E N D
1. YOGUN BAKIMDA VOLM REPLASMANI ve OZMOTIK TEDAVI Dr. Mehmet Uyar
2. Vcut sivi kompartmanlari
3. Interstisyel volm Intravaskler ile tam bir denge halindedir, intravaskler volm artis veya azalmalarini kompanze eder
Sinirsiz olarak genisleyebilir. Normal volmnn 3 katina da iksa basinci dsk kalir
4. Membran zellikleri Su ve elektrolitler kolayca geer
Albumine degisik oranda geirgendir
5. Hcre membrani zellikleri
10. Ozmotik ve onkotik basin Ozmolalitenin dsmesi beyin dahil tm dokularda dem olusturur.
Onkotik basinta dsme periferik dem olusturur, beyni etkilemez.
Beyin hasarinda ozmolalitede dsme beynin normal blgelerinde dem olusturur.
Onkotik basinta dsme beyin aisindan nemsizdir.
Total ozmolalite degisiklikleri ise ok nemlidir.
11. Kristalloidler
12. Kristalloidler AVANTAJLAR
Intravaskler + interstisyel kompartman
Koaglasyon
Allerjik reaksiyon
Daha ucuz
DEZAVANTAJLAR
Kisitli intravaskler genisleme
Doku demi, gaz degisiminde ?
Barsakta bakteriyel translokasyon ?
Kapiler dolusta ? , yara iyilesmesinde gecikme
13. % 0.9 NaCl
Izotonik mi ?
Normal plazma osmolalitesi 285-295 mOsm/L
% 0.9 saline = 154x2 = 308 mOsm/L
Fizyolojik mi ?
pH = 6.35
Klor yk ? Hiperkloremik metabolik asidoz
14. Elektrolit ierigi
130 mmol Na+
5.1 mmol K+
2.5 mmol Ca++
108 mmol Cl-
29 mmol lactate
Dsk plazma ozmolaritesi
Ozmolarite : 273 mOsm/L
Intraselller su volm zerinde etkileri
Beyin su ierigi ve intrakranyal basin
Miyokard demi ve yapisal degisiklikler Ringer laktat
15. Dogal kolloidler
Albumin
Plazma protein fraksiyonu
Yapay kolloidler
Dekstran
Jelatin
HES
KOLLOID SOLSYONLAR
16. Albumin % 5-25 konsantrasyonda
Albumin uniform molekler agirliga sahip olan tek kolloiddir
Saglikli insanlarda albumin onkotik basincin % 80ini olusturur, ama kritik hastalarda serum albumin konsantrasyonunun onkotik basin ile korelasyonu iyi degildir
17. Albumin 1 g albumin intravaskler alanda 18 ml su tutar
Eksojen albuminin plazma yari mr 12-18 saattir, % 10dan daha azi uygulandiktan 2 saat sonra damari terkeder
% 25 albumin uygulanan miktarin 5 kati kadar intravaskler volm artisi yapar.
18. Dekstran solsyonlari
19. Dekstranlar Volm genisletici etkinin gc ve sresi dekstranin tipine, miktara, verilme hizina ve plazmadan elimine olma hizina baglidir
Dekstran 40in % 10luk solsyonu dekstran 70e gre daha byk kolloid onkotik basin yaratir ama plazma eliminasyonu daha hizlidir.
Gnde 20 ml/kg asilmamalidir.
20. Antitrombotik etki Trombosit adezyonunu inhibe eder
Lkosit agregasyonu inhibe eder
Mikrosirklasyonda kan akimini arttirir
Soktaki hastalara uygulanmasi teraptik etki gsterir.
Hemodilsyon ile kan viskozitesinin dsrlmesi
Dekstran 40 ile kapillerler iinde eritrosit ve trombosit agregasyonunun nlenmesi
21. Komplikasyonlar Bbrek yetmezligi
Anafilaksi
Kanama
22. Jelatinler Haemaccel - % 3,5 polijelin
Gelofusin % 3,5-4 modifiye jelatin
23. Jelatinler Jelatin polipeptidleri sigir kollajeninden
Intravaskler alanda kalma sreleri 1-3 saattir.
