L’angioplastie carotidienne à l’heure de la chirurgie

1. L’angioplastie carotidienne à l’heure de la chirurgie Bernard Beyssen Radiologie cardio-vasculaire HEGP - St Anne et Clinique Labrouste, Paris Clinique Ambroise Paré, Neuilly Bordeaux 6 – 8 octobre 2006

2. ? USA Today, November 20, 2002

3. Taux de stenting carotidien en Europe en 2005

4. Recommandations de l’ANAES (1997 et 2003) “Il n’y a pas d’indication à l’angioplastie carotidienne dans les sténoses athéromateuses de la bifurcation en dehors des essais thérapeutiques contrôlés”

6. Faible risque Haut risque Symptomatique Sténose > 50 % Asymptomatique Sténose > 60 à 80 % Revascularisation carotidienne en 2006 :La médecine basée sur les preuves • NASCET et ECST • CAVATAS Kentucky 2001 SPACE et EVA 3S • Anatomique : - Cou hostile - Bifurcation haute • Clinique : - Cardiopathie sévère - BPCO • SAPPHIRE • ACAS et ACST • TACIT et ACST 2 …

7. Balloon angioplasty • Stenting : 26 % !! • No cerebral protection CAVATAS Symptomatic patients (96%) and severe stenosis > 70% Cavatas group, Lancet 2001

8. CAVATAS : Complications Cavatas group, Lancet 2001

9. Sélective carotide droite

10. Protection cérébrale distale Ballons occlusifs Filtres (pores > 120 µ)

11. Mise en place de la protection cérébrale par filtre

12. Traitement de la sténose avec stenting systématique 8 x 20 mm

13. Stenting systématique premier Stents auto-expansibles • Réduction du risque embolique • Réduction du taux de resténose

14. Résultat Final Sortie à la 48éme heure

16. Ipsilateral stroke and death Between randomization and day 30

18. EVA 3S Endarterectomy Versus Angioplasty in patients with : Severe > 60 % Symptomatic Atheromatous Stenosis

19. EVA-3S : inclusions par centre 31 centres • CHU : 20 • Public : 3 • Privé : 8

21. n = 431 patients avec visite à J30 AVC (n = 29) 6.7 % AVC invalidant (25%) 1.7% Décès (n = 3, dont 2 AVC) 0.7 % EVA-3S : TCMM global à J30 angioplastie et chirurgie Mars 2005 AVC + décès7.4 % (4,8% - 9,6%) AVC invalidant + décès 2.4 % (1,2% - 4,4%)

22. 527 patients randomisés « Le comité scientifique de l'étude EVA 3S a décidé l'arrêt des inclusions sur recommandation du comité de surveillance, en raison d'un taux combiné d'AVC et de décès à J30 en défaveur de l'angioplastie par rapport à la chirurgie. » Novembre 2005

23. EVA 3SPopulation Chirurgie Stenting * n = 259n = 261 Age 70,3 69,1 HTA (%) 72,6 73,6 Diabète (%) 25,5 22,2 Tabagisme (%) 23,6 24,1 Pontage / stent (%) 13,1 13,4

24. EVA 3SAVC (ipsi + contro-lat) et Décès à J 30 Chirurgie Stenting * n = 259n = 261 Décès 1.2 % 0.8% par AVC 2 (0.8 %) 1 (0.4 %) AVC 2.7 % 8.8 % * Mineur 6 (2.3%) 16 (6.1 %) Majeur 1 (0.4 %) 7 (2.7 %) Décès + AVC 3.9 % 9.6 % * Stenting : 74 % d’AVC per procédure

25. Syndrome de reperfusion (augmentation du débit sanguin cérébral) J 12 Angioplastie à risque embolique ? HTA Occlusion de la carotide controlat Willis non fonctionnel

26. Sténoses athéromateuses symptomatiques de la bifurcation carotidienne : AVC et décès à J 30 Chirurgie Angioplastie CAVATAS 10 % 10 % SPACE 6.34 % 6.84 % * EVA 3S 3.9 % 9.6 % * AVC contro-lateraux exclus Tout AVC : 7.51 %

27. Analyse scrupuleuse des conditions de navigation au niveau de la crosse de l’aorte 28, 2% de plaques mobiles > 4 mm vs 8,1% en cas d’accident ischémique cérébral * Amarenco. N Engl J Med 1994; 331: 1517

