EL PEDIATRA GENERAL Y LA URGENCIA METABOLICA

1. EL PEDIATRA GENERAL Y LA URGENCIA METABOLICA Dra. Marcela B. García Alvarez Consultorio Neurometabolismo FLENI

2. CASO CLINICO • Lactante de 3 meses de edad • Sin antecedentes PRE-perinatales • Alimentación pecho exclusivo • Cursando CVAS presenta: CTC generalizada- Febril, irritabilidad • Laboratorio Inicial: Glucemia 10 Mg./dl, Leucocitosis • PCR- Intubación

3. CASO CLINICO • Laboratorio Ingreso: HTO. 24%, Plaquetas 45.000 mm3, Creatinina , Acidosis metabólica grave (Ph 6.80, CO3H 2.8), Calcio y Glucemia  • Pobre respuesta a las correcciones rápidas con Dx. • Nuevo PCR • Correcciones repetidas CO3H: Ph 7.10, CO3H 8.9 • Persiste glucemia , TGP 890, TGO 1300, Bi  a predominio directo, T. Protrombina  • GAP 

4. CASO CLINICO • TAC Cerebro con edema cerebral difuso con colapso parcial del sistema ventricular Encefalopatía Tóxica Aguda

5. PRESENTACION NEONATAL • Síntomas inespecíficos: trastornos FR, hipotonía, succión pobre, vómitos, DH, letargo, convulsiones • Subtipo “intoxicación metabólica” con período inicial libre de síntomas, deterioro posterior progresivo • Subtipo “deficiencia energética” presentación más severa, en ausencia de intervalo libre de síntomas, en ocasiones asocia malformaciones y dismorfias

6. PRESENTACION NEONATAL CON CETOSIS • Ejemplo clásico: LEUCINOSIS • Intervalo libre de 4-5 días • Trastornos en la alimentación • Coma • Acidosis Metabólica, en ocasiones NH4 • Dx: AA plasmáticos (cuantitativos) ( AA ramificados, Leu, Val, Isoleu, presencia Aloisoleu)

7. PRESENTACION NEONATAL CON CETOACIDOSIS E NH4 • Ejemplo clásico: Acidemias Orgánicas • Neonato aguda y gravemente enfermo, DH y acidosis metabólica,  anión GAP, hipotermia • En ocasiones neutropenia y trombocitopenia • Hiperglucemia y glucosuria •  NH4 • Dx: Acil carnitinas en GSPF, AO urinarios • AA frecuentemente normal o con alteraciones inespecíficas.

8. PRESENTACION NEONATAL ACIDOSIS LACTICA • Presentación clínica variable (malformaciones) • RNM cerebro: trastornos estructurales • Buena tolerancia clínica a la acidosis • pH normal con láctico menor a 5 mmol/l • En ocasiones Cetosis asociada • Determinación actividades enzimáticas en tejidos : Fibroblastos vs. Músculo

9. PRESENTACION NEONATALNH4 SIN CETOACIDOSIS • Trastornos del Ciclo de la Urea • Hipotonía global, coma, alteración hemodinámica • Hepatomegalia, incremento TGO-TGP, depleción factores coagulación, alcalosis respiratoria • Ausencia de cetosis • Dx: AA exceptuando la deficiencia de CPS y OTC • Para OTC niveles cuantitativos de ácido orótico urinario • Para CPS biopsia hepática para ensayo enzimático

10. PRESENTACION NEONATALDETERMINACIONES BIOQUIMICAS ESPECIFICAS • Con Acidosis Metabólica (S) AA, acil carnitinas (GSPF), (O) AO • Sin acidosis Metabólica: (S) AA, (O) A.Orótico, en ocasiones biopsia hepática para estudio específico

11. PRESENTACION AGUDA E INTERMITENTE DE COMIENZO TARDIO • En un tercio de los pacientes,período libre de síntomas , en ocasiones hasta infancia tardía • EpisodioS de descompensación de curso rápido hacia mejoría espontánea o muerte inexplicable • Ataques recurrentes frecuentes • Entre episodios paciente impresiona normal

12. PRESENTACION AGUDA E INTERMITENTE DE COMIENZO TARDIO Encefalopatía con signos focales • ACV (homocistinuria, OTC, acidemias orgánicas, MELAS) • Compromiso agudo extrapiramidal (GA, AMM) • Con hemorragia Cerebral (AMM,AP, AIV)

13. PRESENTACION AGUDA E INTERMITENTE DE COMIENZO TARDIOSIN SIGNOS FOCALES CON ACIDOSIS Y CETOSIS • Acidosis Lácticas (Múltiples Carboxilasas) • Trastornos AA ramificados • Defectos cetotiolisis • Defectos gluconeogénesis (Hipoglucemia)

