalla mahdollisella tavalla.”

19. "Välitulemaa"; eräänlainen perheterapian määritelmä: Perheterapia • on eriytynyt alasysteemi joka (käyttäessään omaa käsitejärjestelmäänsä koodatakseen datasta informaatiota ja reagoidakseen ympäristöönsä • kohtaa ja tuottaa yksilöllistymistä (vapautumista traditio- ja yhteisösidoksista ja turvattomuutta vailla niitä), sillä se liberaalin demokratian • asiantuntijajärjestelmänä normalisoi perheitä välttäen loukkaamasta kansalaisvapauksia, joten tehtävänä on • voimaannuttaa asiakkaita itsehallintaan, ja sektoroidussa palvelujärjestelmässä se • joutuu reagoimaan paitsi asiakkaiden myös asiantuntijajärjestelmän osien toimintaan vailla sanottavaa hallintaa kokonaisuuteen.

20. Kiinnostus rajoihin ja ylityksiin Jaakko Seikkula 1987, 1991: Perheen ja sairaalan rajasysteemi • Hoidon hoidollisuutta ei ratkaise se, että tilanteessa on mukana hoitotiimi, vaan se, onko tuolla tiimillä tuoda tilanteeseen • järjestäytyneisyyttä, joustavuutta ja monipuolisuutta • Mikä vuorovaikutus "valloittaa" rajasysteemin"?

21. Löytyikö välittävä/yhdistävä kohde tutkimukselle? • Vrt. Giddens 1979: Kiireellisin tehtävä on palauttaa subjekti yhteiskuntatieteeseen. Rakenteet ovat toistuvia toimintakäytäntöjä Sektori B Mitä luodaan ja uusinnetaan arjen systeemin ja ammatillisten systeemien vuorovaikutuksessa?

22. Ennakoi tekojesi seurauksia… Kiinnostus "multi-agency" -tapauksiin • tutki toimintasi kontekstia ennakoimalla tekojesi seurauksia • ensin tiimit ja työyhteisöt, vihdoin kokonaiset palveluverkostot • käsitteitä ja välineitä toimijoille (itse mukaanlukien) • kuinka saada toimijat tarkastelemaan ja muuntelemaan omaa toimintaansa sen sijaan, että kohdistaisivat hallintayritykset suoraan toisiin

23. Kohti ennakointidialogeja (Arnkil, Eriksson & Arnkil)… Painopiste subjektiivisissa näkemyksissä ja omakohtaisissa teoissa. Ammattilaisten hankalissa (keskinäisissä) "sukset ristissä" -tilanteissa - perheiden luvalla tietenkin. Vetäjäpari huolehti sosiaalisen tilanteen organisoinnista. Muut saivat tarkastella asioita subjektiivisesta näkökulmastaan - ja heitä rohkaistiin siihen kysymällä omien tekojen mahdollisista seurauksista. "Vetäjäparin" kysymykset 1) Mitä tapauhtuu, jos et(te) tee mitään? 2) Mitä voisit(te) tehdä tueksi? 3) Mitä siitä seuraa?

24. Asiakas tuli paikalle… Kaikki oli muutettava • Asiakas/perhe paikalle: kaikki muuttuu • Kohti dialogisuutta "sukset ristissä" tilanteissa: tulevaisuuden muistelu perheiden kanssa; tulevaisuusdialogit • Toimintakenttänä ensin koulutusprojektien kautta aukeavat "harmaan vyöhykkeen" tilanteet muutamissa kunnissa • Vihdoin keskittyminen kahteen kuntaan ja yritys luoda yhdessä verkostodialogista toimintajärjestelmää (johtamisjärjestelmä mukaan lukien) • Sateenvarjona "varhainen puuttuminen" - tulkittunavarhaiseksi avoimeksi yhteistyöksi

