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Sindrome metabolica obesità e ipertensione: come motivare il paziente ad un corretto stile di vita

Sindrome metabolica obesità e ipertensione: come motivare il paziente ad un corretto stile di vita. Roberto Zunino Chiavari Centro Benedetto Acquarone 15 marzo 2008. OBBIETTIVI. Individuare precocemente il soggetto con sindrome metabolica/sovrappeso

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Sindrome metabolica obesità e ipertensione: come motivare il paziente ad un corretto stile di vita

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Presentation Transcript

  1. Sindrome metabolica obesità e ipertensione: come motivare il paziente ad un corretto stile di vita Roberto Zunino Chiavari Centro Benedetto Acquarone 15 marzo 2008

  2. OBBIETTIVI • Individuare precocemente il soggetto con sindrome metabolica/sovrappeso • Condividere con il pz la relazione tra queste patologie e l’aumento del RCV • Concordare correzioni allo stile di vita graduali ma a lungo termine

  3. INDIVIDUARE PRECOCEMENTE IL SOGGETTO CON SM/SOVRAPPESO

  4. La SM e il sovrappeso, vanno ricercati nei soggetti a rischio cardiovascolare basso ma suscettibile di aumentare nel tempo, per controllarlo con strategie di stili di vita o farmacologiche Potente strumento predittivo per il MMG

  5. ATP III: La Sindrome MetabolicaLa diagnosi richiede la presenza di almeno 3 fattori • Fattoridi rischio • Caratteristiche • Circonf. addominale • Uomini> 102 cm • Donne > 88 cm • Trigliceridi • > 150 mg% • Uomini< 40 mg% • Donne <50 mg% • HDL-C • PressioneArteriosa • > 130/85 mmHg • Glicemiaa digiuno >110mg % Jama 2001; 285: 2486-2497

  6. SM : diagnosi ambulatoriale ?

  7. % Uomini (n= 4908) Donne (n=4804) Prevalenza di sindrome metabolica (Criteri ATPIII) nella popolazione italiana Totale 22% per i 20 anni e per gli anziani % 30 23 23 20 10 0 35-74 anni Ford ES, et al. JAMA. 2002;287(3):356-359. Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano It Heart J 2004 (suppl 3): 49S-92S.

  8. 100 % 80 60 40 20 0 Prevalenza delle diverse componenti della Sindrome Metabolica nello studio PAMELA 95,4 77,1 72,2 58,5 31,5 Obesità centrale Glicemia PA  TG  C-HDL Mancia G et al., Hypertension, 2007, 49 (1): 10-12 Mancia G et al.: Hypertension, 2005, 45:1072-1077

  9. INSULINORESISTENZA • Condizione metabolica caratterizzata da una ridotta risposta dei tessuti bersaglio all’azione dell’insulina • Necessità di maggiori livelli plasmatici di insulina per ottenere un effetto biologico “normale” • L’IPERINSULINEMIA è la conseguenza plasmatica dell’insulinoresistenza

  10. Criteri diagnostici di RISCHIO per sindrome metabolica Se non sono presenti i tre fattori canonici di diagnosi di sindrome metabolica, ma solo uno o due o altri indizi clinici è utile valutare in prima istanza la presenza di insulino-resistenza: la presenza di insulino-resistenza suggerisce un elevato rischio cardiovascolare e per sindrome metabolica Pertanto è importante approntare un’efficace strategia di prevenzione

  11. OBESITA’ il peso corporeo di un individuo dipende da altezza, età, genere, struttura corporea l’Indice di Massa Corporea (IMC) è una misura che mette in relazione il peso con l’altezza il Peso Corporeo Ideale (PCI) è una misura che mette in relazione il peso anche ad altre variabili

  12. L’Indice di Massa Corporea (IMC) IMC: peso in Kg/(altezza in m)2 Esempio: peso 60 Kg, altezza 1.71 m 60/(1.71)2 = 60/2.92 = 20.5 IMC: 18/18.5-24.9 normale 25-29.9 sovrappeso 30-34.9 obesità 1° grado 35-39.9 obesità 2° grado ≥ 40 obesità 3° grado

  13. Aspetti epidemiologici dell’obesità in Italia Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano It Heart J 2004 (suppl 3): 49S-52S.

