KARAC İĞ ER S İ ROZU Yrd. Doç.Dr. Zeki YEŞİLOVA Gastroenteroloji B.D.

1. KARACİĞER SİROZU Yrd. Doç.Dr. Zeki YEŞİLOVA Gastroenteroloji B.D.

2. TANIM : • Değişik nedenlerle oluşan KC parankim hücrelerinin inflamasyonu ve yıkımı (NEKROZU),nodül oluşturup yenilenmesi (REJENERASYONU), yaygın fibrozis ve KC’deki fibröz septumlar içinde vasküler anastomozlar ile karakterize kronik ve çoğu kez ilerleyici bir KC hastalığıdır. • KC fibrozisi, siroz ile eş anlamlı değildir. • Siroz için fibrozis ile birlikte rejenerasyon nodüllerinin varlığı kuraldır. • Gerçek siroz olmadan kalp yetmezliğinde, uzun süren safra yolu tıkanmalarında ve granülomatöz KC hastalıklarında fibrozis gelişebilir.

3. Sirozun Sınıflaması : A- MORFOLOJİK Makronodüler((posthepatik siroz ve Wilson hastalığında görülen siroz)Mikronodüler(portal siroz, septal siroz,alkolik siroz ve Laennec sirozu) Miks nodüler(viral ve alkolik sirozun ileri dönemlerinde) B- FONKSİYONEL Aktif İnaktif C-KLİNİK EVREYE GÖRE Kompanse Dekompanse D- ETYOLOJİK

4. D- ETYOLOJİK SINIFLAMA : a- NEDENİ KANITLANMIŞ OLANLAR : 1-Kronik hepatitler: a- Viral hepatitler (B, C, D) , b- Otoimmün hepatitler 2-Alkole bağlı siroz: 3-Biliyer hastalıklar : a-Primer ve sekonder biliyer siroz, b-Primer sklerozan kolanjit 4-İlaç ve toksik maddelere bağlı siroz: 5-Kalıtsal metabolik bozukluklara bağlı siroz: a-Hemokromatozis, b-Wilson hst., c-Galaktozemi, d-Alfa-1antitripsin noksanlığı,e-Tip IV Glikogenosis, f- Galaktozemi, g-Tirozinemi, h-Kistik fibrozis 6- Venöz çıkış obstrüksiyonu : a-Veno-oklusiv hst. b-Budd-Chiari sendromu 7- Kalp Yetmezliği : a-Sağ kalb yetmezliği,b- Konst.perikardit, c-Triküspit yetm. 8- Ender nedenlere bağlı siroz: a-Konjenital silifiz, b-Fibrokistik hastalık, c-Sarkoidoz 9- İntestinal bypass cerrahisi

5. b- NEDENİ KANITLANMAMIŞ OLANLAR : • Viral hepatit G • Şistozomiazis • Mikotoksinler • Malnutrisyon • Obezite • Diabetes Mellitus c- NEDENİ BİLİNMEYENLER : • Kriptojenik(=İdiopatik =nedeni bilinmeyen) siroz:

6. Sonuç olarak, sirozlu bir hastada hastalığın mevcut durumunu tanımlamada; • Etyoloji, Morfoloji, Hepatik fonksiyon ve Aktivite’yi içermelidir. Örneğin; • HBV‘ye bağlı, Makronodüler, Kompanse (Asitveya sarılık yok), İnakif(transaminazlar normal) siroz. • Alkol’e bağlı, Mikronodüler, Dekompanse (Asit var), Aktif ( transaminazlar yüksek) siroz.

7. Ülkemizde KC sirozunun başlıca nedeni viral hepatitlerdir. • Ülkemizde takip edilen 393 vakalık KC sirozu serisinde; • % 60 viral hepatit, • %11 alkol, • %4 alkol+viral hepatit, • %9 diğer nedenler (OH, biliyer siroz, metabolik nedenler), • % 16 neden bulunamamış (kriptojenik). • Sonuç olarak; siroz etiyolojisinde ülkemizde HBV, HCV, HDV ve alkol’ün önemli rolü vardır.

