LACTANCIA Y ANESTESIA

1. LACTANCIA Y ANESTESIA VALERIA LILIAN GIRALDO TASCON RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA UNIVERSIDAD DEL VALLE TUTOR DR OSCAR CAÑAS

3. CONTENIDO • Beneficios de la lactancia • Anatomía de la mama • Fisiología de la lactancia • Factores que afectan la transferencia de medicamentos • Farmacocinética • Rutas de entrada de las drogas a la leche • Fármacos, lactancia y anestesia • Consideraciones generales • Lactancia y analgesia peridural

4. BENEFICIOS DE LA LACTANCIA • ↓ Sangrado post-parto • Mejora involución uterina • ↓ Ca de ovario y mama • ↓ Peso de madre • Mejora remineralización ósea • Ahorro económico • Nutrición óptima • ↓ mortalidad • (↓ muerte súbita del lactante) • ↓ morbilidad • ↓ DM 1 • ↓ Alergias • Mejor neurodesarrollo

6. ANATOMÍA DE LA MAMA • Cada seno 15 – 20 lobos → subdivide en lóbulos • Unidad funcional • Alvéolo → aparato secretor • Ducto • Células mioepiteliales • Nervios • Vasos sanguíneos

7. FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA • Embarazo : estrógenos y progesterona estimulan desarrollo del tejido mamario pero inhiben a la prolactina • La salida de la placenta remueve la inhibición → prolactina → estimula producción de leche • Lactancia es estimulada por succión → liberación de prolactina y oxitocina → producción y excreción de leche

9. FUNCIÓN DE CÉLULAS ALVEOLARES MAMARIAS • Síntesis de componentes de leche : proteínas y grasas • No excretan los medicamentos de la misma manera que el riñón.

10. RUTAS DE ENTRADA DE LOS FÁRMACOS A LA LECHE • PARACELULAR: • 48 – 72 h post- parto • Epitelio alveolar en desarrollo • Gaps entre células → paso de fármacos del fluido intersticial a la leche • Volumen calostro ↓ da ↓ cantidad de fármacos aunque la [ ] está ↑ • TRANSCELULAR: • Se cierran los gaps intercelulares • Transferencia de fármacos a través de células alveolares epiteliales • Difusión pasiva a través de membranas lipídicas : capilares, células alveolares. • Transporte activo : [ ] en leche > plasma materna • Iodo radioactivo, cationes orgánicos como cimetidina y ranitidina

11. FACTORES QUE AFECTAN EL PASO DE MEDICAMENTOS AL LACTANTE EN LA LECHE MATERNA • Factores que afectan la concentración de drogas en la madre • Dosis , frecuencia y vía de administración • Velocidad de depuración • Unión a proteínas plasmáticas. • Factores que afectan la transferencia a través de la mama • Flujo sanguíneo en la mama • Metabolismo, grado de ionización de drogas • Solubilidad de la droga en agua y lípidos • Afinidad relativa de unión a proteínas del plasma y de la leche • Diferencias entre el pH del plasma y la leche materna. • Factores que afectan la concentración de la droga en el lactante • Tiempos, frecuencia y duración de alimentación • Volumen de leche consumida • Capacidad del lactante para metabolizar la droga Rutherford. J.M, Drugs in breastfeeding, CurrentObstetrics and Gynaecology ( 1997) 7, 119-124

12. FARMACOCINÉTICA

13. FARMACOCINÉTICA • Biodisponibilidad: • Al dar por VO → proporción de la dosis presente en la circulación sistémica. • Volumen de distribución: • Volumen aparente en el cual la cantidad total de un medicamento es distribuido para tener una concentración plasmática en un momento determinado.

14. METABOLISMO • Conversión enzimática de sustancias liposolubles no polares en hidrosolubles que pueden ser filtrados por el riñón o excretados en orina o bilis. • Algunos factores requieren metabolismo para ↑ efecto farmacológico

15. METABOLISMO • Reacciones fase 1: • Oxidación • Reducción • Hidrólisis • Reacciones fase 2 : • Conjugación

16. METABOLISMO • Metabolismo de primer paso: • Común en fármacos que tienen ↑ rata de extracción hepática • Cuando [ ] en vena hepática es < que el 50% de la porta • Depuración dependiente del flujo sanguíneo hepático. • Interacción con enzimas inductoras o inhibidoras: • Común en factores con ↓ rata de extracción hepática • Depuración dependiente del metabolismo y no del flujo sanguíneo hepático.