  14. Obesità/ipertensione adulti ASL 4 • ASL 4: 33 ipertesi/100 obesi (a fronte dei 18/100 soggetti appartenenti alla popolazione adulta nel suo complesso). • La prevalenza della patologia negli obesi risulta quasi doppia rispetto alla media della popolazione, sia negli uomini ( 25/100 obesi vs 15/100) che nelle donne (39 ipertese/100 obese vs 20/100).

  15. Obesità/bambini ASL 4 • Nei bambini delle scuola prima media, il pronostico di presentare uno stato di soprappeso/obesità mostra: • un incremento del 116% rispetto a quello dei bambini normali, se un solo genitore è in soprappeso/obeso; • un incremento del 328% rispetto a quello dei bambini normali, se entrambi i genitori sono in soprappeso/obesi.

  16. Obesità/bambini ASL 4 • Più del 50% dei bambini, sia nelle elementari che nelle medie, non mangia frutta fresca tutti i giorni, spesso mangia fuori pasto e fa merenda con merendine confezionate. • Alcune abitudini inoltre mostrano un peggioramento significativo tra elementari e medie: la quota di bambini che sta davanti al video per più di due ore passa dal 34 al 42%. • La quota di bambini che non fa colazione al mattino passa dal 20 al 29 %.

  17. Distribuzione del grasso corporeo Distribuzione androide Distribuzione ginoide

  18. Che cosa è l’obesità addominale • Accumulo di tessuto adiposo viscerale • Grasso mesenterico e omentale • Indicato da circonferenza addominale >102 cm negli uomini e >88 cm nelle donne • Il grasso viscerale è metabolicamente più attivo rispetto al grasso sottocutaneo • Maggiore attività endocrina • Superiore effetto avverso sul metabolismo e superiore rischio cardiovascolare Wajchenberg BL. Endocr Rev 2000;21:697-738.

  19. L’OBESITÀ ADDOMINALEha raggiunto proporzioni epidemiche a livello globale Uomini (%) Donne (%) Totale (%) USA 36.9 55.1 46.0 Spagna 30.5 37.8 34.7 Italia 25.0 37.0 31.5 UK 29.0 26.0 27.5 Francia ––26.3 Olanda 14.8 21.1 18.2 Germania 20.0 20.5 20.3 Elevata circonferenza vita: >102 cm negli uomini o >88 cm nelle donneeccetto in Germania (>103 cm and >92 cm , rispettivamente) GLOBESITY! aFord et al 2003; bAlvarez-Leon et al 2003; cOECI 2004; dRuston et al 2004; eObepi 2003; fVisscher & Seidell 2004; gLiese et al 2001

  20. La circonferenza addominale correla strettamente con il contenuto in grasso viscerale Area del grasso viscerale addominale (cm2) Circonferenza addominale (cm) Pouliot MC et al. Am J Cardiol 1994;73:460-8

  21. TA viscerale TA sottocutaneo COSA MISURIAMO QUANDO MISURIAMO LA CIRCONFERENZA ADDOMINALE? • La circonferenza addominale é strettamente correlata all’adiposità intra-addominale Per diagnosticare adiposità intra-addominale, l’indicatore antropometrico più semplice é la misura della circonferenza addominale, che é strettamente correlata con la misurazione diretta dell’adiposità intra-addominale tramite TAC o risonanza magnetica, che é considerata il gold standard

  22. Associata a Marker infiammatori  (Proteina C-reattiva)  Acidi grassi liberi Secrezione di adipochine  (↓ adiponectina) L’adiposità intra-addominale (IAA) é uno dei maggiori contributi all’aumento del rischio cardiometabolico IAA = grasso ad alto rischio Dislipidemia Aumentato Rischio cardiometabolico Insulino resistenza Infiammazione Kershaw EE et al, 2004; Lee YH et al, 2005; Boden G et al, 2002

  23. Obesità addominale e rischio cardiovascolare Dislipidemia  Colesterolo totale Colesterolo LDL  Apo-B Trigliceridi  HDL-C Ipertensione Ipertrofia ventricolare sinistra Scompenso cardiaco congestizio Insulino-resistenza Intolleranza al glucosio Iperglicemia Diabete ti tipo 2 Obesità addominale Disfunzione endoteliale Iperfiltrazione renaleAlbuminuria Protrombosi  Fibrinogeno  PAI-1 Risposta infiammatoria Mod. Sharma A M Int J Obesity 2002; 26 (suppl 4): S5-S7.

