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IDROCEFALO POST-TRAUMATICO Diagnosi e trattamento

IDROCEFALO POST-TRAUMATICO Diagnosi e trattamento. D. Spagnoli, M.P. Schiariti U. O. Neurochirurgia, Dip. di Scienze Neurologiche Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena Fondazione IRCCS, Milano. Idrocefalo normoteso secondario. POST TRAUMATICO Post ESA

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IDROCEFALO POST-TRAUMATICO Diagnosi e trattamento

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Presentation Transcript

  1. IDROCEFALO POST-TRAUMATICO Diagnosi e trattamento D. Spagnoli, M.P. Schiariti U. O. Neurochirurgia, Dip. di Scienze Neurologiche Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena Fondazione IRCCS, Milano

  2. Idrocefalo normoteso secondario • POST TRAUMATICO • Post ESA • Post meningitico • Da chirurgia fossa cranica posteriore • Da carcinomatosi leptomeningea • Successivo a RT o CHT

  3. Idrocefalo normoteso • DIAGNOSI CLINICA • DIAGNOSI NEURORADIOLOGICA • DIAGNOSI STRUMENTALE

  4. DIAGNOSI CLINICA 1956 Triade di Adams-Hakim • Deterioramento cognitivo • Disturbi della marcia • Incontinenza sfinterica • Idrocefalo normoteso idiopatico • Idrocefalo normoteso secondario

  5. DIAGNOSI CLINICA • EVENTO • Idrocefalo normoteso idiopatico 3 – 6 mesi

  6. DIAGNOSI Intervallo temporale Cambiamento clinico Evento Cambiamento TC 1 mese A.Marmarou J Neurosurg. 1996

  7. DIAGNOSI CLINICA 1 mese 3 mesi COMA post traumatico • Arresto del miglioramento clinico del paziente • Regressione clinica del paziente

  8. DIAGNOSI RADIOLOGICA 1 mese 3 mesi Dilatazione ventricolare Atrofia cerebrale Idrocefalo A.Marmarou J Neurosurg. 1996

  9. DIAGNOSI STRUMENTALE Ventricolomegalia • Puntura lombare • Test di infusione (Rout) • PVI • PIC - elevato • ROUT - elevato Idrocefalo 45% • PIC - normale • ROUT - elevato • PIC - normale • ROUT - normale A.Marmarou J Neurosurg. 1996

  10. DIAGNOSI RADIOLOGICA Quadro TC • Corni frontali arrotondati • Corni temporali e III ventricolo dilatati • Solchi della convessità normali • Solchi della convessità assenti S.K.Gudeman Radiology, 1981

  11. DIAGNOSI RADIOLOGICA Quadro TC • Corni temporali e III ventricolo dilatati • Solchi della convessità presenti

  12. DIAGNOSI RADIOLOGICA Quadro TC • Corni frontali arrotondati • Solchi della convessità assenti

  13. DIAGNOSI RADIOLOGICA Quadro RM • “Flow void” acquedotto di Silvio • Riassorbimento transependimale

  14. Dopo 3 mesi? Atrofia cerebrale FALSI NEGATIVI ? EVOLUZIONE ? Idrocefalo normoteso

  15. DIAGNOSI CLINICA e NEURORADIOLOGICA NON SUFFICIENTE DIAGNOSI STRUMENTALE Studio fisiopatologia circolo liquorale

  16. DIAGNOSI STRUMENTALE(invasiva) TAP TEST Puntura Lombare e drenaggio 30-50 ml Derivazione Spino Esterna e drenaggio 200 ml/die per 3-5 gg Alta predittività Wikkelso, Acta Neurochir Scan 1982 Bassa specificità Malm, Acta Neurochir 1985

  17. DIAGNOSI STRUMENTALE(invasiva) CISTERNOGRAFIA Non aggiunge accuratezza all’insieme clinica/radiologia Vanneste, Arch Neurol 1982 Valore predittivo non attendibile Larsson, Acta Neurol Scan 1994

  18. DIAGNOSI STRUMENTALE(invasiva) REGISTRAZIONE CONTINUA DELLA PIC Patofisiologia dell’IDROCEFALO NORMOTESO: “episodici” e non elevati ↑ della PIC nel 10-90% del tempo di registrazione (onde B) Symon, J Neurosurg 1975

