Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 25 Nisan 2013

2. Çocuk Gastroenteroloji Olgu Sunumu Dr. Sevil Öztürk Dr. Ayşen Aydoğan 25 Nisan 2013

3. EG 6 yaş 2 aylık kız hasta

4. Pozitif bulgular6 yaş 2 aylık kız • Açlıkla artan yanma hissi • Karın şişliği, gaz yakınması • Ağıza acı su gelme • PPI tedavisine yanıtsız karın ağrısı • Ağrı nedeniyle okuldan alınma • Ağrı nedeniyle ağrı kesici kullanımı • Gece terlemesi • Bacak ağrısı

5. Ön tanılar • Gastroözofageal reflü • Peptik hastalık (Enflamasyon…… > Ülser) • Parazitoz • Çölyak hastalığı • Fonksiyonel karın ağrısı • ….

6. Karın ağrısının nedeni?(TANI) • İnflamasyon • Anatomik bozukluk • Metabolik bozukluk • Neoplastik durum • Hiçbiri

8. Fonksiyonel Karın Ağrıları Fonksiyonel dispepsi Abdominal migren İrritabl bağırsak sendromu Fonksiyonel karın ağrısı Rasquin A. ve ark. Gastroenterology 2006;130:1227-37

9. Fonksiyonel Dispepsi Fonksiyonel karın ağrısı İrritabl bağırsak sendromu Fonksiyonel Kabızlık Fonksiyonel Kabızlık Fonksiyonel Kabızlık

10. Fonksiyonel GastrointestinalHastalıklar Semptomları açıklayabilecek herhangi bir inflamatuvar, anatomik, metabolik ya da neoplastik durumun bulunmaması ROMA Ölçütleri 2006

11. Organik Etyolojiler için uyarıcı bulgular LABORATUVAR TESTLERİ Tam kan sayımı Eritrosit sedimentasyon hızı Tam idrar tahlili Dışkıda parazit ÖYKÜ 5 yaş altı Konstitüsyonel semptomlar: Ateş, tartı kaybı, eklem yakınmaları, tekrarlayan oral ülserler Kusma (özellikle safralı ya da kanlı) İshal Uykudan uyandıran nokturnal semptomlar Göbekten uzakta ve iyi lokalize edilebilen ağrı Sırt, omuz ya da ekstremitelere yansıyan ağrı Dizüri, hematüri, yan ağrısı Kronik ilaç kullanımı: NSAİ Aile öyküsünde IBH, peptik ülser, Çölyak FİZİK BAKI Büyüme geriliği Puberte gecikmesi Sklelarda ikter/ sarılık Konjunktiva/ deride solukluk Organomegali Sağ üst/alt kadran hassasiyeti Kostovertebral açı hassasiyeti Perianal hastalık (deri eki, fistül, fissür) Dışkıda gizli ya da aşikar kan

12. Laboratuvar sonuçları • Hg: 12.7 • Hct: %38.4 • MCV: 83 • Trombosit: 318 000 • ESH: 2mm/st • Albümin: 4.17g/dl • TİT: 6/1015 • Gaitada parazit: yok

13. ÖYKÜ 5 yaş altı Konstitüsyonel semptomlar: Ateş, tartı kaybı, eklem yakınmaları, tekrarlayan oral ülserler Kusma (özellikle safralı ya da kanlı) İshal Uykudan uyandıran nokturnal semptomlar Göbekten uzakta ve iyi lokalize edilebilen ağrı Sırt, omuz ya da ekstremitelere yansıyan ağrı Dizüri, hematüri, yan ağrısı Kronik ilaç kullanımı: NSAİ Aile öyküsünde IBH, peptik ülser, Çölyak Organik gastrointestinal hastalıkları %95-98 oranında dışlayabiliriz. FİZİK BAKI Büyüme geriliği Puberte gecikmesi Sklelarda ikter/ sarılık Konjunktiva/ deride solukluk Organomegali Sağ üst/alt kadran hassasiyeti Kostovertebral açı hassasiyeti Perianal hastalık (deri eki, fistül, fissür) Dışkıda gizli ya da aşikar kan LABORATUVAR TESTLERİ Tam kan sayımı Eritrosit sedimentasyon hızı Tam idrar tahlili Dışkıda parazit ROMA Ölçütleri 2006

14. EG 6 yaş 2 aylık kız hasta

15. Büyük çocuk ve ergen ? Epigastrik hassasiyet ? Nokturnal semptomlar ? Kusma ? Ailede peptik hastalık ? Disfaji ? (PEPTİK HASTALIK ?) Büyüme geriliği İshal Kabızlık Tedaviye dirençli demir eksikliği anemisi (ÇÖLYAK HASTALIĞI?) • Peptikhastalık (H. Pylori enfeksiyonu ile ya da değil) • Çölyak hastalığı Eozinofilikgastroenterit • GiardiyazisCrohnhastalığı

16. Fonksiyonel karın ağrısına sürenin en az %25’inde aşağıdakilerden en az birinin eşlik etmesi fonksiyonel karın ağrısı sendromu olarak tanımlanır: Günlük aktivitede azalma Başağrısı, bacak ağrısı, uyku bozuklukları gibi ek somatik semptomlar Fonksiyonel karın ağrısı

17. Fonksiyonel karın ağrıları ile aynı semtomatolojiye sahip organik gastrointestinal hastalıklar • Enflamatuvar bağırsak hastalıkları (Crohn ve ÜK) • Enfeksiyöz bağırsak hastalıkları (giardiyazis, bakteryel) • Karbonhidrat entoleransı • Üriner enfeksiyon Peptik hastalık (H. Pylori enfeksiyonu ile birlikte ya da değil) Eozinofilikgastroenterit Çölyak hastalığı Crohn hastalığı Giardiyazis

