Manifestaciones Gastrointestinales del VIH

1. Manifestaciones Gastrointestinales del VIH

2. Generalidades: • Afectan al 75-95 % de los pacientes a lo largo de su evolución, siendo en el 25-30 % de los casos la sintomatología inicial. • Son debidas principalmente a infecciones oportunistas y también a tumores (sarcoma de Kaposi [SK] y linfoma no hodgkin [LNH]), y al propio VIH.

3. Fisiopatogenia:

4. Consideraciones: • Las manifestaciones clínicas raramente sugieren por sí solas una causa concreta. • Lo habitual es que se presenten infecciones mixtas o infecciones y tumores a la vez, por lo que es difícil discernir la responsabilidad de una u otra causa. • El objetivo del diagnóstico es buscar la presencia de infecciones o lesiones susceptibles de ser tratadas eficazmente (candidiasis, bacterias entéricas, CMV, MAI, o neoplasias. La recidiva de las infecciones oportunistas es lo habitual. • Las concentraciones de CD4 pueden predecir el agente causal. Las infecciones por gérmenes oportunistas no suelen presentarse hasta no haber concentraciones de CD4 por debajo de 100-200/mm3 . • En estadios avanzados, los patógenos intestinales suelen formar parte de una infección sistémica o multiorgánica, sobre todo CMV, MAI y Leishmania . • La mejor estrategia a largo plazo para la prevención y tratamiento de las enfermedades gastrointestinales en estos pacientes es la terapia antirretroviral.

5. Expresión de las manifestaciones gastrointestinales del SIDA • Manifestaciones orales: • Candidiasis oral: Es muy común. Puede manifestarse de formas distintas: atrófica, seudomembranosa o como estomatitis angular exudativa. El tratamiento de elección es tópico, fluconazol (100 mg/día) o itraconazol (200 mg/día). En casos de afectación oral en el contexto de candidiasis mucocutánea crónica, el tratamiento de elección es ketoconazol oral (200-400 mg/día), durante 4-6 meses, y como alternativa fluconazol oral (100-200 mg/día). El ketoconazol es más hepatotóxico, especialmente en el curso de tratamientos prolongados. • Leucoplaquia oral vellosa: Hiperplasia papilar causada por infección crónica por virus de Epstein-Barr combinado con virus del herpes (VHS) tipo I o papilomavirus humano. (Aciclovir oral a dosis de 200-400 mg/4-6 h)

6. Manifestaciones orales: • Ulceraciones de la mucosa oral: Son multifactoriales. Pueden ser inespecíficas, o deberse a VHS, CMV y al tratamiento con foscarnet. Se tratan según la causa, aunque para las inespecíficas se utiliza clorhexidina y corticoides tópicos. Si se presentan ulceraciones bucales indoloras y de base endurecida, deberá descartarse chancro sifilítico. • Gingivitis necrotizante: Es una lesión aguda, semejante a la que sucede en casos de leucosis agudas, y que con frecuencia causa la exodoncia. Se debe a la infección por gérmenes anaerobios y se trata con metronidazol oral (500 mg/8-12 h) • Sarcoma de Kaposi oral: Aparece con frecuencia en la cavidad oral, generalmente asociado a otras localizaciones cutáneas o digestivas. Dx clínico + biopsia. Tto escisión quirúrgica o quimioterapia intratumoral con vincristina o vinblastina.

7. Manifestaciones esofágicas • Esofagitis infecciosas/tumorales: Se calcula que cerca de un 40% de pacientes con SIDA pueden desarrollar síntomas esofágicos (disfagia, odinofagia, y dolor retroesternal). • La esofagitis por Cándida es la causa más común de síntomas esofágicos, viéndose en 50% a 100% de los pacientes sintomáticos ,ocurre cuando el agente causal se disemina desde la boca hacia el esófago. • La segunda causa de esofagitis es el Citomegalovirus , 6 a 16% de los pacientes con síntomas esofágicos,sin embargo cuando se consideran solo las lesiones ulcerativas de la mucosa esofágica se convierte en el agente más común. • Otras causas de esofagitis incluyen infección por Herpex simplex, y existen casos descritos de Varicella zoster y MAI, Mycobacterium tuberculoso, Angiornatosis bacilar, Cryptosporidium. • Tumores esofágicos : El SK esofágico se demuestra en el 1-15 % de todas las endoscopias en pacientes con sida, y se presenta en forma de lesiones pequeñas, múltiples, nodulares, morulares o polipoides, de color rojo vivo o vinoso, con frecuencia umbilicadas. Como es submucoso, no es inusitado que la biopsia resulte negativa. El LNH esofágico es muy raro

