Enfermedad tiroidea y anestesia

1. Enfermedad tiroidea y anestesia

2. Fisiología • Tiroides del adulto: 15-20 gr • Formada por folículos que contiene coloide con tiroglobulina • Producción 93% T4, 7% T3 • Se requiere 1 mg de yodo semanal • Reserva glandular para 2-3 meses

3. Fisiología

4. Yoduro peroxidasa • el yodo es unido a los residuos de tirosina en las moléculas de tiroglobulina • Monoyodinasa(MIT) y diyododotirosina(DIT). • Dos fracciones de DIT produce tiroxina. • Combinando una partícula de MIT y una de DIT produce triyodotironina.

5. Fisiología

6. Efectos fisiológicos

7. Hipertiroidismo Prevalencia 0.05 - 0,1% población general 99% Secundario a: Hyperthyroidism. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 669–685

8. ENFERMEDAD GRAVES Ac contra recp TSH Edad 30 – 40 años Genético Ambiental: estrés, esteroides, cigarrillo, Yodo Hipertiroidismo, oftalmopatia y dermatopatia BOCIO NODULAR TÓXICO Multinodular Progreso lento Presentación leve Personas mayores Dx diferencial: neoplasia (tac o biopsia) ADENOMA TIROIDEO Mayor en mujeres 30-40años Se relaciona con hipertiroidismo si mide >3cm Nódulo único hiperfuncionante

9. Tiroiditis Hyperthyroidism. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 669–685

10. Manifestaciones clínicas ESTADO HIPERMETABÓLICO • Inquietud, ansiedad, inestabilidad emocional • Uñas frágiles, pelo delgado, piel tibia y húmeda • Sudoración, intolerancia al calor • Debilidad musc. proximal • Fatigabilidad, insomnio, temblor fino • Hiperreflexia • Polifagia, pérdida peso, diarrea • Alt menstrual, ginecomastia Cadiomiopatiatirotoxica: Infiltrados linfocitos y eosinófilos y miocardio fibrótico con cambios grasos

11. Diagnóstico Stoelting´s. Anesthesia and co-existingdisease 5ª edition

12. Tratamiento 1ra línea de tto • Metimazol 10 – 20 mg/día • Propiltiuracilo 200 – 300 mg cada 8 - 12 h Eutiroideo 6-8 semanas Una vez se alcanza la meta el tto debe continuarse por 1 a 2 años • Yoduro de potasio: 3 gotas c/ 8 h (10 a 14 días) • B bloqueadores: solo disminuyen los sintomas (propranolol↓conversión periferica de T4 a T3) • Yodo radioactivo: remisión 80-98%, Stoelting´s. Anesthesia and co-existingdisease 5ª edition

13. Tratamiento • Indicaciones del yodo radioactivo • Enf graves no resuelta con medicamentos • Recaída 1-2 años después de tto • Bocio multinodular toxico • Adenoma toxico • Indicaciones de Cirugia • Sospecha de Ca • Bocio muy grande • No quiere usar yodo radioactivo

14. Preparación para qx • Antitiroideos 6 – 8 ss • Yoduro de potasio 7 a 14 d para disminuir la irrigacion de la glandula y la liberacion hormonal • B bloqueadores (control FC) CIRUGIA DE URGENCIA • Antitiroideos (15 o 200) • Iopadato de sodio 500 mg c/12 h • B bloqueador EV • Glucocorticoide 2mg IV cada 6 horas Stoelting´s. Anesthesia and co-existingdisease 5ª edition

15. Hipertiroidismo Recomendaciones • Hay pocos estudios que evalúen los riesgos Qx en ptes hipertiroideos • Estudios  B bloqueadores perioperatorios  ↓ complicaciones • Qx electiva  1ro tratamiento ( entre 3 a 8 semanas) • Control con T4 • Urgencia  • B.B preoperatorio mantener FC 80/min • PTU – Metimazol • Yoduro de K+

16. Manejo anestésico • Mantener eutiroideo • Profundidad anestésica evita una rta exagerada del SNS Stoelting´s. Anesthesia and co-existingdisease 5ª edition

17. Hipotiroidismo • Hipotiroidismo primario: 95% casos • Cirugía o yodo radioactivo • idiopático: enf Hashimoto • Hipotiroidismo secundario: 5% Causas El hipotiroidismo tiene un curso progresivo, lento e insidioso Stoelting´s. Anesthesia and co-existingdisease 5ª edition

18. Manifestaciones clínicas • Debilidad, fatiga, ↑ peso • Apatía, letargia, lenguaje lento • Intolerancia al frio, ↓ sudoración • Calambres, rigidez, piel engrosada, edemas, ↓ reflejos OT • Ronquera, cabello quebradizo, lengua grande • Constipación, menorragia CARDIOPULMONARES • ↓ GC, FC, ↑ RVP • ↓ volumen sanguíneo • Disfunción sistólica, diastólica • Cardiomiopatia • Derrame pericárdico • Hiperlipidemia - hiponatremia • Alt. Baroreceptores • ↓ Respuesta hipoxia/hipercapnia

19. Diagnóstico • PRIMARIO: TSH, T3 y T4 bajas (en un 85%) • SECUNDARIO o normal TSH, T3 y T4 • SUBCLÍNICO (20% de mujeres >60 años) TSH (5 – 10 mU/l), T3 y T4 normal Hypothyroidism: Mimicker of CommonComplaintsEmerg Med Clin N Am 23 (2005) 649–667

20. Tratamiento • Levotiroxina • V1/2 7,5 días. Pico acción 7 – 12 días • Revierte cambios cardiacos • L- triyodotironina V1/2 1,5 día • Liotrox (t4 y t3, 4:1)

21. Stoelting´s. Anesthesia and co-existingdisease 5ª edition Manejo anestésico

22. Manejo anestésico • Llevar eutiroideo • No problema con hipotiroidismo subclínico • Urgencia: reemplazo EV • L tiroxina: 300 – 500 mcg • Triyodotironina: 25 – 50 mcg • Inestabilidad hemodinámica: milrinone Stoelting´s. Anesthesia and co-existingdisease 5ª edition

23. Manejo anestésico • Considerar D% en SSN • Inducción ketamina • Impredecible respuesta CV a BZD y barbituricos • Sensibilidad CV a inhalados • Riesgo hipotensión • Debilidad musc y dism metabolismo hepático • Ventilación controlada

24. Manejo anestésico Esteroides en hipotensión que no responde

25. PTE HIPERTIROIDEO PTE HIPOTIROIDEO EUTIROIDEO CIRUGIA

26. Recomendaciones • Leve moderado (5 – 50) • Qx de urgencia: no tto • Electiva: inicio ttolevotiroxina • Severo ( >50 o T4 <1ug) • Qx de urgencia: T4 300ug iv + T3 20ug, luego 2,5 – 10ug c/8hs • Hidrocortizona 100g/dia • Electiva: inicio tto