Dsk molekl agirliklari hizla renal eliminasyona yolaar.
24. Jelatinler Pihtilasma zerine etkilerinin fazla degildir.
Jelatinler bbrek yetmezligi ve kan depolama teknikleri ile etkilesim olusturmazlar.
Avrupada yaygin olarak kullanilirken Amerikada bulunmamaktadir.
26. Hidroksietil nisasta - HES Bitkilerdeki enerji deposu olan polisakkarid nisastadir.
Nisasta hayvanlardaki enerji deposu polisakkaridi olan glikojen ile fonksiyonel ve yapisal aidan ayni greve sahiptir.
Nisasta yikilarak amilopektin olusur.
27. Hidroksietilasyon Amilopektin moleklnn hidroksietilasyonu sonucu HES olusur ve bu sekilde amilazin hidroliz etkisinden kurtularak plazmada daha stabil bir halde kalir.
28. Yksek molekl agirlikli (>400 kDa)
Orta derece molekl agirlikli (130-200 kDa)
Dsk (40-70 kDa)
29. Kolloid solsyonlarin hemostaz zerine etkileri Tm kolloidler hemostaz ile etkilesirler
Non-spesifik - hemodilsyonun derecesine gre
Spesifik - molekllerin trombosit fonksiyonu, koaglasyon proteinleri, ve fibrinolitik sistem zerindeki spesifik etkileri
Albumin en az etkilidir
Yksek Mw dekstranlar ve HES en belirgin etkiye sahiptir
Jelatin ve orta Mw HES birbirine benzer ve orta derecede etkilidir
30. Kolloidlerin spesifik yararli etkileri Organ perfzyonu, mikrosirklasyon ve doku oksijenasyonu
Inflamasyon ve endotel aktivasyonu
Kapiller kaak ve doku demi
31. Organ perfzyonu, mikrosirklasyon ve doku oksijenasyonu - Insan alismalari
32. Inflamasyon ve endotel aktivasyonu - Insan alismalari
33. Kapiller kaak ve doku demi - Insan alismalari
34. Yogun Bakimda Sivi Seimi Kristalloid kolloid karsilastirmalari
Non-septik sok hastalari
Klinik yararlar aisindan fark yok
35. Sokun Erken Ressitasyonunda Kolloid Solsyonlar Kristalloidlere tercih edilebilir mi? Bir sivinin digerine stn oldugunu gsteren bir kanit yoktur.
Sivi seiminden ziyade verilen miktar nemlidir. Elde edilen intravaskler volm genislemesi ile kardiyak debi ve sistemik oksijen sunumunun ne kadar arttigi nemlidir.
36. Sokun Erken Ressitasyonunda Kolloid Solsyonlar Kristalloidlere tercih edilebilir mi? Her iki sivi esidi; preload artisi ile saglanan stroke volm ve oksijen sunumu aisindan ayirt edilemez
Her ikisi de ayni kardiyak dolum basincina gre titre edildiklerinde doku perfzyonunu ayni derecede arttirirlar
37. Sokun Erken Ressitasyonunda Kolloid Solsyonlar Kristalloidlere tercih edilebilir mi? Kristalloid X 3 ~ Kolloid
Tipik bir senaryoda hemodinamik aidan stabil hastada kristalloidler seilir. Kolloidler ek olarak verilirler. Fakat hasta hemodinamik aidan stabil degilse ilk olarak kolloidler tercih edilebilir.
Yasami tehdit eden ani sok, damaryolu sikintisi var, akim hizinda problem var is kolloid tercih edilir
38. Hipovolemiden spheleniliyorsa sivi boluslari yapilmali mi ? 30 dk. iinde 500-1000 ml kristalloid veya 300-500 ml kolloid verilir ve yanita (kan basinci ve idrar ikisinda artis) ve toleransa (volm yklenmesine ait kanit) gre tekrar edilebilir.
