Behandling av nedre luftvägsinfektioner

1. Behandling av nedre luftvägsinfektioner Utbildningsdag för AT-läkare 2014-10-16 Fredrik Resman, Infektionskliniken, Malmö

2. Nedre luftvägsinfektioner • Pneumoni/pneumonit • Samhällsförvärvad (CAP) • Nosokomial (>48 timmars vård) Hospital-acquired (HAP) Ventilator-associated (VAP) • Aspirationspneumonit • Akut exacerbation av KOL

3. Samhällsförvärvad pneumoni Årlig incidens: 1% hos vuxna 3-4% per år <5år 1-2% hos äldre barn 20-40% sjukhusvårdas Mortalitet hos dessa c:a 5% Död(1) Sjukhusvårdad Pneumoni (20) Pneumoni diagnosticerad i öppenvård (60) Nedre luftvägsinfektioner I öppenvård (500) Patienter som söker för Luftvägsinfektioner i öppenvård (1500) Population med luftvägsinfektioner I samhället (?) Sjukhus Samhälle Relativa relationer mellan luftvägsinfektioner i Norden. Strålin, Information från Läkemedelsverket 3:2008

4. Epidemiologi

5. Patogenes vid pneumoni

6. Patogenes vid pneumoni • Faktorer som påverkar • Att bakterier når de nedre luftvägarna • Mängden bakterier som når nedre luftvägar • Bakteriens egenskaper • Värdens immunförsvar

7. Etiologi Samhällsförvärvad pneumoni • Pneumokocker 30-50% • Haemophilus influenzae 5-10% • Mycoplasma pneumoniae 5-10% • Legionella 1-2% • Luftvägsvirus 10-20% • Ingen etiologi påvisad 20-40%

8. Fall 1 - Man 27 år • Från Polen, röker ej, tidigare frisk • En veckas trötthet, sista fyra dagarna feber upp mot 40 grader, illamående och kräkningar • Modern varit sjuk och hostat mycket för några veckor sedan • Sat: 85% utan syrgas, krepiterar hö bas • CRP 180

10. Vad gör Ni? • 1. Kåvepenin och hem • 2. Odlar från nph och blod, inlägges med Bensylpc 1gx3 • 3. Nph o B-odling, Legionella och pnc ag, inlägges med Bensyl-pc 1gx3 • 4.Nph o B-odling, Legionella och pnc-ag samt PCR för atypiska agens, inlägges med Bensyl-pc 1gx3 & erytromycin

11. Patienten får PcG, odlas, ej bättre dag 3. Vad gör du? • 1. För tidigt att utvärdera, forsatt PcG • 2. Breddar till Cefotaxim och Erytromycin. Det kan ju vara vad som helst • 3. Ny rtg och PCR för atypiska agens, fortsätter med PcG • 4. Ny rtg och PCR för atypiska agens, lägger till Erytromycin

12. Pat 1 • Behandlingen breddades till Bensyl + Erytromycin, diagnos för atypiska agens • Dag 4 PCR pos Mycoplasma pneumoniae

13. Mycoplasma • Epidemier med 3-6 års mellanrum • Enligt ’skolbok’ : Långsamt insjuknande, torr hosta, huvudvärk, diffusa bilat infiltrat, Måttlig CRP, leverpåverkan, omgivningsfall • Mycket smittsam, men ovanligt hos äldre • Drabbar främst yngre vuxna, ca 10% får pneumoni. Sällan inläggningsfall, ofta huvudvärk, trötthet • Dålig patient => kort kortisonkur • Vad stämmer i fallet? • Vad stämmer inte?

14. Fall 2 - Kvinna 48 år • I sjukhistorien depression, icke rökare • Otit våren 2011 • Sinuitbekymmer sommaren 2012 (nässprayer) • 15 okt, söker VC, öronbesvär. Även lite hosta. • 25 okt plötsligt huggsmärta från öra till ljumsken, höger sida. Bröstsmärtan dominerar • Besöker VC – bedöms som viros

15. Kvinna 48 år • 26 okt svår smärta, åker ambulans till sjukhus • Bedömes på kir akut: Smärtpåverkad, afebril, LPK 2,8, CRP 278,buksmärta, pulm: dämpad hö, sat 89%, BT 90/60 • AVA: bukobs, CT buk ,Cefotaxim+Metronidazol

17. Kvinna 48 år, forts • 03.30, infektionskonsult. Mkt smärtpåverkad. AF 15, BT 85/55, dålig återfyllnad, svaga pulsar, men ok blodgas

18. Vad gör du nu? • 1. Atypiskt fall, Buk och sekundär pneumoni. Cefotaxim + Flagyl + Nebcina + intensiv vätskebehandling • 2. Avfärdar buken. Allvarlig pneumoni, behåller Cefotaxim + Nebcina för sepsis • 3. Avfärdar buken. Allvarlig pneumoni, behåller Cefotaxim med tillägget Erytromycin • 4. Pneumoni, smalnar av till Bensylpc

19. Kvinna 48 år, första morgonen • Får 7 L kristalloid på natten,1L Voluven • 9.00 LPK 1,7. Erytromycin i tillägg. BT 85/50. AF 30-40. CPAP-beh • Besked om positivt pneumokockantigen på morgonen • Pneumokockpneumoni + sepsis

20. Kvinna 48 år, dag 2

21. Pneumokocker i skolboken Plötsligt insjuknande Hög feber Frossa Pleuritsmärtor Allmänpåverkan Hosta med rödbruna sputa efter ngt dygn Vad stämmer i detta fall? Vad stämmer inte?

