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Reducción de la mortalidad materna causada por la hemorragia posparto ( HPP )

Reducción de la mortalidad materna causada por la hemorragia posparto ( HPP ). Objetivos. Presentar la HPP como una prioridad de la salud pública Definir intervenciones existentes para la prevención y tratamiento de la HPP

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Reducción de la mortalidad materna causada por la hemorragia posparto ( HPP )

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Presentation Transcript

  1. Reducción de la mortalidad materna causada por la hemorragia posparto (HPP)

  2. Objetivos • Presentar la HPP como una prioridad de la salud pública • Definir intervenciones existentes para la prevención y tratamiento de la HPP • Compartir experiencias observadas en diferentes países y los resultados esperados

  3. ¿Qué es maternidad segura? La capacidad de una mujer de tener un embarazo y alumbramiento SEGURO. Foto de: SheenaCurrie

  4. ¿Dónde es menos segura la maternidad? Mapa político del mundo Fuente: worldmapper.org

  5. ¿Dónde es menos segura la maternidad? Muertes maternas por el embarazo y parto: 99% en los países en desarrollo Fuente: worldmapper.org

  6. Salud materna y neonatal: Magnitud del problema • 180–200 millones de embarazos por año • 75 millones de embarazos no deseados • 50 millones de abortos provocados • 20 millones de abortos inseguros (como se ha indicado) • 342.900 muertes maternas (2008) • 1 muerte materna = 30 morbilidades maternas • 3 millones de muertes neonatales (1a semana de vida) • 3 millones de mortinatos Fuente: Hogan et al., 2010

  7. HPP: Causa principal de mortalidad materna • La hemorragia es la causa principal de mortalidad materna • 35% de muertes maternas en el mundo • Estimado: 132.000 muertes maternas • 14 millones de mujeres de países en desarrollo sufren HPP: 26 mujeres por minuto Embolia Sepsis Aborto Otras directas Otras indirectas Hipertensión Hemorragia Fuentes: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009; Taking Stock of Maternal, Newborn and ChildSurvival, 2000–2010 DecadeReport

  8. ¿Qué es la HPP? • Pérdida de >500mL de sangre en las primeras 24 horas después del parto • HPP grave es la pérdida de 1000mL o más. • Es difícil cuantificar con precisión la pérdida sanguínea en la mayoría de entornos clínicos o residenciales. • Muchas mujeres con anemia severa ni siquiera resisten la pérdida de 500 mL de sangre

  9. ¿Por qué mueren las mujeres por lahemorragia posparto? • No podemos predecir quién tendrá HPP. • Aprox. 50% de las mujeres dan a luz sin atención de un proveedor capacitado (PC). • 50% de las muertes maternas ocurren en las primeras 24 horas después del parto, en su mayoría por causa de HPP • La HPP puede provocar la muerte en apenas 2 horas • La anemia aumenta el riesgo de morir de HPP • Por lo general, no es factible referir de inmediato o cubrir el costo de transporte hacia un establecimiento de salud. • Menos del 20% de mujeres tiene acceso a atención obstétrica de emergencia. Fuente: Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade Report

  10. Tratamiento ¿Qué se puede hacer? • Prevención Foto de: Lauren Goldsmith Foto de: ??? POPPHI

  11. Prevención y tratamiento de la HPP

  12. Prevención de la HPP • Manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) • Durante partos con un proveedor capacitado • Previene la HPP inmediata • Conexión con la reducción de un 60% de incidencia de HPP • Misoprostol • Durante partos en el hogar sin asistencia de un proveedor capacitado • Servicios de consejería y distribución de Misoprostol con base comunitaria

  13. Manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) • Administración de un agente uterotónico en el transcurso del minuto siguiente al nacimiento del bebé (la oxitocina es la elección de preferencia) • Tracción controlada del cordón mientras se sostiene y estabiliza el útero aplicando contrapresión • Masaje uterino después de la expulsión de la placenta. Fuente: AMTSL: A Demonstration, Jhpiego, 2005

