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Recidive addominali da Cancro Gastrico

Università degli Studi di Verona Dipartimento di Scienze Chirurgiche I^ Divisione Clinicizzata di Chirurgia Direttore: Prof. C. Cordiano. Recidive addominali da Cancro Gastrico. Prof G. de Manzoni. Follow-up: 56 Mesi (94 mesi viventi). Study Group. GIRCG: Ann Surg 2005. TNM. Istotipo.

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Recidive addominali da Cancro Gastrico

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Presentation Transcript

  1. Università degli Studi di Verona Dipartimento di Scienze Chirurgiche I^ Divisione Clinicizzata di Chirurgia Direttore: Prof. C. Cordiano Recidive addominali da Cancro Gastrico Prof G. de Manzoni

  2. Follow-up: 56 Mesi (94 mesi viventi) Study Group GIRCG: Ann Surg 2005

  3. TNM Istotipo Citologia Margini Markers “Fattori di Rischio”

  4. Istotipo “Fattori di Rischio” Intestinale 273 c. Diffuso 139 c. p LR 54 (20%) 37 (27%) 0.11 Ematogena 25 (19%) 22 (16%) 0.46* Peritoneale 25 (9%) 47 (34%) < 0.0001 * Intestinale: 88% Fegato; diffuso: 50% Fegato GIRCG: World J Surg 2002

  5. “Fattori di Rischio” Recidiva peritoneale Diffuso Intestinale GIRCG: British Journal Surg 2003

  6. Citologia Cyt - P < 0.001 Cyt + Lavaggio Peritoneale { Recidiva Di Malattia Cyt +: 91% 70%: peritoneale P<0.001 Cyt -: 51% 13%: peritoneale Bassa Sensibilità: 46% Alta Specificità: 95% N.B.: elevata correlazione tra Cyt + e T3-T4 Il lavaggio peritoneale non aumenta l’informazione prognostica fotnita dalla classificazione TNM GIRCG: World J Surg 2006

  7. Margini Overall Survival per Stadio in pazienti con margine + Studio 2154 Pazienti 89 casi (4.1% ) con Margini Resezione Positivi Overall Survival 11pz EGC: 5 year surv: 100% 8 year surv: 86% R1: 29% R0: 66% vs P<0.001 GIRCG: World J Surg 2006 e 2008

  8. Margini Stadio RL + RL - p T1 100 94 0.83 T2 8 64 < 0.001 T3 21 42 0.002 T4 11 22 0.60 N0 71 92 < 0.001 N1 25 57 0.003 N2 11 28 0.009 N3 0 11 0.56 % Overall Survival per Stadio T e N GIRCG: World J Surg 2006 e 2008

  9. Markers Marker - P < 0.001 Marker + *P<0.001 **P<0.05 GIRCG ; J. Surg Oncol 2001

  10. SCORE predittivo di Recidiva • Per Calcolo dello Score: 536 pz (1988-1998) (Study Group) • Criteri di Inclusione: • Pazienti M0 con Resezioni R0 • 5 anni Follow-up • Assenza di altra neoplasia prima di intervento o durante follow-up • No pz deceduti per altra causa • Per validazione dello Score: 122 pz (lug ’98-dic ’99) (Validation Group) GIRCG: Ann Surg 2005

  11. Covariabili Numeriche: Età ; Dimensione del tumore Di Categoria Genere; Posizione del tumore; Istotipo; T; N; Tipo di gastrectomia; Estensione Linfoadenectomia GIRCG: Ann Surg 2005

  12. Probabilità di recidiva (ez/1 + ez) x 100 e = base del logaritmo naturale Z = c + B1X1 + B2X2 + … BpXp c = costante del modello di reg. logistica X = variabile indipendente identificata dal modello, con il suo coefficiente di regressione (B1…p) GIRCG: Ann Surg 2005

  13. SCORE predittivo di Recidiva

  14. Score < 5: 2/59 Pz. con recidiva (3%) GIRCG: Ann Surg 2005

  15. Concordanza tra Rischio di recidiva Previsto (linea continua) e Osservato (linea tratteggiata) nel Validation Group GIRCG: Ann Surg 2005