8. PATOLOJİ ve PATOGENEZ-1 : • Siroz yaygın bir KC hastalığıdır. • Ancak lezyonlar simetrik ve homojen değildir. • Erken dönemde yağlanma, iltihabı eksüda ve ödem nedeni ile karaciğer büyüyebilir ve ağırlığı artabilir. • Geç dönemde ise akut inflamatuvar reaksiyonun kaybolması ve fibröz dokunun artıp, karaciğerin büzüşmesi ile karaciğer hem ağırlık hem de boyut olarak küçülür. • Ara safhalarda ise daha çok sağ lop küçülürken sol ve kaudat lop büyük kalabilir ve yüzeyi nodüller nedeni ile düzensiz şekil alır.

9. PATOLOJİ ve PATOGENEZ- 2 : • Etken ne olursa olsun, KC’in zedelenmeye karşı öncü lezyon olarak verdiği cevap hücre nekrozudur. • Olay bu evrede kalırsa siroz gelişmez. Parankim rejenere olur ve hastalık iyilikle sonlanır. • Ancak hepatosellüler nekroz devam ederse, karaciğer lobülleri kollabe olur ve fibrozis gelişebilir. • Fibröz dokunun esasını kollajen oluşturur ve hepatosit nekrozu kollajen yapımını uyarır. • Ayrıca lenfosit monosit ve Kupffer hücrelerinden de, kollajen yapımını artırarak fibrozise yol açan mediatör maddelere salgılanır.

10. PATOLOJİ ve PATOGENEZ- 3 : • Sonuçta, kollajen artımı ile fibröz septumlar oluşur ve KC’in normal yapısı bozulur. • Bu yapı içinde, parankim hücreleri rejenere olarak değişik büyüklükte nodüller oluşturur. • Ancak sinüzoidler, bu nodüllerden uzakta kalır ve kan, portal venden, hepatik vene doğru kısa devre yapar. • Bu şekilde portal kan nodüllere uğramadan geçip gittiği için, özellikle nodüllerin merkezinde kanlanma yetersiz kalır. • Buradaki hepatositler fonksiyon göremez ve yeniden nekroza uğrar. • Sonuçta olaylar ( NEKROZ- FİBROZİS - NODÜL) şeklinde yinelenir ve sürergider.

11. KARACİĞER SİROZUNUN TANISI : I- ANAMNEZ : • KC S’nun kompanse ve dekompanse 2 dönemi vardır. • Kompanse vakaların ancak %25’de tanı konabilir. • Kompanse dönemde anamnez yol göstermez. • Bu dönemde S asemptomatik ve semptomatiktir. • Asemptomatik dönemde ; • Rutin muayene, biyokimyasal analizler ve ameliyatlarda sirozdan şüphe edilerek tanı konabilir. • Ayrıca sağlık kontrolü veya FM’de HM ve SM’nin araştırılması sırasında tanı konabilir.

12. Asemptomatik vakalarda, hastada siroza ait bulgu ve belirtiler yoktur ve çoğu olguda hastalık ölüme kadar gizli kalır. • Bazen hastalık ilerler ve klinik belirtiler ortaya çıkar. • Bazen ilk semptom özofagus varis kanaması olabilir. • Alkol alışkanlığı ve sarılık hikayesi siroz şüphesini artırır. • Kullanılan ilaçlar ve aile bireyleri arasında karaciğer hastalığı olup olmadığı öğrenilmelidir.

13. Semptomatik vakalarda ;semptomların çoğu dikkatli bir soruşturma ile öğrenilebilir. • Beslenme durumu iyi, sağlıklı görünümlü kişilerde belirgin semptomların olmayışı, tanıyı güçleştirebilir. • KC sirozunun kliğinde semptomlar çok sayıdadır. • Esas itibarıyla KC hücre fonksiyon yetmezliğine yada PH’na bağlıdır. • Sirozda semptomların başlangıcı sinsidir • Çoğu olguda ilk semptomlar halsizlik, güçsüzlük, çabuk yorulma, gaz, şişkinlik, hazımsızlık gibi dispeptik yakınmalar olabilir. • Nadiren bulantı, kusma, ishal ya da kabızlık şeklinde semptomlar ortaya çıkabilir. • Karın ağrısı olguların 1/3’ünde görülür.

