Pathologie médicale Microbienne Aux urgences

1. Pathologie médicale Microbienne Aux urgences G. Fournier 2000

2. Position du problème • 15 % de la pathologie médicale au SAU. • Éventail très dispersé : les pathologies envisagées ici ne représentent que 10 % des éventualités mais 50 % des cas.

3. Objectif protéger les lits Sans perte de chance pour le malade

4. Moyens • Sémiologie clinique • Examens complémentaires • Maîtrise des propriétés des antibiotiques • Référentiels • Expérience personnelle

5. Reconnaître et localiser l’infection • Voies respiratoires • Voies urinaires • Séreuses • Abdomen • Sphères ORL • Peau et parties molles…

6. Reconnaître les signes de gravité • Fonctions supérieures • Fonction circulatoire • Fonction respiratoire • Fonction rénale • Circulation cutanée • Altérations hématologiques

7. Évaluer le terrain • Sexe, âge • Pathologies chroniques • Facteurs d’immuno-dépression • Origine institutionnelle ou communautaire

8. Examens Complémentaires(en faire bon usage) • Biologie. • Non spécifique. • C. R. P., NF, bandelette urinaire. • Spécifique. • Examen direct, cultures,hémocultures. • Imagerie. • Radiographie simple. • Échographie, scanner.

9. Parenthèse sur les hémocultures • Si l’état du patient paraît permettre un retour à domicile, pas d’hémocultures. La bactériémie occulte est statistiquement négligeable. • Exception possible : les toxicomanies par voie intraveineuse.

10. De la compétence • Bases de connaissances personnelle riche et fertile en associations. • Manuels de pathologie infectieuse et d’antibiothérapie . • Familles de germes et état des résistances • Familles d’antibiotiques : , spectre, état des résistances, pharmacocinétique, effets collatéraux • Conférences de consensus, internet

11. L’antibiothérapie d’urgence est probabiliste • Le choix antibiotique résulte d’un pari clinique sur la nature du ou des germes. • Les examens bactériologiques ne servent qu’à documenter l’infection ou corriger secondairement un choix inapproprié.

12. Antibiotiques utiles

13. Amoxicilline • Streptocoques • Pneumocoques Péni S • Méningocoque • Listeria

14. C3G Amoxiciline + acide clavulanique Spectre analogue élargi Staphylocoque MéthiS. BGN : E. coli et hemophilus influenzae Anaérobies • Tous les cocci G+ • BGN secréteurs de Blactamase

15. Anti-anaérobies Imidazoles B lactamines Anti-staphylococciques Péni M : staph. méthi S. Vancomycine : staph. Méthi R. Pristinamycine.

16. Macrolides • Gram + mais des résistances • Intra-cellulaires : Legionella, chlamydia, mycoplasme • Bon passage tissulaire • Pas dans le LCR

17. Quinolones Entérobactéries, pseudomonas Staphylocoque, gonocoque Intra-cellulaires : Legionella, chlamydia, mycoplasme Bon passage tissulaire et dans le LCR Nouvelle génération à spectre élargi

18. Fièvre chez un neutropénique Température > ou = 38°2 constatée une fois Neutropénie < 500/mm3 ou moins. Recherche clinique complète. Isolement Prendre contact avec les oncologues Neutropénie prévisible < 8 jours Ceftriaxone-Amikacine Ciflox-augmentin Neutropénie prévisible > 8 jours Pseudomonas devient un risque Ceftazidime- Amikacine

19. 15% Pneumopathies Agent non identifié 50 % Pneumocoque 30% Hemophilus influenzae Legionella pneumophilia Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Myxovirus influenzae

20. Score de FINE (15-375) Cotation Données cliniques et biologiques (175) 20 Confusion, trouble de conscience Données de terrain (200) cotation 20 Fréquence respiratoire >=à 30 homme âge en années 20 pression artérielle systolique <90 Femme âge en années -10 15 Température <35 ° ou >40 ° Vivant en institution âge en années + 10 10 Fréquence cardiaque > 125/minute Cancer 30 PH artériel < à 7,35 30 Urée > 10, 7 mmol/L 20 Maladies hépatiques 20 Natrémie < 130 mmol/L 20 Insuffisance cardiaque congestive 10 Glycémie > 13, 9 mmol/L 10 Maladies cérébrovasculaires 10 Hématocrite < 30 % 10 Maladies rénales 10 PaO2 < 60  mm/Hg ou SaO2 < 90 % 10

21. Orientation du malade Selon le score de Fine * Non hospitalisation = information et contrôles de sécurité

22. Examens complémentaires • 1 radiographie de face. • 1 secrétion bronchique. • 2 hémocultures. • D’autant plus que l’état est grave. • Moduler selon antibiothérapie préalable. (1/3 des patients en ont déjà reçu une).

23. Antibiothérapie des pneumopathies • Complexe. Pas de consensus. • Pneumocoque le plus fréquent. • Peu grave: amoxicilline 3g po. ou macrolide. • Réévaluer à J4 selon bactériologie. • Grave : augmentin, ceftriaxone, quinolone. • Durée du traitement

24. Méningites bactériennes • 100 à 150 cas/an en rhône-alpes. • Pneumocoque>méningocoque>listeria. Sepsis grave Purpura Coma Ceftriaxone 9ème conférence de consensus SPILF 7 février 1996 Saint-Etienne.