17. EXCRECIÓN DE LAS DROGAS Renal : ↓ bajo peso molecular • Filtración glomerular • Secreción tubular proximal. • Difusión tubular distal Biliar : ↑ peso molecular • Relajantes musculares Saliva Leche materna: • No unidas a proteínas • Liposolubles • ↓ peso molecular • pH en la leche es < plasma • La [ ] de ácidos débiles es < y de bases débiles es >

18. LOS MEDICAMENTOS EN EL LACTANTE • Absorción en el estómago • Ácido del estómago desnaturaliza muchos fármacos • Distribución • Depuración • Metabolismo del primer paso por el hígado • Algunos fármacos incluso no alcanzan el plasma del lactante

19. LOS MEDICAMENTOS EN EL LACTANTE • La filtración glomerular empieza a aumentar significativamente a las 34 ss de embarazo • TFG en neonato a término al nacer → 25% de adulto • Se alcanzan niveles del adulto a 3 – 5 m • Función tubular madura más lento • Hay inmadurez del sistema citocromo y de los procesos de absorción

20. RIESGO DE EXPOSICIÓN • Lactante exclusivo : consume en teoría → 0.15 L/Kg/d • Si la dosis que el lactante recibe en la leche es < que la terapéutica → ↓ riesgo • Si la droga generalmente no se da a los lactantes → se relaciona con la dosis de un adulto de 60 Kg. • Dosis del lactante relativamente seguras → no más del 10% de la dosis del adulto

21. ÍNDICE DE EXPOSICIÓN • Incluye la depuración del lactante • Índice de exposición( % ) = A x ( L/P) / Cl x 100 A → consumo de leche : 0.15 L/Kg/d o 0.1 ml/Kg/min L/P → leche / plasma Cl → depuración ( ml/Kg/min) • Índice de exposición < 10% seguro • Muy importante en prematuros y lactantes enfermos • Índice de exposición alto si ↓ depuración

22. ShinyaIto, Drugtherapyforbreast-feedingwomen,NEJM, 2000:july 13 . 119

23. RIESGO DE LOS FARMACOS DURANTE EL EMBARAZO

26. FÁRMACOS EN ANESTESIA MORFINA • Segura • Rápida absorción. Metabolismo de primer paso • Biodisponibilidad 15-50% en adultos MEPERIDINA • Meperidina y normeperidina: vida ½ 15-20 h. Excreción en leche materna • Evitar su uso • Sedación neonatal hasta 36h después de la dosis • Lactantes monitorizar : sedación, cianosis, bradicardia y/o convulsiones CODEÍNA • Entra a leche rápidamente: base débil, lipofilidad, ↓ unión a proteína • Reportes ocasionales de sedación • Altas dosis ingeridas en leche materna son < que dosis terapéuticas • La dosis debe ser la mínima necesaria para controlar dolor • 10% de codeína → desmetilación en hígado materno → morfina J.J. Lee, Breastfeeding and anaesthesia, Anaesthesia.1993.Vol48 , 616-625.

27. FÁRMACOS EN ANESTESIA REMIFENTANIL • No datos publicados • Vida ½ corta • Ideal para madres lactando con cirugías cortas FENTANYL • Administración EV 50-400 mg → paso insignificante a leche materna • Corta vida ½ de eliminación materna • Rápida eliminación renal Neonatos con historia de apnea, bradicardia y/o cianosis no deben se amamantados por madres que estén consumiendo opioides