14. Siroz Düşünülen Hastalarda : • Sebebi belli olmayan hafif ateş • Bulantı ve kusma • Ödem • Spontan burun veya diş eti kanaması- ekimozlar • İştahsızlık, gaz, şişkinlik ve karın ağrısı • Halsizlik, yorgunluk, güçsüzlük • Libido azalması-impotens (erkeklerde) • Menstrüasyon değişiklikleri • Kıllarda azalma ve dağılımında bozukluk • Jinekomasti • Kaşıntı • Kas krampları • Dispne ve takipne • Kilo kaybı ve kilo artışı gibi yakınmalarının olup olmadığı tek tek sorulmalıdır.

15. II- FİZİK MUAYENE : • Dudak çevresinde çatlak , Parotis büyüklüğü, Dilde atrofi • Çomak parmak, Beyaz tırnak , Dupuytren kontraktürü • Solukluk , Siyanoz , İkter , Pigmentasyon, Purpura- Ekimoz • Erkeklerde jinekomasti, Testislerde atrofi, • Kadınlarda memede atrofi • Ekstremitelerde adele atrofisi, Tenar ve hipotenar atrofi • Periferik ödem ve Asit • Spider anjioma • Palmar eritem • Hipotansiyon • Splenomegali • Kollateral venler

16. III- LABORATUVAR BULGULARI : • Tam İdrar :Ürobilinojenüride artış ve sarılıklı olgularda bilirubinüri saptanabilir. • Kan Sayımı : Anemi sıktır. • Alkolik sirozlarda, alkol tarafından eritrosit yapımının doğrudan baskılanması ve folate eksikliği nedeniyle, makrositik; hemoliz yada GİS kanamasına bağlı olarak, mikrositik,kanama yoksa normositik normokromik anemibulunur. • PH’na bağlı SM ve hipersplenizm nedeni ile anemi, lökopeni ve trombositopeni oluşabilir. • Bazı pıhtılaşma faktörleri KC’de sentez edilir. Hepatosellüler yetmezlik nedeni ile sentezleri azalan bu proteinler basitce PZ’da uzama ile saptanır. • K vitamini verildikten sonra, PZ’nın normale dönmemesi, KC’deki hasarın ağır olduğunu gösterir.

17. Bilirubinemi :Sarılıklı olgularda, başlıca konjuge fraksiyonda olmak üzere artar. • SGOT ve SGPT :Olguların bir bölümünde normaldir. Aktif sirozlarda ise artar. Ancak bu artış, ender olarak 300 IÜ’den fazladır. • Serum alkalen fostafazı : Çoğu olguda normaldir. Bazı hastalarda hafif yükselmeler görülür. • GGT :Özellikle alkolik sirozlularda yüksektir. • Serum proteinleri ve protein elektroforezi :Serum albumin düzeyi düşüktür. Normalde yaklaşık 1 olan Albumin / globulin oranı ters döner. Protein elektroforezinde albümin düşük ve gama globülin yüksektir. • Gama globulin artışı, kronik karaciğer hastalığı ve siroz için önemli bir bulgudur.

18. Serum elektrolitleri :Serum Na, K ve Cl düzeyleri ölçülmelidir. Buözellikle diüretik kullananlarda ve hepatik koma ihtimalinde önemlidir. • Hepatit marker’ları : Etyolojide rol oynayan viral etkeniçinH B,C ve delta virusu araştırılmalıdır. SMA, AMA, ANA, Anti-LKM-1 ve 2 , Serum Cu, İdrar Cu’ı ve seruloplzmin bakılmalıdır. • Alfa-fetoprotein :Sirozda bir ölçüde artar. Ancak devamlı bir artış gözlenmesi, hepatosellüler kanser gelişimi yönünden hekimi uyarmalıdır. • Assit sıvısının incelenmesi :

19. Endoskopi :Özofagus ve fundal varisler ve portal sistemik gastropati gözlenir. • Sintigrafi :Bugün sık kullanılan bir yöntem değildir. • Ultrasonografi : Tek başına siroz tanısını koydurmaz. • KC’in büyümesi ya da atrofisi. • KC ekosunda artma, kabalaşma,rejenerasyon nodüllerinin tanınması • KC kapsül yüzeyinin düzensizliği, KC kenarının küntleşmesi, KC ile diyafragma arası mesafenin artması. • Karaciğer içi hepatik ve portal ven dallarının düzensizliği ve periferik ince ven dallarının görülmemesi. • Vena portanın belirgin genişlemesi,göbek veninin görülmesi ve koroner venlerin genişlemesi. • Splenik venin genişlemesi ve splenomegali. • Assitin varlığı.