  14. Riesgo de HPP Fuente: Prendiville et al., 1988. Villar et al., 2002

  15. MATEP • Más efectivo que el manejo fisiológico • Reducción del 60% de casos de HPP y HPP grave • Reducción en la necesidad de transfusión de sangre • Reducción en niveles de anemia (<9 g/dl) • Agente uterotónico = componente más efectivo • La elección depende del costo, estabilidad, seguridad, efectos secundarios, tipo de proveedor, mantenimiento de la cadena de frío

  16. Elección de un fármaco uterotónico • La oxitocina es la elección de preferencia • Actúa rápido, bajo costo, no hay contraindicaciones para uso en la 3a etapa del parto, efectos secundarios relativamente pocos • Requiere refrigeración para mantener potencial, requiere inyección (seguridad) • Misoprostol • No requiere refrigeración ni inyección, no hay contraindicaciones para uso en la 3a etapa del parto • Entre los efectos comunes: temblores y temperatura elevada, es menos efectivo que la oxitocina

  17. El misoprostol oral puede ser administrado con eficacia y factibilidad en un entorno rural de parto en el hogar. Reducción de HPP aguda en aprox. 50% (versus placebo) Conexión con reducción de 80% de HPP aguda grave Misoprostol en partos en el hogar: 2006 Fuente: Derman et al., 2006

  18. Enfoque equilibrado para prevenir la HPP La combinación puede prevenir 50–60% de casos Educación y distribución de Misoprostol con base comunitaria • MATEP

  19. Entrega de Misoprostol para prevenir la HPP en mujeres del área de intervención a los 8 meses Administrar en el momento correcto Riesgo de tomarlo antes del parto Efectos secundarios comunes A dónde ir si ocurre HPP incluso después de tomar el medicamento Distribución de Misoprostol e información sobre el uso seguro

  20. Innovaciones emergentes para la prevención de HPP • Oxitocina en Uniject™ • Facilita la dosificación y mejora la prevención de infecciones durante MATEP • Reducción en dosificación • Misoprostol 400mcg (vs. 600 mcg) puede ser tan efectivo con menos efectos • Simplificación del protocolo MATEP • Oxitocina vs. Oxitocina + TCC Foto de: PATH

  21. Tratamiento de la HPP

  22. Innovaciones emergentes para tratar la HPP • Uso de Misoprostol para el tratamiento de casos de HPP que ocurren en el hogar • Uso de Oxitocina en el dispositivo Uniject™ para la prevención y tratamiento de la HPP en nacimientos en el hogar • Traje antishock no neumático (NASG) para estabilizar y prevenir/tratar shocks durante el tratamiento de la HPP • Tamponamiento uterino para tratamiento de la HPP en establecimientos

  23. Resultados esperados • Mejor entorno de políticas a favor de prácticas basadas en la evidencia (MATEP) • Mayor cobertura uterotónica, especialmente en áreas con bajos niveles de asistencia por PC • Mayor acceso a la atención de PC en el parto • Reducción en casos de HPP • Reducción en la mortalidad materna y neonatal • Mayor concientización sobre señales de peligro

  24. Resultados: Uso universal del uterotónico • 10 países encuestados • Uso elevado de uterotónico • El uso correcto de MATEP fue bajo: apenas 0,5 a 32 por ciento de partos observados • Los hallazgos sugieren que no se usó MATEP en 1,4 millones de partos por año Porcentaje de partos Recibió uterotónico en 3a/4a etapa MATEP (1 min) Figura 1. Porcentaje de partos observados en los que se administró un uterotónico durante la 3a/4a etapa del parto y se usó MATEP correctamente (incluyendo administración de un uterotónico dentro del minuto) Fuente: POPPHI, 2009