39. Sok ressitasyonunda ALBUMIN Hipoalbuminemi
Mortalite artisi
YB kalis sresinde uzama
Hastanede kalis sresinde uzama
40. Albumin mortaliteyi arttirir 30 alisma, 1419 kritik hasta
Albumin verilen her 17 hasta iin 1 fazla mortalite
41. Albumin mortaliteyi arttirmaz 42 alisma
Yksek metodolojik kaliteye sahip alismalarda mortalite daha dsk
42. Hiopalbuminemide albumin infzyonu yararlidir Meta-analiz
Kritik hastalar
43. Martin GS, Mangialardi RJ, Wheeler AP, et al:Albumin and furosemide therapy in hypoproteinemic patients with ALICrit Care Med 2002; 30:21752182 Sivi dengesi
Oksijenasyon
Hemodinamik parametreler
44. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in ICU (SAFE study)N Engl J Med 2004; 350:22472256 Finfer S, et al. RCT, ift kr, % 4 albumin vs % 0.9 NaCl
7000 kritik hasta
Organ yetmezligi oraninda fark yok
Mortalitede fark yok
Subgrup analizinde agir sepsisde albumin grubu daha iyi (p>0.05)
49. Hipertonik Sivilarin Dsk Volmlerde Infzyonu
Hizla intravaskler volm arttirir
Miyokard kontraktilitesini dzeltir
Beyin omurilik sivisi yapimini azaltir
Beyin dokusundan intravaskler alana sivi ekerek IKB dsrr
SPB korunur
Shackford SR. J Neurosurg 1992; 76:91-98.
50. Beyin kan akimini dzenler
Oksijen sunumunu kolaylastirir
Sekonder beyin hasarini nler
Endotel hcresinde demi engelleyerek;
Lkosit adezyonunu ve migrasyonunu engeller
Immnmodulatr etkilidir
Qureshi A. Crit Care Med. 2000; 9: 3001-3013
Doyle J. J Trauma Inj Inf Crit Care. 2001; 2;367-383 Hipertonik NaCl
51. Hipertonik NaCl tedavisi
Intermittan bolus veya kontin infzyon etkinligi ??
Curr Opin Crit Care 2004; 10:126
55. %30 Hipertonik NaCl solsyonun bolus olarak verilmesi Mannitol tedavisine direnli intrakranial basinta azalma
57. NaCln ozmotik refleksiyon katsayisi mannitolden daha yksek olup potansiyel olarak daha effektif bir ozmotik ajandir
60. Iskemik Atak
63. Mannitol tartismasi Roberts I, Smith R, Evans S. Doubts over head injury studies. BMJ. 2007 Feb 24;334(7590):392-4.
Wakai A, Roberts I, Schierhout G. Mannitol for acute traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD001049.
64. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD001049.Mannitol for acute traumatic brain injury.Wakai A, Roberts I, Schierhout G. AUTHORS' CONCLUSIONS: Mannitol therapy for raised ICP may have a detrimental effect on mortality when compared to hypertonic saline.
65. ZET
Mannitol travmatik intrakranyal hipertansiyon tedavisinde IKBi azaltmada etkilidir
Mevcut kanitlar travmatik intrakranyal hipertansiyon tedavisinde hipertonik saline kullanimi, konsantrasyonu ve uygulama sekli hakkinda nerilerde bulunabilmek iin yeterince gl degildir
66. Although several authors are listed, the others had no knowledge of how, where, or even if the patients were recruited, meaning that the papers were essentially conducted by Dr. Cruz, who killed himself in 2005. Further, the Federal University of So Paulo, which he gave as his affiliation, has never employed him. Cruz J, Minoja G, Okuchi K. Improving clinical outcomes from acute subdural hematomas with the emergency preoperative administration of high doses of mannitol: a randomized trial. Neurosurgery. 2001 Oct;49(4):864-71.
Cruz J, Minoja G, Okuchi K. Major clinical and physiological benefits of early high doses of mannitol for intraparenchymal temporal lobe hemorrhages with abnormal pupillary widening: a randomized trial. Neurosurgery. 2002 Sep;51(3):628-37; discussion 637-8.
Cruz J, Minoja G, Okuchi K, Facco E. Successful use of the new high-dose mannitol treatment in patients with Glasgow Coma Scale scores of 3 and bilateral abnormal pupillary widening: a randomized trial. J Neurosurg. 2004 Mar;100(3):376-83.