20. Batın BT :Kc.boyutları ve irreguler noduler yüzey belirlenebilir. IV kontrast ile portal ven, hepatik ven ve kollateral dolaşımdaki değişiklikler, asit ve splenomegali portal hipertansiyonu destekler. • Karaciğer biyopsisi :Siroz tanısında en güvenilir yöntemdir ve etyolojik etken hakkında bilgi sağlayabilir. • Laparoskopi :KC’in klinik muayeneye göre, daha iyi ve doğru değerlendirilmesine imkan verir. KC sirozunda organın kapsülü normale göre daha açık renklidir.Üzerinde gri-beyaz lekeler ve KC ön yüzü değişik derecede nodüllerle kaplıdır. • Omentum ve paryetal peritonda, PH’nun bir bulgusu olarak, genişlemiş venler görülebilir. Muayene sırasında dalakta incelenebilir ve karaciğerden görerek biyopsi alınabilir.

21. Modifiye Child Sınıflaması : • Değişkenler : 1 2 3 • Ansefalopati : Yok Hafif-orta Orta-ciddi • Asit : Yok Hafif Orta-ciddi • Bilirübin : < 2 2 – 3 > 3 • Albumin : ≥ 3.5 2.8 – 3.4 < 2.8 • PZ (sn) :≤ 14 15 – 17 ≥ 18 Child sınıfını belirlemek için skorlar toplanır: • Sınıf A = 5 - 7, • Sınıf B = > 7 - 10, • Sınıf C = > 10 – 15.

22. SİROZLA BİRLİKTE SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR : • Kronik tekrarlayan pankreatit (alkolik KC ile birlikte) • Peptik ülser ( portal sistemik gastropati nedeniyle) • Steatore ( hepatik safra tuzu azlığı ) • Abdominal herniasyon ( asit varlığında ) • Primer KC Ca (biliyer,kardiak tip ve Wilson hariç) • Safra taşları ( kadında %18, erkekte %31 ) • Hipertrofik osteoartropati • Renal değişiklikler • İnfeksiyonlar

23. KC SİROZ KOMPLİKASYONLARI : • PH ( Özefagus varis kanamaları ve asit) • Asit ve spontan bakteriyel peritonit • Hepatik ansefalopati • Hepatoma • Karaciğer yetmezliği • Hepatorenal sendrom • Hepatopulmoner sendrom • Hipersplenizm ve hematolojik bozukluklar • Enfeksiyonlar • Gastrointestinal komplikasyonlar • Endokrin bozukluklar

24. TEDAVİ- 1 : • Nedeni ne olursa olsun,bugün için karaciğer sirozunun tedavisinde herkes tarafından etkisi kabul edilen bir ilaç (ve alkolün yasaklanması dışında) ve nedene yönelik bir tedavi yoktur. • Siroz oluştuktan sonra olay ilerleyici olduğu için amaç hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak, komplikasyonları önlemek ve tedavi etmektir. • Yapılacak en akıllıca tedavi siroz oluşmadan önceki evrede tedaviye başlamak ve hastalığı kontrol altına almaya çalışmaktır.

25. TEDAVİ- 2 : • Siroz tanısı almış olanlarda tedavide amaç : • Sirozun dekompanse safhaya ilerlemesine engel olmaktır, • Dekompanse ise ; • KC yetmezliği bulgularının ortadan kalkmasını sağlamak, • HCC gelişimini önlemek, • Fibrozisi azaltmak, • KC nakli öncesinde dekompanse sirozlularda viral yükü azaltarak reinfeksiyonu önlemektir. • KC sirozunda tedavinin esası büyük ölçüde semptomatik ve komplikasyonlara yöneliktir. • Son dönem KC hastalığının tedavisi KC naklidir.

26. KC sirozunda tedavi prensipleri : 1- Diyet : • Vitaminlerden zengin, günde en az 3000 kalori sağlayan bir diyet düzenlenmelidir. • Günde ortalama 1 g/kg protein, genelde yeterlidir. • Tüm hastalarda alkol kesin olarak yasaklanmalıdır. • Assit bulunduğunda ise tuz kısıtlanır. Bunlar dışında, hiçbir yiyeceğin kısıtlanması gerekmez. • Ursodeoksikolik asit’in günde 2 kez 150 mg verilmesi beslenme durumunu iyileştirmede ve biyokimyasal testleri düzeltmede yararlı olabilir.