22. Antibiotikabehandling av samhällsförvärvad pneumoni • Målet är att avdöda orsakande bakterie, och att minimera påverkan på normalfloran • Det är mycket svårt att avgöra etiologi empiriskt i klinisk verklighet (vilket fallen visar) • Täck alltid pneumokocker • Låt patients sjukdomsgrad styra ditt empiriska antibiotikaval i övrigt

23. CRB 65

24. CRB 65 och mortalitet Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net

25. Empirisk beh vid lindrig pneumoni (CRB <2) • Penicillin 1g x 3 poeller 1-3g x 3 iv • Vid misstanke om atypiskt agens: Erytromycin 500mg x 2 po alt. Doxyferm 100mg x 1 (dag 1: 200mg) • Vid Pc-allergi: Roxitromycin/erytromycin x 2alt. Klindamycin 300mg x 3

26. Initial antibiotikabehandlingsvår pneumoni CRB-65 =2 • Bensylpc 3g x 3 iv • Pip-Tazo 4gx4 iv bör övervägas till pat. med allvarliga bakomliggande sjukdomar, ex svår KOL • Vid misstänkt atypiskt agens: Erytromycin 1gx3 iv eller Levofloxacin (Tavanic) 500mg x 1-2 • Pc-allergi typ 1: Klindamycin 600mg x 3 iv eller erytromycin 1g x3 iv

27. Initial antibiotikabehandlingvid livshotande pneumoniCRB-65 >2 Täck pneumokocker, Legionella, Staph. aureus och H. influenzae • Bensylpc 3gx3 iv+ levofloxacin 500mgx2 eller • Cefotaxim 1gx3 iv + erytromycin 1gx3 iv • Pc-allergi typ 1: klindamycin 600mgx3 iv + levofloxacin enl ovan

28. Behandlingstider • 5-7 dagar, även vid svår pneumoni • Legionella 10 dagar • Staf. Aureus och Gram-negativ genes 14 dgr (VAP: 8 dgr om ej besvärlig gramnegativ)

29. Vid utebliven förbättring efter 3 dagar, överväg: • Differentialdiagnoser: lungemboli, malignitet • Progress: empyem, sepsis • Oväntat agens: resistent patogen, atypisk patogen, virus, tb • Långsamt behandlingssvar Ompröva antibiotikaval

30. Diagnostik • När blododling? • När luftvägsodling? • När urinantigen? • När PCR för atypiska agens? • När ny rtg? • När CT thorax?

31. Nosokomial pneumoni Kolonisering av Gram-negativa stavar i luftvägen Johanson et al. N Engl J Med 1969;281:1137-40 Johanson et al. Ann Intern Med 1972;77:701-6

32. Etiologi, sjukhusförvärvad pneumoni • Sök etiologi Odla från blod, sputum (nasopharynx) • Bronkoskopi med odling? • Behandla enligt etiologisk fynd, eller enligt sannolikt agens enligt schemat till vänster

33. Nosokomial pneumoni Förslag på empiriskt antibiotikaval: • Symtomdebut inom 4 dygn från ankomst till sjukhus – som vid samhällsförvärvad pneumoni • Symtomdebut efter > 4 dygns sjukhusvård, Cefotaxim 1g x 3 iv • Symtomdebut efter lång sjukhusvård eller vid svår underliggande kronisk sjukdom, överväg initialt Pip-Tazo 4g x 3 iv Sök etiologi!

34. Aspirationspneumonit • Drabbar Alkoholister, intoxikerade, svårt sjuka patienter, stroke patienter etc • Orsakas av munhålebakterier som i stor mängd aspireras till nedre luftvägen Antibiotikaval • Samhällsförvärvad genes: Bensylpc iv • Nosokomial genes (>4 dygn): Cefotaxim iv

35. KOL exacerbation • Oftast virus • Ökad sputumpurulens, feber eller CRP-stegring kan vara indikatorer på bakteriell genes. • Väg samman faktorer, CRP kan vägleda. Vid mycket svår KOL el betydande comorbiditet => var mer liberal med antibiotika

36. KOL exacerbation Bakteriella exacerbationer orsakas främst av H. influenzae – i andra hand av Pneumokocker alt. Moraxella Catharralis Antibiotikaval • Amoxicillin el Doxycyklin per os. • Bensylpc 3g x 3-4 vid behov av iv antibiotika • Cefotaxim alt. Piperacillin/tazobactam är alternativ vid svår KOL