25. Méningites bactériennes • 100 à 150 cas/an en rhône-alpes. • Pneumocoque>méningocoque>listeria. • Formes de début. • Formes décapitées. • Distinction parfois délicate entre lymphocytaires et bactériennes. 9ème conférence de consensus SPILF du 7 février 1996 à saint-etienne.

26. Méningites bactériennes • 2 hémocultures et 1 écouvillonnage de gorge • PL devant tout coma fébrile • Pas de scanner avant PL • LCR trouble : ceftriaxone immédiate • Plus de 10 EB : c’est une méningite • Moins de 50 % de lympho: bactérienne?

27. Moduler selon examen direct Association Ceftriaxone, Ampi, Vanco dans les cas très graves à germe inconnu

28. Infections urinaires 1500 cas par an dans un gros SAU Escherichia coli > 90 %mais résistant à Augmentin dans près de 50%. Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, proteus mirabilis. Problème bactériologique différent pour les infections hospitalières.

29. En faire le diagnostic • La bandelette urinaire (BU) • Bonnes conditions de prélèvement • Leucocytes/mm3 > 10 (traces) + nitrites = VPP 75% • VPN 98% en l’absence d’antibiothérapie préalable. • ECBUSystématique si BU positive. Peut-être superflue sauf pyélonéphrite et prostatite.

30. Antibiotiques de choix • Fluoroquinolones • Sensibilité 95 % • Bonne concentration urinaire • Contre-indiqués par la grossesse • C3G • Sensibilité proche de 100 % • Concentration urinaire élevée Forme injectable dans les cas graves

31. Traitement de la cystite • Traitement de trois jours • Bactrim (160-800mg) trois comprimés par jour • Fluoroquinolone • Céfixime chez la femme enceinte • Traitement minute • Deux comprimés de fluoroquinolone en une prise. Infections récentes ou suivi impossible. • Bonne efficacité immédiate mais taux de récidive important.

32. Pyélonéphrites • 2 hémocultures, ECBU, Echo abdopelvienne. • UHCD. • Formes à risque : homme, femme enceinte, Anomalie des voies urinaires, maladie générale. • C3G ou Quinolone IV. • Orienter selon risque : hospitalisation, consultation d’urologie ou médecin traitant J2-5-15-30.

33. Prostatites • Rare • Homme 40-60 ans • Fièvre, frissons, trouble de miction • TR douloureux • E. Coli, parfois gonocoque ou autre • Fluoroquinolone 4 à 6 semaines • Orientation

34. MST masculines • Uréthrite : Frottis et culture de l’écoulement Gonocoque: DU ceftriaxone 500 mg IM ou céfixime 400 mg po ou cipro 500 po. Sinon traiter comme chlamydia trachomatis. Azithromycine 1g. Po DU ou oflocet 1gx2x7j. • Orchi-épidiymite aigue: ECBU car souvent satellite d’une infection urinaire plus rarement d’une uréthrite. Ne pas méconnaître une torsion de testicule. • Ulcération : herpès, syphillis, chancre mou. Savoir orienter en milieu spécialisé

35. Infectionsgynécologiques Antibiothérapie générale variable Selon germe et localisation Traitement local assez systématique Gyno-pevaryl LP 150 (Econazole) 2 ovules semaine x 15j

36. Infections basses • Candidoses vulvo vaginales: Traitement local • Vaginites (Gardnerella et trichomonas vaginalis) Flagyl 1cp x 2 x 8j + 1 ovule x 6j + traitement local • Cervico vaginite: rapport douteux, sensibilité anormale du col. Gono ou Chlamydia. Ceftriaxone 500mg dose unique IM + (Doxy 100 mg x 2 + Flagyl 500mg x 2) x 8 j + traitement local • Ulcérations: herpès, siphyllis, chancre mou

37. Infections hautes Endométrite , puis Salpingite : • Douleur, fièvre, utérus puis culs de sac douloureux ou empâtés. • Flore vaginale, gono, chlamydia. • Avis gynéco, coelioscopie? • Traitement 15 à 20 jours. Ofloxacine 200 x 2 po + (ceftriaxone IM 500+ flagyl 500 x 4) ou augmentin 500x 4 + doxy 100x 2 + traitement local 15 j.

38. Infections biliaires • E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Entérocoque, anaérobie. • Hospitalisation, échographie. • Angiocholite = sepsis grave= réanimation pipé-aminoside ou quinolone+ Flagyl • Cholécystite aigue simple : C2 ou C3 G 30’ avant incision puis pendant 48h.

39. Erysipèle Dermo-hypodermite à streptocoque Sans thrombose

40. Erysipèle • Silhouetter au stylo-bille • Pas d’AINS • Pas de doppler, héparine facultative • Hospitalisation : péni G 12 millions U. Continue IV. • Ambulatoire : amoxy ou pristina PO.

41. Dermo-hypodermites nécrosantes • Streptocoque ou polymicrobien • Oédème, douleur, lividités • Extension très rapide • Signes de sepsis grave • Débridement chirurgical urgent et large • Antibiothérapie + large : augmentin + aminoside ou pipéracilline + Flagyl.

42. CONCLUSION Ayez vos référentiels