  24. La misura della circonferenza addominale, in quanto fattore di rischio indipendente, dovrebbe diventare parte della normale valutazione globale del rischio metabolico e cardiovascolare e dovrebbe essere integrata nella pratica clinica quotidiana

  25. Posizionare un metro da sarta intorno all’addome nudo, appena sopra il margine superiore della cresta iliaca Assicurarsi che il metro sia teso, ma non comprima la pelle Il metro deve essere parallelo al terreno, a metà tra la cresta iliaca e l’ultima costa Il paziente dovrebbe rilassarsi e la misurazione dovrebbe essere effettuata al termine di una espirazione COME SI MISURA LA CIRCONFERENZA ADDOMINALE?

  26. CONDIVIDERE CON IL PZ LA RELAZIONE TRA QUESTE PATOLOGIE E L’AUMENTO DEL RCV (GIOCO DI SQUADRA)

  27. L’obesità addominale predice la comparsa di Sindrome Metabolica 40 33 30 Incidenza di sindrome metabolica in 8 anni 20 20 ≥ 102 cm (uomini)≥ 88 cm (donne) 20 10 Circonferenza addominale 10 < 102 cm (uomini)< 88 cm (donne) 0 ≥ 30 < 30 BMI (kg/m2) HanTS et al.: Obes Res 2002, 10: 923-931

  28. Mortalità cardiovascolare aumentata nella sindrome metabolica (SM): Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study 15 Mortalità per malattia cardiovascolare RR (95% CI), 3.55 (1.98–6.43) 10 Sì SM Cumulative hazard, % 5 No SM 0 0 2 4 6 8 10 12 Follow-up, anni Lakka HM et al. JAMA 2002

  29. Prevalenza della microalbuminuria in relazione al numero di componenti della sindrome metabolica 20.1 20 14.6 15 9.8 Prevalenza, % 10 6.8 4.9 5 3.0 0 0 1 2 3 4 5 Fattori di rischio per la sindrome metabolica, n Chen et al. Ann Intern Med 2004

  30. Uomini Donne Terzile 1 <95 <87 Circ. vita (cm): Terzile 2 95–103 87–98 Terzile 3 >103 >98 Obesità addominale e aumento del rischio di EVENTI CARDIOVASCOLARI Lo studio HOPE 1.4 1.35 1.29 1.27 1.17 1.2 1.16 1.14 Rischio relativo aggiustato 1 1 1 1 0.8 Mortalità CVD IMA Mortalità per tutte le cause Aggiustato per BMI, età,fumo, sesso, patologia CVD, diabete, col. HDL, col. totale Dagenais et al 2005

  31. Valore predittivo della circonferenza addominale sul rischio di complicanze metaboliche Aumento del rischio ≥ 94 cm ≥ 88 cm Notevole incremento del rischio ≥ 102 cm ≥ 88 cm Uomini Donne - aumento del rischio: attivarsi per potenziale rischio di coronaropatia - notevole aumento del rischio: necessario un intervento immediato Kopelman PG, Nature 2000, 404(6778):635-43

  32. 49 20 18 10 HTN Diabete Obesita Dislipidemia Addomin. Obesità addominale: una delle maggiori cause di INFARTO MIOCARDICO ACUTO Fattori di rischio cardiometabolici nello studio INTERHEART 60 L’obesità addominale predice il rischio di CVD meglio del BMI 40 Rischio Attribuibile Popolazione(%)a 20 0 aProporzione di IMA nella popolazione totale attribuibile a uno specifico fattore di rischio HTN = ipertensione arteriosa Yusuf et al 2004