27. 2- İstirahat : • İstirahat KC’in metabolik yükünü ve gereksimini azaltır. • Bu nedenle, özellikle aktif ve dekompanse sirozda, hasta yatak istirahatine alınmalıdır. • Kompanse sirozlularda ise günlük olağan aktiviteye izin verilebilir. • Ancak, hastada yorgunluk doğuran fizik aktivite yasaklanmalıdır.

28. 3- Anemi tedavisi : • Sirozlu hastalarda anemi sıktır. B12 vitamini ve folik asid eksikliğine bağlı megaloblastik, hemoliz ve kanamalara bağlı mikrositik anemi gelişebilir. • Megaloblastik Anemide: Folik asid : Oral,1-5 mg/gün. B12 vitamini : IM, 1000 mcg/ayda bir. • Mikrositik Anemide (serum demiri düşükse): Demir : Oral, 100-250 mg elemantal demir/gün. 4-Vitaminler : • Tüm sirozlu olgularda vitamin desteği gereklidir. Başlangıçta yüksek doz nicotinik asid dahil B kompleks vitaminleri ve askorbik asid verilmelidir. • Protrombin zamanı uzamış olgularda da K vitamini yapılmalıdır. Doz:IM, 10 mg/gün, 3 gün.

29. 5-İlaç tedavisi : a- Kolşisin : • Hem kollajen sekresyonunu inhibe eden, hemde kollajenaz sekresyonunu stimüle eden antifibrotik özelliklere sahiptir. • Hf’da 5 gün 1mg / gün. Tedaviye ortalama 5 yıl devam edilir. • Yan etkileri : Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, Uzun süre kullanımda agranülositoz, aplastik anemi, myopati, nöropati, alopesi, azospermi gibi yan etkiler görülebilir. b- KS’ler :Bu gün için siroz tedavisinde yeri yoktur. c- D-Penicllamine :PBS ve Wilson’da kullanılmaktadır. • Mevcut bilgilere göre sirozun tedavisinin kollajen sentezinin durdurulması olduğu için; • Bu amaçla (Kolşisin, KS, İF, PG, Pentoxyfillin, Silymarin, Simvastatin,Transforming GF, Beta ve endotelin antagonistleri, kollajen sentez inhibitörleri gibi) araştırılmakta ve denenmektedir.

30. d- KC sirozunda interferon tedavisi : • KC Bx’de siroz bulunan hastalarda inflamasyonun azaltılması ve histolojik bozulmanın yavaşlatılması, hastalığın doğal seyrine önemli katkı sağlayacaktır. 1- HBV sekonder gelişen sirozda İNF tedavisi : • İNF sirotik hastaların özellikle Child A sınıfındakilere etkilidir ve doztitre edilerek kullanılmalıdır. • Child B ve C olgularında Lamivudin tedavisi KC fonksiyonlarında düzelme sağlayabilir. • Ancak uzun dönem yararı belli değildir. KC nakline gidecek hastalarda düşünülmelidir. 2- HCV’ ye bağlı gelişen sirozda İNF tedavisi : • HCV’ ye bağlı kompanse siroz genel olarak dekompanse evreye ilerler. • Bu nedenle, kompanse devrede sirozu tedavi etmek gerekir.

31. 6- Sirozun Komplikasyonlarının Tedavisi : • PBS ve Wilson dışındaki hastalarda, bugün için, güvenilir tedavi yöntemleri yoktur. • Bu nedenle, sirozlu hastalarda tedavinin temeli, hastalığın komplikasyonlarının tedavisi oluşturur. Bunlar ilgili bölümlerde anlatılmıştır. 7- Cerrahi İşlemler : • Sirotik hastalarda bütün cerrahi işlemler yüksek morbidite ve mortalite riski taşır. • Bu nedenle mecbur kalmadıkça yapılmamalıdır. • Günümüzde sirozun kesin tedavisi yoktur. 8- Karaciğer Transplantasyonu : • Son dönemhastalar için tek çaredir.