28. FÁRMACOS EN ANESTESIA ACETAMINOFEN • Cantidad excretada en la leche materna es pequeña • < que dosis terapéutica del lactante AINES: ASPIRINA • Excretada en leche → ↑ concentración • Neonatos: inmadura biotransformación y excreción → ↑ exposición • Riesgo : Sd de Reyé, disfunción plaquetaria , hipoprotrombinemia. • Riesgo de Kernicterus : por bilirrubina desplazada de las proteínas • Acidosis metabólica IBUPROFENO – DICLOFENACO - KETOROLACO • Seguros • Excretados en cantidades ↓↓↓ NAPROXENO • Poca transferencia a la leche • Hay reportes de disturbios GI después de terapia prolongada • Probablemente seguro 1 sem

29. AGENTES INDUCTORES TIOPENTAL • Cesárea: dosis 3.8 – 7 mg/K → exposición del lactante es insignificante • Altas dosis, dosis repetidas o infusión IV puede no ser segura • Somnolencia • Metahemoglobinemia • Espasmos infantiles con anormalidad en el EEG • ↓ ganancia de peso • Vómito • Succión inadecuada PROPOFOL - ETAMIDATO • ↓ excreción en leche materna • Exposición insignificante • Rápida eliminación KETAMINA • No información • No es el agente ideal por efectos psicomiméticos frecuentes (halucinaciones, catalepsia, nistagmus)

30. GASES ANESTÉSICOS • Poco o nada ha sido publicado • Distribución plasmática corta • Los niveles en leche son probablemente insignificantes ANTICOLINESTERASAS • Neostigmine: amonio cuaternario • Vida ½: 15 – 30 min. • No se ha detectado en leche materna

31. RELAJANTES MUSCULARES • Amonios cuaternarios • Ionizados a pH corporal normal • ↓ liposolubilidad • No atraviesan membranas biológicas • Usualmente confinados al espacio extracelular • No se espera que crucen el epitelio mamario y que alcancen la leche materna • ↓ absorción TGI

32. ANTICOLINÉRGICOS • Atropina y hioscina • Amonios terciarios • Rápidamente absorbidos del TGI • Cruzan BHE • Atropina → trazas en leche materna • Hioscina → cantidades insignificantes • Lactantes susceptibles a efectos tóxicos de los anticolinérgicos • Hioscina → efecto depresor SNC a ↓ dosis terapéutica • Psicosis tóxica • Glicopilorato : amonio cuaternario. No cruza BHE ni placenta. En teoría tampoco debe haber en leche materna

33. ANESTÉSICOS LOCALES • Lidocaína • Cantidad excretada en leche materna ↓ • 30% de biodisponibilidad oral • Lactancia se puede continuar • Bupivacaína • Niveles en leche muy ↓ no detectables en sangre del lactante

34. BENZODIACEPINAS • Diazepam y sus metabolitos • Excretados en LM • Letargia, ↓ de peso, cambios electroencefalográficos • Posible hiperbilirrubinemia • Suspender lactancia • Lorazepam • Seguro como premedicación oral • ↓ paso a LM • Midazolam • Excretado ↓ en LM • No efectos en lactantes • Vida media plasmática corta 2-5 h • Lactancia segura

35. FÁRMACOS GASTROINTESTINALES • Ranitidina • Excretado en LM Rn L:P > 1 • ↓ Datos del efecto en el lactante, probablemente seguro • Omeprazol • Podría suprimir la secreción de ácido gástrico en el lactante • Evitar durante la lactancia • Metoclopramida • Concentrado en LM • No reporte de efectos adversos en el lactante • Riesgo teórico de complicaciones en SNC y efecto antidopaminérgico • Evitar durante la lactancia.

37. DROGAS CONTRAINDICADAS • Ciprofloxacina • Cloramfenicol • Doxepin • Oro • Sulpiride • Amiodarona • Andrógenos • Antiandrógenos • Danazol • Ergotamina • Azathioprina • Ciclosporina • Methotrexate • Ciclofosfamida • Drogas citotóxicas en quimioterapia de cáncer • Iodo radioactivo • Compuestos que contengan Iodo Rutherford. J.M, Drugs in breastfeeding, CurrentObstetrics and Gynaecology ( 1997) 7, 119-124

38. DROGAS MATERNAS CON TOXICIDAD REPORTADA EN EL LACTANTE S.Ito, A.Lee, Drugexcretionintobreastmilk-overview, Advancedrugdeliveryreviews, 55(2003) 617-627.