18. Helikobakter pylori ERADİKASYONU Çocuklarda H. pyloriiçin noninvaziv yöntem ile “test et tedavi et” stratejisi önerilmiyor. Konsultasyon JPGN 2011;53:230-43

19. TANI • Gastroözofageal reflü • Fonksiyonel karın ağrısı sendromu

20. Fonksiyonel …. Ağrı gerçek, uydurma değil… İyi bilinir, sık rastlanır. Ağrının nedeni beyinle bağırsağın iletişim problemi. Başkaca teste gerek yok. Amacımız yaşam içinde ağrı ile başetmek… Takipte yanınızdayız. Eğitim Bilgilendirme İletişim YAŞAM ÖNLEMLERİ

21. Fonksiyonel …. Ağrı gerçek, uydurma değil… İyi bilinir, sık rastlanır. Ağrının nedeni beyinle bağırsağın iletişim problemi. Başkaca teste gerek yok. Amacımız yaşam içinde ağrı ile başetmek… Takipte yanınızdayız. Eğitim Bilgilendirme İletişim Günlük aktivitelerden ödün vermemek ! Okulu bilgilendirmek… YAŞAM ÖNLEMLERİ

22. YAŞAM ÖNLEMLERİ

23. Fonksiyonel …. Ç. Gastroenteroloji konsultasyonu Eğitim Bilgilendirme İletişim İzlem Kabızlık ? Büyüme hızı Alarm semptomu ? Maladaptasyon / Psikiyatrik komorbidite? Psikiyatrik vaka olmadığının altı çizilerek ! Ç. Psikiyatrisi konsultasyonu YAŞAM ÖNLEMLERİ

24. Ne kadar süreyle vereceğiz? • Kanıt değeri ne? • Hastamıza nasıl zarar vermeyiz? Fonksiyonel … Eğitim Bilgilendirme İletişim İzlem Yaşam önlemleri DİĞER TEDAVİ YÖNTEMLERİ İlaç Bilişsel davranışsal tedavi Hipnoterapi

25. Farmakoterapi • Küratif değil • Plasebo oranı yüksek • Çocukluk çağında çoğu tedavi yönteminde kanıt piramidi yüksek değil… • Hangi doz, ne kadar süreyle?

26. Tedavi hastanın/ailenin zihnindeki belirsizlik ve bunun yol açtığı sıkıntı ve arayışı gidermek (tanı) ile başlıyor. Fonksiyonel Gastrointestinal Hastalıklar… Tanıya ulaşmak zor, hastalık grubu heterojen, varlığını kanıtlayacak biyolojik marker yok, organik hastalıklarla aynı semptomları paylaşıyor. Gerekmeyen tetkik ve ilaçların yan etkilerinden kaçınmak, sınırlı sağlık kaynaklarını akıllı yönetebilmek için de tanı gerekli…

27. HASTA HEKİM İşte yine tatmin olmayacak bir hasta… Acaba daha önce ne yapılmış? Atlanmış olabilir mi? Bütün testleri yeniden mi yapsam? Büyük olasılıkla fonksiyonel ve yapılacak hiçbir şey yok. Bu sınırlı zamanda daha önemli hastalıkları olanların vaktinden çalıyor. • Hastalığım bu sefer bulunacak mı? • Yine herşeyin kafamda oluştuğu mu söylenecek? • Yine aynı testler mi yapılacak? • Doktor ne kadar stres yaşadığımızı anlayabilecek mi? Camilleri M va ark. Ann Inter Med 1996;121:520-28

28. Öneri • Öykü alırken hasta-merkezli yaklaşım sergileyin. • Dikkatli bir fizik muayene yapın. • Hastanın hastalığını ne kadar anladığı ve hangi konularda korku ve endişe hissetiği hakkında bilgi edinin. • Hastalığı anlatın. • Hastanın tedaviden beklentilerini sorgulayın ve gerçekçi hedefler koyun. • Tedavi kararlarına hastayı da dahil edin. • Önerilerde bulunurken hastanın endişelerini dikkate alın. • Uzun süreli, güven temelli bir ilişki kurun. • Temel iletişim kurallarına uyun. Di Palma JA ve ark. J Clin Gastroenterol 2012;46(9):748-750

29. Prognoz İyileşme %30 %40 %30 %30 %40 %30 Erişkin yaşamda da ağrı Campo JV, Fritsch SL. J AmAcadChildAdolescPsychiatry 1994;33:1223

31. Somatoform uyum bozukluğu Aile ilişkilerinde disfonksiyon ve maladaptasyon Psikopatolojik komorbidite Sağlık anksiyetesi Emosyonel/sosyal fonksiyonlarda bozulma Ağrının santral işlenim sorunları Karnı ağrıyan çocuk Schulte IE. Psychotherapy and Psychosomatics 2010;79:73-86

32. Geçmiş yaşantı Genetik altyapı Biyopsikososyal yaklaşım Viseralhiperaljezi Fiziksel faktörler Psikososyal faktörler Karnı ağrıyan çocuk

33. Geçmiş yaşantı Genetik altyapı Biyopsikososyal yaklaşım Viseralhiperaljezi Fiziksel faktörler Psikososyal faktörler Karnı ağrıyan çocuk

34. Son Sözler • Tedavi tanıya inanmakla başlar, önce hekimin sonra da hastanın inanmasıyla • Organik hastalıklar fonksiyonel gastrointestinal hastalıklarla birlikte, önce ya da sonra bulunabilirler. • Ağrı kesiciler (NSAI) kesilmeli • Kabızlık her zaman ve her koşulda sorgulanmalı ve tedavi edilmeli…. • Gerçekçi hedefler konmalı…

35. Teşekkür ederiz.