25. Epävarmuuden sieto ja monologisuus Kun huolet kasvavat, hallinnan tunne kapenee. Epävarmuus kasvaa. Tulee houkutus lisätä hallintaa koettamalla hallita toisia - heidän ajatuksiaan ja toimintaansa. Houkutus monologisuuteen on erityisen suuri monitoimijaisissa tilanteissa, joissa toisten toiminnalla on suuri vaikutus omaan toimintaan - etenkin, jos toisten toiminta tuntuu aiheuttavan esteitä omille pyrkimyksille Kuinka edistää dialogisuutta jännitteisissä monitoimijaisissa tilanteissa

26. Ihminen elää dialogeissa Bahtin (1981, 1986): • dialogi on vastaukseen suuntautumista (responsiivisuutta) • sanalle, ja sitä myötä ihmisyksilölle ei ole mikään kauheampaa kuin jäädä vaille vastausta • dialogissa muodostetaan yhteistä kielialuetta • ymmärrys muodostuu ihmisten väliin • dialogi on ajattelemista yhdessä

27. Dialogisuudessa olennaista… kuunteleminen ja kuulluksi tuleminen, jota edistää mm. • väljyys, reflektiivisten rakenteiden käyttö; kommenttien viivästyttäminen, puhumisen ja kuuntelun erottaminen • minä -muodossa puhuminen (vs. "yleisen näkökulman edustaminen") • vastavuoroisuus; Toisen huomiointi • jättäminen tilaa vastaussanoille (vs. suljetut lauseet) Dialogissa pyritään vaalimaan ymmärryksen yhteisen kehittelyn mahdollisuutta.

28. Tulevaisuuden muistelu perheiden, läheisten ja työntekijöiden kanssa …tekee julkiset muistiinpanot …haastattelee perhepöytäkunnasta aloittaen Verkosto- konsultti- pari Perhe ja läheiset Työntekijät Puhuminen ja kuuntelu erotettu yksilöiden välillä: rauha kuunnella ja tulla kuulluksi

29. Kysymykset perheenjäsenille & läheisverkostolle 1. Vuosi on kulunut ja asiat ovat nyt aika hyvin. Miten ne Sinun kannaltasi ovat? Mikä sinua erityisesti ilahduttaa? 2. Mitä teit myönteisen kehityksen aikaansaamiseksi ja mistä sait tukea/millaista? 3. Mistä olit huolissasi "silloin vuosi sitten" ja mikä sai huolesi vähenemään? Kysymykset työntekijöille 1. Kuten kuulitte, asiat perheessä ovat nyt aika hyvin. Mitä teit myönteisen kehityksen tueksi ja keneltä sinä sait tukea/millaista? 2. Mistä olit huolissasi "silloin vuosi sitten" ja mikä sai huolesi vähenemään? Lopuksi kootaan keskustellen mm.: kuka tekee mitä seuraavaksi kenen kanssa; kuka koordinoi/toimii yhteyshenkilönä; koska tavataan/tavataanko vielä joukolla katsomaan miten hyvä toiminta voisi jatkua.

30. Subjektiisien huolen vyöhykkeet Arnkil & Eriksson 1989 Huom! Vyöhykkeet eivät ole lasten/nuorten/asiakkaiden rekisteröintiä varten. Niillä "sijaitsee" työntekijä työskentelysuhteineen. Koenko minä olevani harmaalla vyöhykkeellä tms… Tom Arnkil, tutkimusprofessori, Stakes

31. Verkostodialogiset käytännöt tähtäävät siihen, että

32. Hyvien käytäntöjen kehittely dialogeissa Yksinkertaiset toiminnalliset menetelmät (mm. Learning Café); pohjana huolen vyöhykkeistö; pohditaan mikä tilanteissa toiminut; helpotetaan hiljaisen tiedon esiinsaamista ja jakamista Vetäjinä esim. rehtori-opettaja -työpari, päivähoidon esimies-työpari.. Esimiesten hyvät käytännöt -dialogit "harjoittelumaastona" Koko henkilöstölle: • Yksikkökohtaisesti (koulut, päiväkodit, neuvolat…) • Yksiköiden välillä (pari koulua yhdessä, alueen päiväkodit, kaikki neuvolat…) • Sektorirajojen yli (kouluväki ja sosiaalityö, päivähoito ja perhetyö…) • Lasten/nuorten kanssa (esim. luokka-asteittain koulussa) • Huoltajien kanssa (-"-)