32. Clinical predictors of TIA, stroke or death within 30 days of CAS • En analyse multivariée, les critères prédictifs du risque d’accident neurologique ou de décès sont: • L’âge avancé • L’inclusion pour un AIT hémisphérique • L’inclusion pour un AVC • L’utilisation d’un système de protection anti-embolique ne protège pas du risque d’accident neurologique… Kastrup A et coll. Stroke 2005;36:787-791

33. CAPTURE Events <30 Days Octogenarians-Symptomatic

34. EVA 3S French specificity…. • Chirurgie : le taux de complication est nettement plus bas que les taux habituellement rapportés +++ • Angioplastie : • Le taux d’AVC majeur est faible : 2.7 % • La majorité des AVC mineurs sont asymptomatiques à J 30 • Les résultats sont superposables avec ceux de SPACE • Les difficultés de navigation endovasculaire ont probablement été sous estimées : • 5 % d’échec de procédure (crosse de l’aorte) • La majorité des événements sont survenues lors du cathétérisme de la crosse ou de la bifurcation

35. Stenting carotidien en pratique…. En France

36. Stenting carotidien en 2006 :Indications reconnues = chirurgie difficile pour raisons anatomiques • Sténose sévère non athéromateuse : • Resténose post endartèrectomie • Sténose radique • Dysplasie ou dissection spontanée • Sténose athéromateuse avec un accès chirurgical difficile : • Trachéotomie ou cou hostile, • sténose haute ou sténose intra-thoracique, • Sténoses en tandem…

37. Resténose précoce post endartèrectomie

38. Acculink

39. Stenting carotidien en 2006 :Indications à discuter = chirurgie difficile pour raisons cliniques • La chirurgie doit être considérée comme le traitement de référence • Toutefois, à la suite de la publication de plusieurs études (randomisée ou registres) le choix d’un stenting carotidien semble pertinent chez certains patients avec une cardiopathie sévère ou une BPCO • Cette indication est reconnue par la FDA aux États-unis • L’angioplastie doit être réalisée : • après une analyse précise des conditions de navigation +++ • dans un centre « expert » : opérateur et environnement

40. SAPPHIRE trialStenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Sténoses symptomatiques > 50% Sténoses asymptomatiques > 80% 334 patients 167 167 stent (Precise) with endarterectomy protection (Angioguard) 2 years 740 patients enrolled Stent registry : 406 patients Age : 73 years

41. Endartèrectomie carotidienne : patients à risque ? 3061 patients Registre prospectif Haut risque : n = 594 • Cou hostile • Cardiopathie sévère • BPCO Faible risque : n = 2467 % 20 % de patients à haut risque chirurgical Ouriel – J Vasc Surg 2001; 33 : 728

42. CIG RAo serré + carotides • 82 ans • Néo ORL et radiothérapie • Cardiopathie valvulaire : • RAo symptomatique • Insuffisance cardiaque • Carotides : • Occlusion ancienne de la carotide interne Dte • Sténose symptomatique serrée de la carotide interne G

43. Final

44. High risk patient ?

45. Post combined surgery stroke diffused MRI

46. Octobre 2005 • Femme • 82 ans • Dyslipidémie, HTA, DNID • Sténose estimée en Echo-Doppler à 70 % de la carotide interne gauche • Cardiopathie ischémique avec à la coronarographie : • Coro Droite dominante: • resténose 90% intra stent segt 2 (stents en 2001) • sténose 70% segt 3 • Coro Gauche : • Sténose 90% IVA proximale (bif IVA – diag) • Sténose 95 % IVA distale • Cx – Mg Nle Revascularisation coronaire complète : 1 stent nu et 3 stents actifs

47. Janvier 2006 Sténose carotide interne gauche

48. Stenting carotidien : janvier 2006 • Kardegic et Plavix • KT guide 8F Launcher JR4 • PA : 180 / 95 moyenne : 110 • Durée de la procédure : 20 minutes • Protection cérébrale par filtre (6.5 mm) • Stenting premier : conique 7 – 10 mm / 40 mm • Angioplastie par ballon : 7 x 20 mm (7 Atm) • Héparine : 4 000 unités (55 Kg)

49. Ballon 7 mm

50. Fin de procédure : • Syndrome confusionnel • Hémiplégie droite • Transfert en réanimation