8. Manifestaciones esofágicas • Trastornos de la motilidad esofágica: En cerca del 20 % de pacientes con sida en los que se practica la endoscopia por disfagia no se detecta ninguna anomalía macro ni microscópica, ni se demuestra infección. Una causa posible es la presencia de trastornos de la motilidad esofágica, ya que hasta un 50 % de estos pacientes muestran alteraciones motoras en la manometría, con frecuencia reversibles. No hay acuerdo acerca de la eficacia con procinéticos en estos casos.

9. Manifestaciones gastroduodenales • Gastritis y duodenitis • Entre las infecciones se han descrito gastritis y duodenitis por CMV, Cryptosporidium , Microsporidium , Micobacterias , Neumocystis y Toxoplasma . También duodenitis por Leishmania y otros protozoos. En cambio, la infección por Helicobacter pylori es mucho menos frecuente, incluso en casos en que haya gastritis crónica o enfermedad ulcerosa. • Tumores gástricos y duodenales: Entre los tumores destaca el SK, el LNH es más frecuente en estómago que en esófago, en forma de masa o como infiltración de la mucosa. El tratamiento se basa en el empleo de triple quimioterapia con metrotexato, bleomicina y doxorrubicina o ciclofosfamida, en el contexto de una unidad especializada, sola o combinada con radioterapia, reservando la cirugía para cuando existan complicaciones de tipo estenosante o hemorragia digestiva que no cede a hemostasia endoscópica.

10. Manifestaciones gastroduodenales • Hemorragia digestiva alta La HDA aguda es poco frecuente, pero condiciona un grave pronóstico por su elevada mortalidad. Puede deberse a numerosas causas, entre las que destacan: No relacionadas con VIH (45 % de todas las HDA): a) Varices esofágicas o gástricas. b) Lesiones agudas de la mucosa gástrica o duodenal. c) Úlcera gástrica o duodenal (habitualmente H. pylori negativo). d) Síndrome de Mallory-Weiss. Relacionadas con la infección por VIH (55 % de todas las HDA): a) Infecciones esofágicas (candidiasis, VHS, CMV, VIH, ulceraciones esofágicas idiopáticas). b) Infecciones gastroduodenales (CMV, Cryptosporidium , Microsporidium , Leishmania , Toxoplasma ). c) SK esofágico o gástrico. d) LNH esofágico o gástrico.

11. Manifestaciones intestinales Diarrea crónica: Forma de comienzo en la mitad de los casos de SIDA. • Infecciones: a) Bacterianas: MAI, Salmonella , Campylobacter , Shigella , Yersinia , Costridium perfringens o difficile b) Protozoarias: Cryptosporidium , Microsporidium , Isospora belli , Cyclospora , Toxoplasma gondii , Giardia lamblia , Histoplasma capsulatum . c) Víricas: CMV, VHS, adenovirus, rotavirus, VIH. • Neoplasias: SK, y, sobre todo, LNH

12. La de afectación de intestino delgado es pastosa, voluminosa, poco frecuente, diurna o nocturna, y no viene precedida de dolor abdominal o retortijones. La de la afectación colónica es líquida, poco voluminosa, con mucorrea, muy frecuente, sólo diurna y precedida de dolor abdominal o retortijones, que calman al defecar. Cuando hay proctitis suele asociarse dolor rectal, imperiosidad, urgencia con evacuación explosiva, tenesmo, mucorrea, pujos y con frecuencia rectorragia de sangre roja viva: 1. Afectación de intestino delgado, pensar en: Salmonella tiphy , Salmonella no-tiphy , Yersinia enterocolítica, Cryptosporidium , Microsporidium , Isospora belli , Cyclospora , Giardia lamblia o MAI. 2. Afectación de colon, pensar en: Campylobacter , Clostridium perfringens , Clostridium difficile , Entamoeba histolytica , Blastocystis hominis , Balantidium coli , CMV y VIH. 3. Afectación rectal: CMV y VHS.

