Kerneårsagsanalyse - kort beskrivelse af metoden

1. Kerneårsagsanalyse-kort beskrivelse af metoden

2. Disposition • Hvornår foretages kerneårsagsanalyser • Forudsætninger for analysen • Forløb før analysen • De fire trin i analysen • Tidsforbruget

3. Kerneårsagsanalyse – hvornår? • Når en utilsigtet hændelse har haft alvorlige konsekvenser for patienten – medførte faktuel skade: • Død eller varigt betydende funktionstab • Når en utilsigtet hændelse potentielt kunne medføre skade for flere patienter • Når der er et særligt læringspotentiale – ”det her er ikke godt for vores faglighed og omdømme”

4. Forudsætninger for analysen • Altid en person med beslutningskompetence som mødeleder • Altid frontlinjepersoner med i analysen, hvis de magter det. Ellers personer med tilsvarende arbejdsopgaver • (Altid) interview af frontlinjepersoner, hvis de ikke er med i analysen • Altid en risikomanager til dataindsamling, analyse og rapportskrivning

5. Før kerneårsagsanalysen • En alvorlig utilsigtet hændelse er erkendt (rapporteret) • Umiddelbare handlinger: • stillingtagen til patientens fortsatte behandling • fysisk materiale eller datamateriale sikres • patient og/eller pårørende informeres (”first victim”) • evt. opfølgning i relation til personalet (”second victim”) • Ledelse / leder beslutter analyse: • sammensætter team • beslutter mødedatoer (2 møder af 1½ – 2 timer)

6. Før kerneårsagsanalysen • RM udarbejder udkast til faktuelt forløb (flowdiagram og/eller tekst) ud fra datagrundlaget (rapporteringen, patientjournal, skemaer m.v.) • Interviewer evt. frontlinjepersoner • Teamet mødes hurtigst muligt efter hændelsen: • Et neutralt mødested • Uden afbrydelser – ingen telefoner • Indenfor en fast tidsramme

7. Trin 1 Kerneårsagsanalyse • Teamet introduceres til metoden • Evt. aftales ”spilleregler” for fortrolighed • Teamet drøfter udkast til faktuelt forløb – tilføjer eller sletter detaljer • Teamet godkender det faktuelle forløb • RM noterer alle kommentarer

8. Trin 1 Kerneårsagsanalyse • Med afsæt i det faktuelle forløb anlægger teamet ”et helikopterperspektiv” på hændelsen: • undrer sig / kommer med ”hv-spørgsmål”. • alle udsagn noteres på en tavle eller flipover (smart board) • Udsagnene ordnes i forhold til problemområder • Problemområderne prioriteres – ”hvad handler det her egentlig om?”

9. Trin 2 Kerneårsagsanalyse Risikomanager: • Redigerer faktuelt forløb • Ordner datagrundlag mhp. mønstre og tendenser • Analyserer data i dybden • hvilke problemer kan uddrages = ”hullerne i osten” • Identificerer mulige kerneårsager • hvordan kunne det ske? = ”kæden af huller i osten” • Inddrager relevante retningslinjer, procedurer etc. • Inddrager relevant litteratur • Udarbejder udkast til rapport: • Det godkendte faktuelle forløb • Forslag til kerneårsager

10. Trin 3 Kerneårsagsanalyse • Teamet mødes igen: • Godkender det faktuelle forløb • Gennemgår og præciserer forslag til kerneårsager En kerneårsag er den kæde af faktorer, der pga. særlige omstændigheder på det pågældende tidspunkt, kombineret med huller i sikkerhedssystemerne medførte den utilsigtede hændelse • Teamet udarbejder forslag til handlingsplan • Handlingsplanen adresseres – ”hvem, gør hvad til hvornår”

11. Trin 4 Kerneårsagsanalyse • RM redigerer rapporten • Sender rapporten til endelig godkendelse i teamet (pr. mail eller evt. på et møde) • Sender rapporten til formel godkendelse i organisationen • Afslutter sagsbehandling lokalt og i relation til formelle krav • Handlingsplanen føres ud i livet • Effekten af handlingsplanen bliver evt. vurderet

12. Rammer for rapporten • Kerneårsager – typisk to til tre i en analyse er beskrevet: • Som en kæde af begivenheder, der fastholder systemperspektivet • Uden brug af negative ord og vendinger • Uden adressering til individniveau • Ingen cpr.numre eller andre data, der kan identificere patienten • Kerneårsagsanalyserapporten er ikke en del af patientjournalen, da den omhandler arbejdstilrettelæggelse og sikkerhedssystemer • Ingen navne eller andre data, der kan identificere de involverede fagpersoner

13. Tidsforbrug • Møder i teamet • 1½ – 2 timer x 2 x antal deltagere • Risikomanagerens tidsforbrug (min. 20 timer): • x antal timer til sagsbehandling (forberedelse, koordination, evt. forberedende møder, formidling m.v.) • x antal timer til evt. interviews • x antal timer til litteratursøgning • x antal timer til analyse og rapportskrivning