Захворювання СНЩС: етіологія , патогенез, клініка , діагностика , лікування

1. Національний медичний університет імені О.О.Богомольця Кафедра ортопедичної стоматології Захворювання СНЩС: етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування Доцент кафедри ортопедичної стоматології, кандидат медичних наук Клітинський Юрій Віталійович 20.10.2010

2. Люди кажуть мені, що мої симптоми – тільки в моїй голові. Мої друзі та родина не вірять мені, коли я розповідаю про мій біль. Я стурбована – чи не божеволыю я.

3. Ваші симптоми реальні. Ніхто не повинен говорити Вам, що Ви божевільні або, що Ви перебільшуєте Ваш біль. Тільки Ви знаєте те, що відчуваєте. Для Вашої родини та друзів може бути важко зрозуміти те, що Ви відчуваєте, особливо, якщо вони ніколи не чули про СНЩС. Навіть деякі медпрацівники не знайомі з симптомами захворювань СНЩС або болем, які ці захворювання можуть спиричиняти. В результаті цього багато пацієнтів по декілька років не мають точного діагнозу або хоча б визнання їх страждань. Пам’ятайте, що Ви маєте право не медичне обсуговування, яке гарантує розуміння та співчуття.

4. ЖУВАЛЬНІ М`ЯЗИ М’язи, які приймають участь в рухах нижньої щелепи в сагітальній площині • М’язи, які підіймають нижню щелепу: • Скроневийм’яз (m. temporalis) • Жувальнийм’яз (m. masseter) • Медіальнийкрилоподібний м’яз(m. pterygoideusmedialisinterna) • М’язи, які рухають нижню щелепу вперед (протрузія): • Латеральнийкрилопоібний м’яз (m. pterygoideuslateralis (externus) • М’язи, які рухають нижнью щелепу назад (ретрузія): • Скроневийм’яз (m. temporalis)

5. ЖУВАЛЬНІ М`ЯЗИ М’язи, які приймають участь в рухах нижньої щелепи в сагітальній площині • М’язи, які опускають нижню щелепу: • Щелепн–підязиковийм’яз (m. mylohyoideus) • Двочеревцевийм’яз (m. digastricusventeranterior) • Підборідно–під’язиковий м’яз (m. geniohyoideus) • Підшкірнийм’яз шиї (m. platysma)

6. ЖУВАЛЬНІ М`ЯЗИ Напрямок тяги м’язів, які прикріплені до нижньої щелепи

7. БУДОВА СНЩС СНЩС ДИСК ЗВ`ЯЗКИ СУГЛОБОВИЙ ВІДРОСТОК

9. ПОЛОЖЕННЯ СУГЛОБОВОГО ВІДРОСТКУ В СУГЛОБОВІЙ ЯМЦІ

10. ІНТЕГРАЦІЯ ТА КООРДИНАЦІЯ ЗУБОЩЕЛЕПНОГО АПАРАТУ • Зубо-щелепний аппарат об’єднує в собі узгоджену функцію СНЩС, м’язів та зубних рядів • Анатомія оклюзійної поверхні зубів – головний фактор, який визначає характер артикуляції • Рефлекторні механізми, які координують функцію м’язів, регулюються рецепторами періодонту

11. ВИЗНАЧЕННЯ Відповідно до АмериканськоїАкадемії Болю Orofacial(Okeson 1996), захворювання СНЩС визначені як “збірний термін, який охоплює велику кількість клінічних проблем, які захоплюють жувальні м’язи, СНЩС та пов’язані з ним структури”. Ці захворювання, які розглядаються, являють собою підкласифікацію м’язево скелетних порушень (Okeson 1996).

12. КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СНЩС 1. Дисфункційні стани СНЩС - нейром’язевий дисфункційний синдром - оклюзійно – артикуляційний синдром - звичні вивихи в суглобі (щелепі, диску) 2. Артрити - гострі інфекційні (специфічні, неспецифічні) - гострі травматичні - хронічні ревматичні, ревматоїдні , інфекційно – алергічні 3. Артрози - постіфекційні (неоартрози) - посттравматичні (деформуючі) - міогенні остеоартрози - обмінні артрози 4. Анкілози (фиброзні, кіскові) 5. Комбіновані форми 6. Новоутворення (доброякісні и злоякісні) 7. Диспластичні (пухлиноподібні) процесы

13. Підкласифікація захворювань СНЩС складається з двох первинних діагностичних категорій: артрогенеза та міогенеза

14. ЕТІОЛОГІЯBoever (1979) • Механічна теорія • Нейромускулярна теорія • Психофізіологічна теорія • М’язеватеорія • Психологічна теорія

15. Роль оклюзії в розвитку захворювань СНЩС, може бути більш важливою причиною,ніж інші (Raustia та інші. 1995, Kirveskari 1998) • Відкритий прикус, перехресний прикус, глибокий прикус, дистальний прикус, змінюють нормальне співвідношення анатомічних елементів СНЩС, і відповідно можуть бути визнані факторами ризику для виникнення захворювань СНЩС

16. ІНДЕКС HELKIMO Індекс Helkimo було розроблено головним чином для епідеміологічних цілей в діагностиці захворювань СНЩС (Helkimo 1974) Індекс опитування включає три ступеня: • Безсимптомне протікання (Ai0), • Помірні симптоми (AiI), • Значні симптоми (AiII) захворювань СНЩС.

17. ІНДЕКС HELKIMO Клінічний індекс дисфункції оснований на оцінці п’яти клінічних ознак: • порушення діапазону рухів; • порушення функції СНЩС; • біль у м’язах; • біль в суглобі ; • біль при рухах нижньої щелепи.

18. ІНДЕКС HELKIMO Індекс дисфункції включає 4 ступеня: • Початкова (Di0), • Помірна дисфункція (DiI), • Середнядисфункція (DiII), • Сильна дисфункція (DiIII).

19. ІНДЕКС HELKIMO Рухомість нижньої щелепи • Не обмежена ( відкривання рота 50мм., бокові і передні рухи 7мм. ) - 0 бал • Недуже обмежена ( відкривання рота 30-49 мм., бокові і передні рухи 4-6 мм. )- 1 бал • Дуже обмежена ( відкривання рота 30 мм., бокові і передні рухи 0-3 мм. ) - 5 бал Функція суглобу • Відкривання та закривання рота по середній лінії ( допустимо в кінці відкривання рота бокове зміщення на 2 мм.) без суглобового шуму. - 0 бал • Суглобовий шум і (або) бокове зміщення нижньої щелепи на 2 мм. в кінці відкривання рота - 1 бал • Вивих суглобової голівки або коротко час блокування рухів суглобової голівки - 5 бал

20. ІНДЕКС HELKIMO М’язевий біль • Жувальні м’язи при пальпації не болять - 0бал • Від 1-3 м язів болять при пальпації - 1бал • 4 і більше м язів болять при пальпації - 5бал Суглобовий біль • Суглоб не болить при пальпації - 0бал • Суглоб болить при пальпації ззовні або ззаду (з одної або двох сторін) - 1бал • Суглоб болить при пальпації ззовні або ззаду (пальпація через передню стінку зовнішнього слухового проходу)- 5бал Біль при русі нижньої щелепи • Відсутня - 0бал • Біль при одному русі ( при відкриванні рота, зміщенні щелепи в одну сторону або вперед ) - 1бал • Біль при 2 і більше рухах - 5бал

21. ІНДЕКС HELKIMOОцінка • 0 балів- немає дисфункції • 1-4 балів- легка дисфункція • 5-9 балів- середньої важкості дисфункція • 10-25 балів- важка дисфункція

22. ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ СНЩС Синдром дисфункції СНЩС Етіологія: Порушення оклюзійних взаємовідносин зубів Психоемоційний стрес Остеохондроз хребта Безпосередня травма СНЩС Порушення атланто-окціпітального з`єднання

23. ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ СНЩС Синдром дисфункції СНЩС Патогенез Остеохондроз шийного та грудного відділів хребта Порушення оклюзійних взаємовідносин зубів СТРЕС Синдром стиснення хребтової артерії Порушення функціонального стану жувальних м`язів Порушення функції жування Порушення в атлантоокціпітальному з`єднанні Зміна просторового положення нижньої щелепи та функціональної взаємодії суглобових елементів Порушення нервово ругуляторногокерування жувальними м`язами Синдром дисфункції СНЩС Безпосередня травма СНЩС Хронічний артрит. Артроз. Анкілоз

24. ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ СНЩС Синдром дисфункції СНЩС Клініка: Біль в навколовушно-скроневій ділянці Обмеження рухів нижньої щелепи в сторони Обмеження відкривання рота Надмірне відкривання рота Несиметричність відкривання рота (девіації, дефлекції) Звукові явища в суглобі Головний біль Біль в жувальних м`язах, м`язах шиї, трапецеподібномум`язі Шум у вухах Запаморочення при різкій зміні положення тіла Поєднання декількох скарг Ірадіація болю Скроня Вухо Щока Шия

25. ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ СНЩС Звичні вивихи та підвивихи СНЩС Етіологія: Функціональне перевантаження (позіхання, крик, сміх, широке відкривання рота та ін.) Напади різноманітної етіології (бронхіальної астми, кашлюка, епілепсії) Подагра Ендокринні порушення

26. ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ СНЩС Звичні вивихи та підвивихи СНЩС Патогенез: Перерозтягнення м`язево-звязочного апарату СНЩС Розслаблення м`язевозвязочного апарату СНЩС

27. ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ СНЩС Звичні вивихи та підвивихи СНЩС Клініка: Звукові явища у СНЩС Загзагоподібні рухи щелепи (девіації) Локальний біль Неможливісь закрити рота

28. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА • Невралгія трічастого нерва • Одонтогенна невралгія трійчастого нерва • Неврит трійчастого нерва • Неврит нижнього луночкового нерва • Дентальна плексалгія • Синдром крилопіднебінного вузла • Гангліоніт підщелепного вузла • Гангліоніт вушного вузла • Лицьовий біль при шійнихсимпатогангліонітах (трункопатія) • Лицьова мігрень • Періодична мігренозна невралгія • Периваскулярнасимпатолгія • Невралгія язикоглоткового нерва • Невролгічні симптоми при пульпіті та періодонтиті • Гальванізм • Стомальгія (глосалгія) • Психогенні прозоплагії

29. ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩС Клінічне обстеження Опитування (збір анамнезу) Попередне обстеження (відповісти на 6 питань): • Чиасиметричневідкривання рота? • Відкриваннярота різкообмеженеабонадтовелике? • Чивизначаютьсявнутрішньосуглобові шуми? • Чиасинхроннийоклюзійний шум? • Виникаєбільприпальпаціїжувальнихм`язів? • Читравматичнаоклюзія при рухахнижньоїщелепи? Докладне функціональне клінічне обстеження а). Огляд обличчя. Кефалометрія. б). Оцінка рухомості нижньої щелепи • Відкривання рота • Протрузія • Латеротрузія • Ретрузія

30. ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩС Клінічне обстеження 4. Пальпація та ізометрія жувальних та допоміжних м`язів . 5. Клінічне обстеження оклюзії зубних рядів (по сагіталі, вертикалі, трансверзалі): • В ділянці передніх зубів • В ділянці бічних зубів 6. Вибіркове обстеження хребта: • Постава • Еластичність суглобів • Ротаційна функція шийного відділу хребта

31. ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩС Пальпація жувальних м`язів

32. ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩС Параклінічне обстеження Ортопантомографія Транскраніальна рентгенографія СНЩС Рентгенівська томографія СНЩС Рентгенівська комп`ютерна томографія СНЩС Магнітно-резонансна томографія СНЩС Аксіографія Телеренгенографія в прямій та бічній проекціях Електроміографія жувальних м`язів

33. ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩС Рентгенологчніметодим дослідження

34. ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩС Томограми СНЩС в чотирьох проекціях за допомогою ЯМР

35. СХЕМАТИЧНЕ ЗОБРАЖЕННЯ СПІВВІДНОШЕННЯ СУГЛОБОВИХ ЕЛЕМЕНТІВ В САГІТАЛЬНІЙ ПРОЕКЦІЇ, ЯКИЙ ОТРИМУЄТЬСЯ НА ТОМОГРАМІ

36. ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩС ЕМГ діагностика Правийжувальний м`яз Лівийжувальний м`яз Правийскроневий м`яз Лівийскроневий м`яз • Тип жування - масетеріальний; • Числові показникии середньої амплітуди ообох жувальних м`язів в межах норми; • Тонус скроневих м`язів зниженозліва в більшому ступені; • Період активності м`язів зліваа характеризується наявністю фрагментацій.

37. ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩС Condylocomp LR3 Діаграма Поссльта Рухи термінальної шарнірної осі Ліва медіотрузія Латероторузійний рух

38. ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩС Електронний запис рухів нижньої щелепи системою SAM AXIOQUICK RECORDER

39. ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩС Внутрішньоротова реєстрація рухів

40. а). 1, 2, 3 - бокові рухі при розєднанні зубних рядів жорсткими штифтами різної довжини, готичний кут (функція м язів та СНЩС) ; 4- бокові оклюзійні рухи, записані пружинячим штифтом, готична дуга (оклюзій-ні контакти зубів) ; 5- центральна оклюзія ; 6- оклюзіний рух вперед. б). 1 - центральне співвідношення щелеп ; 2 - центральна оклюзія ФУНКЦІОГРАМА ОСНОВНИХ РУХІВ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

41. ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩС Інструментальний аналіз гіпсових моделей в артикуляторі Виготовлення точних гіпсових моделей щелеп Реєстрація задньої контактної позиції та висоти нижнього відділу обличчя Реєстрація лицевою дугою положення верхнього зубного ряду відносно черепних ориєнтирів Установка гіпсових моделей в артикулятор: • Верхньощелепної – по лицевій дузі, черепним орієнтирам та СНЩС • Нижньощелепної – по центральній реєстрації Налаштування суглобового механізму артикулятора на індивідуальну фіксацію (бажано за даними аксіографа) Аналіз статичної (центральної)оклюзії Аналіз динамічної оклюзії при нижньощелепних рухах

42. ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩС Інструментальний аналіз гіпсових моделей в артикуляторі

43. ПРОГРАМУВАННЯ АРТИКУЛЯТОРА

44. ВИЯВЛЕННЯ СУПРАКОНТАКТІВ Якщо сам хворий не вказував на місце передчасного контакту, воно визначалось за допомогою копіювального паперу або розігрітої пластинки воску(оклюдограми ).

45. СХЕМАТИЧНЕ ЗОБРАЖЕННЯОКЛЮЗІЙНИХ ПОРУШЕНЬ ТА ЇХ ВПЛИВ НА СТАН СНЩС

46. ПРОВЕДЕННЯ ПОСТУРАЛЬНИХ ДІАГНОСТИЧНИХ ТЕСТІВ

47. Дослідженнядіагностичнихкритеріїв (RDC) розвивали Dworkin та LeResche (1992). Вони запропонували встановлювати подвійнийдіагноз, якийописує не тількифізичністани, включаючи м’язеві порушення, зміщення диску, але також і психоемоційні та соціальні проблеми, які можуть спричиняти біль. Цей підхід класифікації подвійного діагнозу нещодавно був включений в діагностичну схему не тільки для захврювань СНЩС, але і для всіх інших больових синдромів в лицьовій ділянці (Okeson 1996).

48. ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩС Методи комплексного лікування 1.Нормалізація психосоматичного стану хворого: • Аутогенні тренування • Психотерапевтична корекція 2.Відновлення функціонального стану м`язів: • Місцеве знеболення анестетиками • Масаж жувальних м`язів, м`язів шиї та спини • Міогімнастика • Мануальна терапія • Фізіотерапія • Черезшкірнаелектронейростимуляція

49. ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩС Методи комплексного лікування 3. Нормалізація оклюзійних взаємовідносин зубних рядів: а). Планування лікувальних заходів за даними комплексного обстеження пацієнта та симуляція лікування на гіпсових моделях в артикуляторі, налаштованому на індивідуальну функцію: • Воскове моделювання зубів (wax-up)– реставрація • Діагностичне зішліфовування зубів • Перестановка зубів (set-up) – симуляція ортодонтичного лікування б). Пряма та непряма реставрація зубів в). Вибіркове зішліфовування зубів г). Ортодонтичні апарати

50. ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩС Етапи ортопедичного лікування Лікувально-діагностична шинотерапія Повторна клініко-інструментальна діагностика Комплексне лікування Реабілітаційно-профілактичні заходи