39. DROGAS QUE DEBEN SER USADAS CON CAUTELA • Sulfonamidas • Metronidazol • Tetraciclinas • Izoniacida • Omeprazol • Metoclopramida • Aspirina • Meperidina • Carbimazole • Fluoxetina • Diazepan • Fenobarbital • Etosuximida • Hidroxicloroquina • Fenotiazinas • Litio • Teofilina Rutherford. J.M, Drugs in breastfeeding, CurrentObstetrics and Gynaecology ( 1997) 7, 119-124

40. DROGAS QUE PUEDEN SUPRIMIR LA LACTANCIA • Bromocriptina • Cabergoline • Tiazidas • Anticonceptivos orales combinados • Ergotamina Rutherford. J.M, Drugs in breastfeeding, CurrentObstetrics and Gynaecology ( 1997) 7, 119-124

41. CONSIDERACIONES GENERALES • Tener en cuenta: • Edad del lactante / prematurez • Morbilidades • Cantidad de lactancia • Depuración • Lactantes con apnea, hipotensión, debilidad POP → suspender lactancia por 12 – 24 h • Lactantes a término o mayores generalmente pueden reiniciar lactancia cuando la madre esté despierta, estable y alerta → el medicamento ha dejado el plasma • Madres con liposucción → altas dosis de lidocaína : extraer y descargar la leche por 12 h

43. LACTANCIA Y ANESTESIA PERIDURAL EN TRABAJO DE PARTO • La mayoría de estudios son observacionales retrospectivos

45. TORVALDSEN STUDY : • Ensayo “prospectivo” 2006 • 1280 mujeres • Conclusión : lactancia exitosa es < en madres con epidural durante trabajo de parto • Limitaciones: • No fue prospectivo sino retrospectivo • Confundió asociación con causalidad • No se revisaron los hallazgos clínicos • Se hicieron encuestas 1 , 8, 16 y 24 sem postparto • Analgesia usado en el trabajo de parto auoreporada por la paciente • Grupo de peridural → mezclado con combinación de opioides orales como la meperidina • Incluyeron las de cesárea : peridural y raquídea • No se describe la infusión peridural utilizada. Torvaldsen et el.Intrapartum epidural analgesia and breastfeeding: a prospectivecohortstudy.Int breastfeedingJ2006:1:24:1-7

47. Prospectivo , randomizado, doble ciego • Objetivo : determinar si el fentanyl utilizado para analgesia peridural tenía impacto en la lactancia exitosa • Mujeres que habían lactado antes de la analgesia peridural aleatorizados en 3 grupos • 1. no fentanyl • 2. 150 microgr. de fentanyl. • 3. > de 150 microgr de fentanyl • Mujeres con alto fentanyl : dificultad con lactancia 25% intermedio o no fentanyl : 10% • No significancia estadística P=0.09 • Score neurocomporameal <en lactantes • Mujeres asignadas a altas dosis de fentanyl P=0.03 • A las 6 sem no lactancia → 17% alto fentanyl 3.5% intermedio fentanyl 2% no fentanyl

48. LACTANCIA Y ANESTESIA PERIDURAL EN TRABAJO DE PARTO • Soporte postparto crítico para la lactancia exitosa • Evitar largos periodos de analgesia peridural • Colocarlo justo cuando sea necesario para ↓ los efectos en el trabajo de parto que pueden secundariamente afectar la lactancia

50. CONCLUSIONES • Lactantes con apnea, hipotensión, debilidad POP → suspender lactancia por 12 – 24 h y evitar el uso de opioides • Madres con liposucción → altas dosis de lidocaína : extraer y descargar la leche por 12 h • No usar Meperidina, Diazepam • Evitar Metoclopramida, Omeprazol, Hyoscina. • Ideal Propofol, Remifentanil, Midazolam. • Seguros Acetaminofen, Ibuprofeno • Naproxenomax 1 sem. • En analgesia peridural usar bajas dosis de opiodes.