Kronik Kalp Yetersizliğinin Tanı ve Tedavisi

1. Kronik Kalp Yetersizliğinin Tanı ve Tedavisi Prof. Dr. Zeki Öngen İ Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

2. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Ne çıkarım var? Bu konuşmam ile ilgili hiçbir kuruluşla çıkar örtüşmem yoktur.

3. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Tanım ACC / AHA : Kalbin yapısal veya fonksiyonel bozukluğu sonucu ventrikülün dolumu ve ejeksiyonunda bozulmanın ortaya çıkardığı karmaşık bir klinik sendromdur. ESC : Kalbin fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak dokuların gereksinimi kadar kanı pompalayamaması ile karakterize bir fizyopatolojik durumdur. MİYOSİT HASARI

4. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Tanı ve tedaviyi anlamak için kısa bir fizyopatoloji

5. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Fizyopatoloji Kalp kasında hasar (infarktüs, hipertrofi) Birincil hasar İkincil hasar Doğalişlev ↓ Uyarlanmış işlev Destek Dengeleyici mekanizmaların etkinleşmesi

6. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Fizyopatoloji Hasar Kalp debisi ↓ SSS, RAAS etkiliği ve sitokinlerde artış Norepinefrin Anjiotensin Bradikinin Aldosteron Nitrik okside Arginine-vasopressin TNFa, IL-6, endotelin Natriüretik peptidler

7. Remodeling Miyosite toksik etki Apoptoz Gen ekspresyonunda değişiklik Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Fizyopatoloji DENGELEYİCİ ZARAR VERİCİ Kalp hızı artışı Kontraktilite artışı Norepinefrin epinefrin Hacim artışı Hipertrofi

8. Remodeling Kollajen depolanması Apoptoz Gen ekspresyonunda değişiklik Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Fizyopatoloji DENGELEYİCİ ZARAR VERİCİ Hipertrofi Kan basıncında artış Anjiyotensin II Hacim artışı Sempatik tonus artışı

9. Remodeling Gen ekspresyonunda değişiklik Kollajen depolanması Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Fizyopatoloji DENGELEYİCİ ZARAR VERİCİ Hipertrofi Kan basıncında artış Endotelin Hacim artışı

10. Düşük düzey KY tanısını eler • Yüksek düzey kötü prognoz göstergesi • Düzeyi düşürmeye yönelik tedavi düzenlenmesi Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Fizyopatoloji Hem arter hem ven düz kasında gevşeme Preload ve afterload’da azalma Kalp yetersizliğinde ventriküllerden salgılanır BNP RAAS karşıtı etki Ilımlı diüretik etki Ilımlı natriüretik etki

11. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Tanı için ne gerekli?

12. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Tanı için ne gerekli Tanı için gerekli olanlar Semptomlar EKG Biyokimya Bulgular Teleradyogram Eko

13. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Tanıda belirti ve bulgular Belirti ve bulgular Düşük debi Sıvı birikmesi Halsizlik Periferik ödem Güçsüzlük Akciğer intertisyumu ödemi Yorulma Dispne

14. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Tanı süreci KY tanısı Bulgu Gerekli Karşıt Uygunsemptom+++++ ( yoksa) Uygunbulgu +++ + ( yoksa) Görüntülemede (eko)+++ +++ disfonksiyon( yoksa) Semptomların++++++ tedaviyeyanıtı( yoksa)

15. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Tanı süreci KY tanısı Yeni ya da ek tanı Bulgu Gerekli Destekleyici Karşıt EKG +++ ( normalse) Teleradyogramödem, kalp + Akciğerhastalığı büyümesi ( normalse) Kan biyokimyasıAnemi, polisitemi, böbrek, k.chastalığı, diyabet Natriüretik peptid + +++ düzeyi (tedavi yoksa) (yüksekse) ( normalse)

16. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Tanı ölçütleri nelerdir?

17. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Tanı için ne gerekli Framingham kalp yetersizliği tanı ölçütleri B- MİNOR ÖLÇÜTLER: - Pretibial ödem- Gece gelen öksürük- Efor dispnesi- Heptomegali- Plevraleffüzyon- Taşikardi- Maksimum vital kapasitede 1/3'ten fazla azalma C- MAJOR VEYA MİNOR KRİTERTedaviyle 5 gün içinde 4.5 kilo'dan fazla ağırlık kaybı olması • A- MAJOR ÖLÇÜTLER: • Ortopne veya paraksismalnokturnaldispne- Jugulerven basıncı yüksekliği- Kalp büyümesi- Akut akciğer ödemi- S3 Gallop- Hepatojugulerreflü- Dolaşım süresinin 20 milisaniyeden uzun olması

18. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Tanı süreci Belirti ve bulguların KY düşündürmesi KY olasılığı düşük EKG, tele ya da natriüretik peptidler (varsa) ile kalp hastalığı araştır Normal Bozuk KY olasılığı düşük Normal Ekokardiyografi (varsa Nükleer anjiyo ya da MRI) Bozuk Ek inceleme: ör. Koroner anjiyo KY’nin etyolojisini, düzeyini, tetikleyen etmeni, türünü araştır Tedaviyi belirle

19. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Evreleme yapmadan tanı süreci tamamlanmaz!

20. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Kalp yetersizliğinin evrelendirilmesi Evre A Evre B Evre C Evre D KY riski yüksek olan ancak yapısal bir bozukluk ya da semptomu olamayanlar Yapısal kalp hastalığı var ancak semptom yok Semptomlu yapısal kalp hastalığı Özel tedaviler gerektiren dirençli KY

21. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Tedavi ilkeleri

22. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Kalp yetersizliği tedavi beklentileri Tıpsal yöntemlerle iyileştirme Tedavi • Semptomları azaltma • Hospitalizasyonuazaltma • Erken ölümü engelleme KY’de tedavi hedefleri N Engl J Med 2010;362:228-38

23. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Kalp yetersizliğinde hedefe yönelik tedavi Norepinefrine  Anjiotensin   Aldosteron Arginin-vasopressin ? ? TNFa, IL-6, endotelin

24. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Kalp yetersizliğinde hedefe yönelik tedavi Endotelin Darusentan - Vasopressin Tolvaptan - TNF- α antagonist Infliximab, etanercept - Vasopeptidaz Omapatrilat - Mayo Ctin Proc. 2010;85(2):180-195

25. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Kalp yetersizliğinde ACE-İ’nin yeri Evre A Evre B Evre C Evre D KY riski yüksek olan ancak yapısal bir bozukluk ya da semptomu olamayanlar Yapısal kalp hastalığı var ancak semptom yok Semptomlu yapısal kalp hastalığı Özel tedaviler gerektiren dirençli KY 15-25% RRR CONSENSUS SOLVD Post-MI çalışmaları HOPE SOLVD-P ACE-I

26. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Beta blokerlerin hangi evrede yeri var? Evre A Evre B Evre C Evre D KY riski yüksek olan ancak yapısal bir bozukluk ya da semptomu olamayanlar Yapısal kalp hastalığı var ancak semptom yok Semptomlu yapısal kalp hastalığı Özel tedaviler gerektiren dirençli KY 30-40% RRR CIBIS II MERIT HF COPERNICUS SENIORS Düşük EF “C” Anti-HT Mİ sonrası β-bloker

27. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Kalp yetersizliğinde beta bloker dozu 10 mg 50-100 mg 200 mg 10 mg 7,7 mg 159 mg 37 mg 6,2 mg 1,25 mg x1 3,125mgx2 12,5 mgx1 1 mg x1 Bisoprolol Carvedilol Metoprolol Nebivolol N Engl J Med 2010;362:228-38

28. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Kalp yetersizliğinde ARB’lerin yeri Evre A Evre B Evre C Evre D KY riski yüksek olan ancak yapısal bir bozukluk ya da semptomu olamayanlar Yapısal kalp hastalığı var ancak semptom yok Semptomlu yapısal kalp hastalığı Özel tedaviler gerektiren dirençli KY ValHeFT CHARM HEAAL VALLIANT MI sonrası VALUE ARB

29. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Kalp yetersizliğinde ARB’lerin yeri 32 mg 320 mg 150 mg 129 mg 254 mg 24 mg 4 mg x1 40 mg x2 50 mg x1 Candesatan Valsartan Losartan N Engl J Med 2010;362:228-38

30. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Kalp yetersizliğinde aldosteron antagonistlerinin yeri Evre A Evre B Evre C Evre D KY riski yüksek olan ancak yapısal bir bozukluk ya da semptomu olamayanlar Yapısal kalp hastalığı var ancak semptom yok Semptomlu yapısal kalp hastalığı Özel tedaviler gerektiren dirençli KY 15-30% RRR RALES EPHESUS (Post MI) Spironolakton Eplerenone

31. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Kalp yetersizliğinde digoksinin yeri Evre A Evre B Evre C Evre D KY riski yüksek olan ancak yapısal bir bozukluk ya da semptomu olamayanlar Yapısal kalp hastalığı var ancak semptom yok Semptomlu yapısal kalp hastalığı Özel tedaviler gerektiren dirençli KY DIG (EF<%40) Semptomatik Digoksin

32. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Kalp yetersizliğinde diüretiklerin yeri Ödeme bağlı semptomları en çabuk iyileştiren ilaçlardır. Uzun dönemde hastanın kuru ağırlığını korumasını sağlarlar. Sınıf I B Mortalite ve morbidite verisi yoktur. Semptomatik iyileşme içindir. Evre C hastalarda RAS blokeri ve beta blokerler ile kullanılmalıdırlar. Dozlarının iyi ayarlanması gerekir. Yüksek doz hipotansiyona, düşük doz ACE-İ etkisini azaltmaya ve beta blokerlerin sıvı tutmasına yol açabilir. Jugulerven basıncı, periferik ödem ve kilo izlenir. Günde 0.5-1 kg verilmesi istenir. Circulation 2009;119;e391-e479; European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

33. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Kalp yetersizliği tedavileri sağkalıma ne katmıştır? Circulation. 2009;119:515-523

34. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Kalp yetersizliği tedavileri sağkalıma ne katmıştır? MJA 2010; 192: 306–310

35. Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Sonuç Ön tanı için rutinin dışına çıkmak gerekmez. Kesin tanı için kalp işlev bozukluğunun kanıtlanması gerekir. Düzeltilebilir neden için etyoloji araştırılmalıdır. Evreleme, tedavinin düzenlenmesinde yol göstericidir. RAS blokerleri, beta blokerler ve aldosteron antagonistleri mortaliteyi azaltan ilaçlardır.