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AMP et VIH

AMP et VIH. Quels couples?. Couples dont au moins l’un des membres est séropositif pour le VIH homme femme les deux. Légitimité de l ’AMP. Les traitements ont modifié le pronostic les patients sont jeunes les rapports ciblés sont à proscrire. Pourquoi le recours à l’AMP?.

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AMP et VIH

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Presentation Transcript

  1. AMP et VIH

  2. Quels couples? Couples dont au moins l’un des membres est séropositif pour le VIH • homme • femme • les deux

  3. Légitimité de l ’AMP • Les traitements ont modifié le pronostic • les patients sont jeunes • les rapports ciblés sont à proscrire

  4. Pourquoi le recours à l’AMP? • Couples fertiles ayant des rapports toujours protégés du fait du VIH: • Éviter la transmission virale au partenaire séronégatif • Éviter la surcontamination virale entre les deux partenaires séropositifs • Infertilité du couple: femmes, couples

  5. Problèmes médicaux posés par l’AMP-VIH • Risque de transmission virale • à la femme lors de l’AMP • à l’enfant lors de la grossesse • Risque des traitements anti-rétroviraux pendant la grossesse: • pour la femme • pour l’enfant

  6. Autres problèmes posés par l’AMP-VIH • Problème éthique d’une pathologie chronique chez l’un des 2 futurs parents • Risque nosocomial (personnel soignant et autres couples)

  7. Problèmes techniques posés par l’AMP-VIH • Détection du virus • sperme  sang • fractions spermatiques: LS, spz • Techniques d’AMP pouvant éviter le contact entre un liquide contaminé et les Voies Génitales Féminines • Mise en place de laboratoires avec circuit isolé pour le risque viral

  8. Quelles techniques en AMP? • Inséminations intra-utérines (IIU) • Fécondation in vitro (FIV) • Fécondation in vitro avec ICSI: micro-injection de spermatozoïdes

  9. IIU • Trompes normales • Nombre de spz suffisant (>1M) • Stimulation légère de l’ovulation, insémination au moment idéal • 15 à 20% de grossesses par cycles • 6 cycles: grossesse pour 2/3 des couples •  Grossesses multiples

  10. FIV • Problèmes de trompes, échecs d’IIU • Pas de pathologie spermatique • Stimulation forte, ponction d’ovules, replacement des embryons • 20 à 25% de grossesses par cycle • Grossesses multiples: nb embryons replacés • 4 FIV maximum (+ embryons congelés)

  11. ICSI • Technique récente (1992) • Pathologie spermatique • Déroulement identique à la FIV • 25 à 30% de grossesses par cycle • Grossesses multiples: nb embryons replacés • 4 ICSI maximum (+ embryons congelés)

  12. Limites de l’AMP • Taux d’échec • Lourdeur des procédures • Grossesses multiples • Facteurs péjoratifs: âge, éléments médicaux: bilan pré-AMP+++

  13. Aspects sociaux • Prise en charge à 100% pour les 2 membres du couple • Demande d’entente préalable SS • CMU, AME • Procédures coûteuses

  14. Quelles conditions? Couples remplissant les conditions de prise en charge en AMP • de la Loi de Bioéthique du 24/07/1994 • de l’arrêté ministériel du 10 mai 2001 • du bilan classique d’AMP

  15. Évolution des mentalités • Avant 1997: la plupart des équipes sont défavorables à une aide à la procréation chez les couples dont l’un est infecté par le VIH • 1996: développement des traitements anti-rétroviraux hautement actifs (HAART): • augmentation de l’espérance de vie • amélioration de l’état de santé • Après 1997: AMP envisageable comme chez les patients atteints de maladies chroniques

  16. Réglementation (1) • Loi de Bioéthique 1994: pas d’AMP possible sur personnes porteuses du VIH, du VHC, du VHB • 1998: Avis du CCNE sur le principe de l’AMP chez les couples dont l’homme est séropositif pour le VIH

  17. Réglementation (2) • 1999: Guide des bonnes pratiques autorisant la pratique de l’AMP à risque viral dans un protocole de recherche multidisciplinaire • 1999-2000: 2 protocoles en France H+/F- : Paris (ICSI), Toulouse (IIU)