14. PRESENTACION AGUDA E INTERMITENTE DE COMIENZO TARDIOSIN SIGNOS FOCALES CON ACIDOSIS SIN CETOSIS • Defectos oxidación ácidos grasos • Acidosis Láctica (PDH) • Defectos Cetogénesis • Síndrome Epema( encefalopatía, petequias, acidemia etilmalónica, lesión bilateral GB)

15. PRESENTACION AGUDA E INTERMITENTE DE COMIENZO TARDIOCON SIGNOS FOCALES SIN ACIDOSIS METABOLICA CON NH4 Trastornos ciclo Urea (OTC)

16. PRESENTACION DE COMIENZO TARDIOCASO CLINICO 1 • Niña 17 meses de edad con desarrollo normal hasta los 15 meses • Vómitos recurrentes, estancamiento curva ponderal, pérdida progresiva lenguaje y de la marcha independiente • Durante proceso infeccioso: coma, insuficiencia hepática

17. PRESENTACION DE COMIENZO TARDIOCASO CLINICO 1 • RNM cerebro con lesiones múltiples corticales y subcorticales • A.F: Madre con episodios cefaleas post ingesta comidas ricas en proteínas en especial carnes rojas

18. PRESENTACION DE COMIENZO TARDIOCASO CLINICO 1 • LCR  amonio (triplicado valor normal) con incremento de glutamina y descenso de citrulina • Ac. Orótico urinario 627 mg/gr creatinina (VN hasta 10 mg/gr creatinina) • Secuencia em el gen OTC : Deleción de 4 nt en el área de splicing del ARN mensajero (intrón 1, unión IE: Mutación caracterizada como IVS2+3-6)

19. PRESENTACION DE COMIENZO TARDIODEFICIENCIA OTC • Trastorno ligado al X- Fenómeno Inactivación X • Mujeres heterocigotas sintomáticas • Lesiones radiológicas: lesiones hipodensas con efecto de masa, infartos isquémicos, lesiones difusas de sustancia blanca

20. PRESENTACION DE COMIENZO TARDIOSINDROME HHH • Niño 4 años de edad • Primera evaluación 17 meses • Desarrollo normal • 10 meses con cambio de leche (maternizada a común) vómitos y somnolencia

21. PRESENTACION DE COMIENZO TARDIOSINDROME HHH • 16 meses en proceso infeccioso sensorio alternante • DH • Ataxia con lateralización a izquierda • TAC cerebro normal, LCR normal • Medio Interno normal con excepción de ácido láctico incrementado • Alto flujo de glucosa, L-carnitina

22. PRESENTACION DE COMIENZO TARDIOSINDROME HHH • 4 años nuevo episodio de deterioro conductual, TOMA DE MUESTRAS • AA en orina presencia homocitrulina en cantidades masivas •  NH4 •  A.Orótico cuantitativo en orina • Síndrome HHH (Trastorno en el transporte a través membrana mitocondrial)

23. SINDROME DE REYE • Encefalopatía aguda no inflamatoria (ausencia pleocitosis en LCR,con edema sin inflamación meníngea o perivascular) • Degeneración grasa microvesicular hepática • Incremento significativo transaminasas-amonio • Etiología heterogénea • Fisiopatología: Pérdida generalizada función mitocondrial

24. SINDROME DE REYE • Trastornos en la oxidación ácidos grasos (Deficiencia de MCAD) • Deficiencia Parcial OTC • Defectos en la cetogénesis • Acidemias orgánicas (GA tipo I) • Muestras: Sangre, GSPF, orina • Determinaciones: Básicas: Glucemia, amoniemia, TGO-TGP, EAB • Específicas: acil carnitinas, ácidos orgánicos, aminoácidos, ácido orótico

25. SINDROME DE MUERTE SUBITA • Muerte inesperada de un lactante mayor al mes de vida, aparentemente sano y sin causa determinable incluso por estudio post-mortem específico • Defectos en la oxidación de ácidos grasos • En otros trastornos metabólicos tales como acidosis lácticas, acidurias orgánicas y defectos en ciclo de la urea desarrollan enfermedad aguda con síntomas obvios que preceden a la muerte del paciente por horas o días

26. SINDROME DE MUERTE SUBITA • Acidos orgánicos en orina, LCR y humor vítreo • Acil carnitinas en GSPF, plasma • Cambios grasos en hígado, músculo esquelético y cardíaco • En muerte súbita frustra: ácidos orgánicos urinarios y acil carnitinas en GSPF

27. SINDROME DE MUERTE SUBITAESTUDIOS EN HERMANOS • Antecedente de muerte súbita en un hermano menor de un mes • Más de un hermano fallecido por esta causa • Padres consanguíneos • Cambios difusos en los tejidos o anormalidades bioquímicas sugestivas en el caso índice • Episodio agudo inexplicable desencadenado por fiebre, ayuno o inmunización en un hermano • Síntomas sugestivos de compromiso hepático, muscular o cardíaco en el examen clínico de un hermano