13. La enteropatía por VIH :Diarrea+esteatorrea e intolerancia a la leche (el VIH causa atrofia villositaria y reduce la actividad lactásica del borde en cepillo de los enterocitos), y por exclusión (coprocultivos, parasitológico de heces, hemocultivos seriados y cultivo de las biopsias intestinales o colónicas y de los exudados y líquidos aspirados). Tto.loperamida oral (2-4 mg/8 h Síndrome de caquexia o wasting syndrome (adelgazamiento extremo con malnutrición calórica y proteínica) en el sida: 15% ( casos avanzados) 1. Anorexia extrema, asociada o no a síndrome depresivo o neurológico. 2. Disfagia u odinofagia, dolor abdominal o diarrea. 3. Trastornos de la masticación o deglución (de causa local o neurológica). 4. Malabsorción en el contexto de la diarrea crónica (la maldigestión es rara) por infección específica, colonización bacteriana crónica, falta de absorción de sales biliares, atrofia de mucosa intestinal por desnutrición proteínica. 5. Estado hipercatabólico, insuficiencia suprarrenal.

14. Manifestaciones intestinales Dolor abdominal e ictericia Si el dolor abdominal se asocia a fiebre con escalofríos, ictericia colestásica y hepatomegalia dolorosa (tríada de Charcot), deberá sospecharse colangitis, que en los pacientes con sida es habitualmente infecciosa, siendo los gérmenes más frecuentemente implicados: Cryptosporidium , MAI y CMV, aunque en cerca de la mitad de los casos no es posible descubrir el agente etiológico. Hemorragia digestiva baja Es una manifestación infrecuente en este tipo de enfermos (2-5 %). En casi el 75 % de los casos la causa es una infección oportunista relacionada con el sida (casi en el 50 % de estos casos la causa es colitis por CMV), ulceraciones colónicas idiopáticas en el 15-20 % y SK en el 10-15 %. La presencia de trombopenia en estos enfermos contribuye al sangrado en los pacientes con hemorroides internas.

15. Manifestaciones anorrectales Condilomas perianales acuminados (30%) HPV. Tratamiento local con crioterapia, laserterapia, electrocoagulación o excisión local, seguida de podofilino tópico al 10 %. Ulceraciones anales o perianales (30%) 1. VHS tipo II, que causa ulceraciones profundas muy dolorosas, con exudado muy maloliente, y que con frecuencia se añaden a manifestaciones clínicas de parestesias perineales, disuria, ciatalgia. Se deben tratar precozmente con aciclovir i.v. (200 mg/5 veces al día, durante 15 días), y a continuación mantenerlo durante meses por vía oral (200 mg/12 h). La alternativa cuando es resistente a aciclovir es forcarnet. 2. CMV, en cuyo caso hay siempre colitis o enterocolitis. La terapéutica de elección es ganciclovir i.v. (5 mg/kg/12 h, durante 2-3 semanas), seguido de tratamiento de mantenimiento oral durante varios meses. La alternativa es, así mismo, foscarnet. Supuraciones anales, proctitis, chancro u otras lesiones Las proctitis son frecuentes en los homosexuales activos masculinos, y pueden ser debidas a lo siguiente: a) las propias prácticas sexuales; b) virus del herpes simple 2 (el 95-100 % de los homosexuales masculinos con sida tienen evidencia serológica de infección herpética), y c) infección por Neisseria , Treponema o Chlamydia .

16. Manifestaciones pancreáticas • Aunque la afectación pancreática en el curso del sida es un hallazgo necrópsico relativamente frecuente (50-65 % de los casos), las manifestaciones clínicas de la afectación son escasas. • Infecciones pancreáticas • Entre las infecciones pancreáticas destacan las debidas a Cryptosporidium , micobacterias y CMV. Otros gérmenes como Cryptococcus neoformans , Candida , Aspergillus fumigatus , Toxoplasma y Strongiloides se han utilizado de forma anecdótica. También se ha descrito la pancreatitis por VIH que evoluciona con diabetes mellitus tipo 2. • Los tumores pancreáticos, SK o LNH, son hallazgos necrópsicos.

17. Candidiasis