  19. DIAGNOSI STRUMENTALE(invasiva) REGISTRAZIONE PIC Metodica • Posizionamento di catetere di derivazione spinale esterna

  20. DIAGNOSI STRUMENTALE(invasiva) REGISTRAZIONE PIC Metodica 2. Collegamento con trasduttore di pressione e sistema di rilevazione di pressione video

  21. DIAGNOSI STRUMENTALE(invasiva) REGISTRAZIONE PIC Metodica 3. Collegamento con trascrittore su carta e/o sistema computerizzato a monitor

  22. DIAGNOSI STRUMENTALE(invasiva) REGISTRAZIONE PIC Metodica 4. Il paziente rimane in decubito supino preferenziale con il trasduttore sempre a livello del trago 5. Il sistema è mantenuto in lettura per 18-24 ore al fine di ottenere un tracciato

  23. TRACCIATI di registrazione della PIC Normale Patologico

  24. TRACCIATI di registrazione della PIC Onde C fisiologiche:variazioni di pressione durante il battito cardiaco (onde arteriose) Onde C patologiche:eccessivo rialzo pressorio > di 4 mmHg

  25. TRACCIATI di registrazione della PIC Onde B fisiologiche:variazioni di pressione durante la respirazione Onde B patologiche:eccessivi rialzi pressori fino a 10-20 mmHg

  26. TRACCIATI di registrazione della PIC Onde A o onde “plateau”:sempre patologiche, rialzo pressorio della durata di 2-5 min

  27. DIAGNOSI STRUMENTALE(invasiva) REGISTRAZIONE PIC REGISTRAZIONE PIC Test positivo se ONDE B presenti in più del 50% del tracciato

  28. DIAGNOSI STRUMENTALE(invasiva) REGISTRAZIONE PIC Predittività attendibile Symon, J Neurosurg 1975 Crockhard, J Neurol Neurosurgand Psychiatry 1977 Miglioramento clinico nel 96% dei casi con correlazione statistica fra frequenza relativa delle onde patologiche Raftopoulos, Neurosurg 1994 Non è un test di routine Vanneste, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1990 Vanneste, J Neurol 2000

  29. DIAGNOSI STRUMENTALE(invasiva) TEST DI INFUSIONE LOMBARE Metodica • Posizionamento di catetere di derivazione spinale esterna e connessione con pompa di infusione (50 cc di fisiologica, vel infusione 1,5ml/min)

  30. DIAGNOSI STRUMENTALE(invasiva) TEST DI INFUSIONE LOMBARE Metodica 2. Collegamento con trasduttore di pressione, sistema di rilevazione di pressione video e trascrittore su carta 3. Rilevazione delle pressioni iniziali, di risposta all’infusione e finale; calcolo Rout

  31. DIAGNOSI STRUMENTALE(invasiva) TEST DI INFUSIONE LOMBARE Metodica Molto dibattuto il limite tra normale e patologico Vanneste, J Neurol2000 Oltre il 12,5 mmHg/ml/min è patologico Borgesen, Acta Neurochir 1984 Fino a 16 mmHg/ml/min: correlazione lineare con i risultati Boon, J Neurosurg 1997 Oltre il 16/18 mmHg/ml/min non ci sono ulteriori vantaggi Kahlon, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 2002

  32. DIAGNOSI STRUMENTALE(invasiva) TEST DI INFUSIONE LOMBARE Metodica Maggiore consenso per 18 mmHg/ml/min Vanneste, J Neurol2000 Non relazioni significative tra Rout e profilo della PIC Eide, Acta Neurol Scand 2003 Sensibilità dell’80% perRout e del 96% per Rout e Tap test Kahlon, JNeurol Neurosurg and Psychiatry 2002

  33. ALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTO • 1° Ricovero • Registrazione spinale della PIC > 18 h • Liquorcoltura • Dimissione > 2 settimane Registrazione PIC positiva onde “B” patologiche > 50% ±onde “A”

  34. ALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTO • 1° Ricovero • Test di infusione (Rout) • Tap test • Dimissione > 2 settimane Rout > 16 mmHg/ml/min o Tap test positivo

  35. ALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTO 2° Ricovero Intervento DVP Valvola programmabile medio-alta pressione (130-140 mmH20) TC + visita ambulatoriale 2 settimane post-op

  36. Fisiopatologia circolazione liquorale permette una diagnosi più precisa amplia le indicazioni chirurgiche migliora la prognosi

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