  33. La Obesità favorisce lo sviluppo di IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA • 5881 partecipanti da Framingham Heart Study • Individui solo lievemente sovrappeso hanno un aumento del rischio di INSUFFICIENZA CARDIACA, indipendente da altri fattori di rischio associati alla obesità • Ogni aumento di una unità di BMI si associa a un aumento del 5% di insufficienza cardiaca negli uomini e 7% nelle donne • Confrontati con individui con normale BMI gli OBESI hanno una probabilità doppia di sviluppare insufficienza cardiaca • (Hazard Ratio = 2.12 per le donne , 1.9 per gli uomini)

  34. Prevalenza dello stato ipertensivo corretta per etàin relazione al BMI nello studio NHANES III Prevalenza di ipertensione 40 Uomini Donne 30 20 10 0 < 25 25-26 27-29 > 30 < 25 25-26 27-29 > 30 BMI

  35. L’obesità addominale si associa ad eventi avversi come la morte improvvisa Paris Prospective Study 4 4 SAD è un predittore migliore del BMI per il rischio di morte improvvisa p per il trend= 0,0003 3 3 Rischio relativo aggiustato per l’età Rischio relativo aggiustato per l’età 2 2 1 1 0 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Quintile di diametro sagittale addominale (SAD) Quintile di BMI Quintile 1 2 3 4 5 SAD (cm) 12–19 20–21 22–23 24 25–35 BMI (kg/m2) < 23,2 23,2–24,9 25,0–26,6 26,7–28,4 28,5–47,7 Empana JP et al.: Circulation 2004, 110: 2781-2785

  36. CONCORDARE CORREZIONI ALLO STILE DI VITA GRADUALI MA A LUNGO TERMINE Un cambiamento per la vita!

  37. Potenziali benefici di una moderata perdita di peso (5-10%) Després JP et al BMJ 2001; 322: 716-20

  38. Benefici della perdita di 10 kg di peso Mortalità >20%  nella mortalità totale >30%  nelle morti diabete-correlate >40%  nelle morti per neoplasie obesità correlate Pressione arteriosa  ~10mmHg Diabete  50% nella glicemia a digiuno Lipidi  10% nel colesterolo totale  15% nelle LDL  30% nei trigliceridi  8% nelle HDL

  39. COME ??? • Alimentazione • Attività fisica

  40. La dieta mediterranea • Popolazioni del bacino mediterraneo: • cereali integrali • Olio d’oliva • Legumi • Frutta e verdura • pesce

  41. Obiettivo iniziale della perdita di peso a partire dal peso attuale • L’obiettivo iniziale della perdita di peso dovrebbe essere quello di ridurre il peso corporeo intorno al 10% del peso iniziale. Una ulteriore perdita di peso può essere tentata se indicata da ulteriori valutazioni. • categoria di evidenza A

  42. Le diete fortemente ipocaloriche (<1000 kcal/die), DEVONO ESSERE EVITATE ! perché: • Il calo ponderale avviene prevalentemente a carico della massa magra (FFM) • I deficit sono eccessivi e si possono verificare carenze nutrizionali • È necessario fare ricorso a integratori di vitamine e Sali minerali • Con le diete fortemente ipocaloriche è maggiore la perdita iniziale di peso, ma è maggiore anche il recupero

  43. Inoltre, una riduzione rapida del peso non consente l’acquisizione graduale di nuove abitudini alimentari. • I soggetti che seguono diete fortemente ipocaloriche sono a rischio maggiore di calcolosi biliare. Quindi l’elemento centrale di una terapia dietetica nei soggetti in sovrappeso è una DIETA LEGGERMENTE IPOCALORICA Riduzione di ca 500-1000 kcal/die 75-80% DEL FABBISOGNO

  44. Calcolo del fabbisogno calorico 20-25 Kcal per Kg di peso corporeo desiderabile Aggiungere il 30% nei soggetti sedentari, il 50% nei soggetti attivi, fino al 100% nei soggetti molto attivi Sottrarre 500 Kcal al giorno per perdere circa 0.5 Kg alla settimana Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004

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