  18. Réglementation (3) • 10 mai 2001: Arrêté ministériel autorisant la pratique de l’AMP chez les couples à risque viral dans les centres respectant les dispositions légales

  19. Organisation du laboratoire • respect des précautions universelles • circuit à risque viral (temps, espace si fort recrutement) • procédures écrites validées par le CLIN • formation spécifique des équipes cliniques et biologiques

  20. Critères de sélection • vie sexuelle protégée • suivi médical régulier de l ’infection • CD4>200/mm3 à 2 reprises dans les 4 mois précédant la prise en charge • CV stable (<0,5 log) à 2 reprises dans les 4 mois précédents • souche VIH quantifiable

  21. Homme séropositif

  22. Principes • Objectif: réduction du risque de transmission virale à la femme • Problèmes: • évaluation de l’état de santé de l’homme • déterminer la quantité de VIH dans le sperme • déterminer la technique d’AMP adaptée

  23. Évaluation de l’état de santé de l’homme • évaluation collective: infectiologues, virologues, psychologues • évaluation des co-infections VHC et VHB • anamnèse thérapeutique • CD4 > 200, CV stable depuis 4 mois, pas de pathologie évolutive • vie sexuelle protégée

  24. VIH dans le sperme • Traitements anti-rétroviraux: chute de la charge virale dans le sang, mais environ 5% des échantillons sont positifs malgré une CV indétectable. • Nécessité absolue d’utiliser des échantillons spermatiques testés, donc congelés

  25. Technique d’AMP selon la charge virale spermatique • Pas de virus (ou < 1000 copies/ml): • IIU possible • Virus entre 1000 et 10000 copies/ml • ICSI possible, ou traitement pour réduire la CVS • Virus > 10000 copies/ml • Aucune AMP possible, ou traitement pour réduire la CVS

  26. Choix de la technique séro+ • pas de sélection sur le risque de contamination • mais nécessité du recours à la congélation • emploi de 2 techniques successives • « consommation » de spz pour la fiabilité virologique: au moins 2 M de spz (seuil 20 copies/M) • origine géographique

  27. Situation actuelle • Co Infection hépatite C ++ • En 2004, plus de 600 couples pris en charge en centres spécialisés • ICSI/FIV: 35 % d ’accouchements • IIU: 15 %

  28. Femme séropositive

  29. Principes • Objectif: éviter la contamination du partenaire: AMP lorsque les auto-inséminations n’ont pas marché • Problèmes: • Évaluation de l’état de santé de la femme • Risque de contamination MF • Risques des traitements anti-rétroviraux pendant la grossesse

  30. Évaluation de l’état de santé de la femme • Prise en charge collective: infectiologues, virologues, psychologues, obstétriciens, pédiatres • Évaluation des co-infections VHC et VHB • CD4 et charge virale plasmatique • Anamnèse thérapeutique • Possibilité de fenêtre thérapeutique aux 1er et 2ème trimestres de grossesse ??

  31. Information • Risque contamination MF persistant • Nécessité de suivi obstétrical dans un centre approprié • Toxicité du trt ARV mal connue • Traitement et dépistage de l’enfant à la naissance et au cours de la 1ère année

  32. Technique d’AMP • Infertilité vraie • IIU, FIV, ou ICSI selon bilan • Influence du VIH ou des traitements anti-VIH • Age, réserve ovarienne +++ • pathologie tubaire + utérine

  33. Situation actuelle • En 2004, 100 couples pris en charge en France • Résultats moyens en terme de naissances

  34. Conclusions • AMP: prise en charge lourde, listes d’attente, contraintes légales • Mais toutes les situations sont envisageables • Limites de l’AMP: • échecs: âge +++, bilan de fertilité • grossesses multiples

  35. Centres en France • Paris • Cochin: VIH et co-infections • Bichat: VIH et co-infections • Pitié-Salpetrière: VIH et co-infections • Toulouse • Strasbourg • Marseille • Lyon • Rennes

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