  25. Resultados: Mejor entorno de políticas a favor de prácticas basadas en la evidencia: Uganda • Todos los PC están autorizados para practicar MATEP y usar oxitocina para ello • MATEP está integrado en el preservicio: doctores, enfermeras, parteras • Oxitocina y ergometrina en Lista Nacional de Medicamentos Esenciales para prevención y tratamiento de HPP; misoprostol no • La ergometrina es medicamento de primera línea • 58% de hospitales seleccionados tienen oxitocina en inventario

  26. % cobertura acumulada de de embarazadas aptas Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Afganistán Áreas de intervención(Junio 2006 – Agosto 2007) % al que se dió misoprostol % que recibió masaje % que tomó misoprostol Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Fuente: Source: Sanghvi H et al., 2010

  27. Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Indonesia Cobertura uterotónica: Oxitocina o Misoprostol (tabletas) Fuente: Sanghvi, et al., Prevention of Postpartum Hemorrhage Study, Jhpiego 2004

  28. Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Nepal Estimado total de embarazos: 16.000 100% 73% Recibieron miso: 11.700 22% 53% Tomaron miso: 8.616 PC Recibieron oxitócico 75% Fuente: Nepal Family Health Program Technical Brief #11: Community-based Postpartum Hemorrhage Prevention

  29. Resultados: Mayor atención de partos por PC en Indonesia

  30. Resultados: Reducción en la tasa de HPP en Níger • Promoción de MATEP, 33 establecimientos estatales • Incremento en cobertura de MATEP de 5% a 98% de partos • Reducción en tasa de HPP de 2,5% a 0,2% FIGURA I. TASA DE MATEP Y HPP EN ESTABLECIMIENTOS SELECCIONADOS, NÍGER, ENERO 2006-DICIEMBRE 2008 Total nacimientos: 2006: 24.785 (28 sitios); 2007: 31.073 (33 sitios); 2008: 31.085 (33 sitios) Tasa (%) Hemorragia Posparto % Nacimientos cubiertos por MATEP Nacimientos cubiertos por MATEP Hemorragia posparto Fuente: URC, 2009

  31. Reducción de casos y costos en Afganistán • Capacitación de parteras tradicionales (PT) para administrar misoprostol contra HPP, 2 cohortes hipotéticos de 10.000 mujeres: • Referencia por PT después de pérdida de sangre ≥500 ml • Administrar 1.000 μg de misoprostol con pérdida de sangre ≥500 ml • La estrategia con misoprostol podría: • Prevenir 1647 casos de HPP grave (rango: 810–2920) • Generar ahorros de $115.335 en costos de referencias, terapia IV y transfusiones (rango: $13.991–$1.563.593) por 10.000 nacimientos. Fuente: S.E.K. Bradley et al., IJOG, 2006

  32. Resultados: Impacto anecdótico en la mortalidad • Indonesia: 1 distrito • Antes del programa (2004): 19 casos de HPP; 7 muertes maternas • Durante el programa (2005): 8 casos de HPP; 2 muertes maternas • Nepal: 1 distrito • No. esperado de muertes maternas durante el periodo: 45 • No. observado de muertes maternas durante el periodo : 29 • Afganistán: • No. esperado de muertes maternas en área de intervención: 27 • No. real de muertes maternas: 1 (eclampsia posparto)

  33. Resultados: Modelos de reducción de HPP • África subsahariana • Un modelo de intervención integral (fortalecimiento del establecimiento de salud y servicios con base comunitaria) reduce en 32% el número de muertes causadas por HPP o sepsis después del parto – en comparación al fortalecimiento del establecimiento solamente (reducción del 12%) Fuente: C Pagel et al., 2009

  34. Conclusiones • La HPP es la causa principal de mortalidad materna • La HPP es ampliamente prevenible • Se debería ofrecer MATEP en TODOS los partos asistidos por un proveedor capacitado • Cuando esto no sea posible, se debería administrar misoprostol para prevenir la HPP

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