33. tunnetuksiteko vastuutettu tehtäviksi ja toteutuu laajana perusteet viety pysyviksi osiksi henkilöstö-koulutusta johtaminen toteutuu vakiintuneissa ylisektorisissa rakenteissa toteutus viety jokaista koskeviin toimenkuviin; kehittelyä tuetaan koordinaatio pysyvää hyvinvointivaikutusten seuranta jatkuvaa ja osa kunnallista päätöksentekoa vaikutuksista osallisuuden toteutumiseen hankitaan jatku-vasti palautetta Juurtunut varhainen avoin yhteistoiminta: toimintamallin

34. Kirjallisuus.. Aristoteles (2005). Nikomakhoksen etiikka. Suomentanut ja selitykset laatinut Simo Knuuttila. Toinen, tarkistettu painos. Helsinki: Gaudeamus Arnkil, T. E. & Eriksson, E. & Arnkil, R. (2000): Palveluiden dialoginen kehittäminen kunnissa. Sektorikeskeisyydestä ja projektien kaaoksesta joustavaan verkostointiin. Stakes. Raportteja 253. Jyväskylä. Bakhtin, M. (1981) Dialogic imagination. Austin: Texas University Press. Bakhtin, M. (1986). Speech genres and other late essays. Austin: University of Texas Press. Beck Ulrich, Giddens Anthony, Lash Scott (1995). Nykyajan jäljillä: refleksiivinen modernisaatio. (Suom. Lehto Leevi). Tampere, Vastapaino (Gummerus) Cruikshank, Barbara (1999) The Will to Empower. Democratic Citizens and other Subjects. Cornell University Press Foucault Michel (1987): The ethics of the concern of the self as a practive of freedom. Teoksessa Ethics. Subjectivity and truth. Essential works of Foucault 1954-1984. New York: The New Press 1997. (Haastattelu ilmestynyt alunperin 1984 lehdessä Concordia: Revista internacional de filosophia) Foucault, Michel.(1995). Rajallinen järjestelmä kohtaa rajattoman vaatimuksen. Teoksessa Eräsaari, Risto & Rahkonen, Keijo (toim.) Hyvinvointivaltion tragedia. Keskustelua eurooppalaisesta hyvinvointivaltiosta. (Alukuperäinen haastattelu tteoksessa Brunhes, Foucault, Lenoir & Rosanvalln Sécurité sociale: L'enjeu, Paris: Syros 1983)

35. .. kirjallisuus Ghali, W. & Sarigous, P. (2002) The evolving paradigm of evidence-based medicine. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 8,2, 109-112 http://info.stakes.fi/verkostomenetelmat Imber-Black, Evan (1988) Families and Larger Systems. A Family Therapists Guide through the Labyrinth. Guilford, Schön, Donald (1983). The Reflective Practitioner. How professionals think in action. London: Temple Smith. Schön, Donald (1987). Educating the Reflective Practitioner.San Francisco: Jossey-Bass. Seikkula, Jaakko (1987). Rajasysteemi – hoidettava yksikkö osaston ja perheen välillä. Perheterapia, 3(1), 11-13. Seikkula, Jaakko (1991). Perheen ja sairaalan rajasysteemi potilaan sosiaalisessa verkostossa. Jyväskylä Studies in Education, Psychology and Social Research, 80. Seikkula, Jaakko & Arnkil, Tom. E. (2005) Dialoginen verkostotyö. Helsinki: Tammi

36. Joululahjavihjeet Hämeen-Anttila, Jaakko (2006) Mare nostrum. Otava Sobel, Dava (200) Galileon tytär. Otava Toulmin, Stephen (1998) Kosmopolis. Kuinka uusi aika hukkasi humanismin perinnön.   WSOY