  16. TERAPIA • Locoregionale • Metastatica • Peritoneale

  17. Recidive Locoregionali • Margini Resezione Positivi in Pz. T1-T2-T3 N1/2 M0 Cyt Negativa: Reintervento precoce con Gastrectomia Totale • M0 con Recidive linfonodali isolate / Recidive moncone : Exeresi Chirurgica • Tutti gli altri casi : CHT Palliativa; Drenaggio Vie Biliari; Posizionamento Endoprotesi Lehnert et al : Eur J Surg Oncol. 2002

  18. Recidive Ematogena (Fegato) • 73 pz (1990-2004) con Resezione R0 con D2 che hanno sviluppato metastasi epatiche metacrone in corso di follow-up • 45 c. No Trattamento • 17 c. Chemioterapia • 11 c. : Chirurgia Mai Chirurgia negli H3 GIRCG: Eur J Surg Oncol. 2009

  19. Recidive Ematogena (Fegato) N.B.: benefici della chirurgia anche se si esclude H3 o se si considerano solo 1 o 2 lesioni < 5 cm Surgery vs No Treatment P<0.001 CHT vs No Treatment P=0.08 CHT vs Surgery P=0.096 GIRCG : Eur J Surg Oncol. 2009

  20. Problemi aperti: • Quante metastasi • Quanto grandi • Terapia “Neoadiuvante” • Terapia adiuvante? • … Approccio multimodale in casi con più di una metastasi? Koga et al jjco 2007

  21. Recidive Peritoneali La sopravvivenza è proporzionalmente correlata al grado di diffusione peritoneale. • Yonemura et. al, 2006, 2005;

  22. Citoriduzione R0/R1 e sopravvivenza Asportazione completa noduli peritoneali con eventuale resezione d’organo; elettrocoagulazione noduli millimetrici residui sul peritoneo viscerale. Sopravvivenza P1/P2 in base alla citoriduzione R0/R1 Yonemura et. al, 2006;

  23. Prognosi Sfavorevole nonostante CCR-0 Stadi IV associati ( T4, N3, M+) P3 e citoriduz. R0/R1 Citoriduzione R0/R1 e sopravvivenza 3% 5% miglioramento della sopravvivenza SOLO in casi selezionati Yonemura et. al, 2006;

  24. Chemioipertermia profilattica N.B. Anche T2 • Fujimoto, et al,1999 La chemioipertermia associata alla chirurgia radicale può migliorare la sopravvivenza nei K gastrici con coinvolgimento della sierosa (T3-4). (Fujimoto, et al,1999; Yonemura, et al, 2001; Kim et al,2001)

  25. Chemioipertermia profilattica Morbilità postoperatoria • No differenza significativa in Morbilità Chirurgica IHCP - 33,3% P=NS IHCP +36,5% (Kim et al, 2001) Più elevata morbilità sistemica (Kunisaki et al,2002)

  26. Chemioipertermia profilattica Morbilità accettabile in paziente selezionati Fattori prognostici negativi • Età avanzata • Insufficienza epatica • Insufficienza renale • Immunodeficienza • Basso Performance Status • Interventi R+ (GIRCG 2006)

  27. Criteri d’inclusione • AdenoCr Gastrico con Coinvolgimento Sierosa e/o Citologia Positiva (T3/T4 M0) • Età < 75 aa • Buona Funzionalità renale (creatinina < 1.5 mg/dl) • Performance Status Karnofsky  70% • Interventi R0

  28. Esplorazione chirurgica • valutare interessamento sierosa • valutare assenza di metastasi • eseguire lavaggio peritoneale Randomizzazione Gastrectomia + linfadenectomia D2 + HIPEC Gastrectomia + linfadenectomia D2 Chemioterapia adiuvante

  29. Tumore primitivo: Carcinoma ovarico in 24 pz Carcinoma colorettale in 19 pz Carcinoma gastrico in 12 pz Pseudomixoma in 3 pz Mesotelioma in 1 pz 16 pazienti con lavaggio peritoneale positivo senza carcinosi macroscopica: 7 con Carcinoma colorettale 6 con Carcinoma gastrico 3 con Carcinoma ovarico (Roviello et al, 2006)

  30. Nei 16 pazienti con lavaggio peritoneale positivo Morbidità post-operatoria: 50% Morbidità maggiore: 19% Reintervento: 0% Mortalità post-operatoria: 0% Cumulative 5-year overall survival: 50.8%. (Roviello et al, 2006)

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