ASHERMAN SENDROMU UTERİN SİNEŞİDE HİSTEROSKOPİ

1. ASHERMAN SENDROMU UTERİN SİNEŞİDE HİSTEROSKOPİ Prof. Dr. Recai PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Nisan 2009

2. 1894 – Heinrich Fritsch Posttravmatik intrauterin adezyonların ilk tanımlanması. 1927 – Bass 1946 – Stamer 1948 – Joseph G. Asherman Bu tarihten itibaren intrauterin adezyonlar Asherman Sendromu adı ile anılmaya başlamıştır. TARİHÇE

3. TANIM • İntrauterin adezyonlar; Uterin kavitenin ve/veya servikal kanalın parsiyel ya da komplet obliterasyonuna yol açan endometrial travmaların sonucunda ortaya çıkmaktadır. • Prevalans genel populasyonda % 1.5 olarak tahmin edilmektedir. Al-Inany H. Acta Obstet Gynecol Scand 2001

4. TANIM • Sendrom:Yunanca’da bir hastalığı karakterize eden semptomlar topluluğu anlamına gelmektedir. • Bu görüşe göre “Asherman Sendromu” tanısı sadece klinik belirtisi olan kadınlar için kullanılabilir. • Ancak bazı vakalarda, intrauterin sineşiler herhangi bir belirtiye neden olmamaktadır. Bu vakalar için Asherman sendromu yerine “Asemptomatik intrauterin adezyon” terimini kullanmak daha doğrudur.

5. TANIM • İntrauterin adezyonlar histolojik olarak fibröz dokudan oluşmaktadır. • Bu fibröz dokuların uterin kavite içerisinde karşı duvarlara yapışması sonucu adezyonlar ortaya çıkmaktadır. • Sonuçta denilebilir ki; Endometrial hasara neden olan herhangi bir etken öncelikle fibrozise neden olmakta, bu da adezyon formasyonu için potansiyel oluşturmaktadır.

6. TANIM • Adezyon olmaksızın tek başına fibrozis varlığı, aynı hastalığın farklı bir spektrumunu oluşturmaktadır. • Fibrozis; yüzeyel ve hafif olabileceği gibi, iki karşı duvar arasında adezyon oluşturmaksızın, myometriumun derin tabakalarına kadar ilerleyen vasıfta da olabilir. • Ancak Asherman sendromunun orijinal tanımı sadece adezyonları içermekte, fibrozisi içermemektedir.

7. TANIM Bu durumda cevaplanması gereken sorular: “Asherman sendromu” tanısında intrauterin adezyonlar tek başına yeterli midir? Ayrıca intrauterin fibrozis varlığı da gösterilmeli midir?

8. Tanı için gerekli kriterler: Şu klinik bulgulardan en az 1 tanesi olmalı; Amenore, hipomenore Subfertilite, infertilite Rekürren gebelik kayıpları Anormal plasentasyon öyküsü (previa, acreta…) Histeroskopik olarak intrauterin adezyonların görülmesi ve/veya histolojik olarak fibrozis varlığının gösterilmesi Dan Yu et al. Fertil Steril 2008

9. ETYOLOJİ • Graviduterinkavitenintravmatizasyonu (%66.7) • Küretaj (postpartum, postabort, elektif) • Cesareansection • Molhidatiformevakuasyonu • Nongravidendometriumuntravmatizasyonu (Diagnostikküretaj, myomektomi, RİA uygulaması, operatifhisteroskopi…) • Enfeksiyonlar (kronik ya da subakutendometrit) • Konjenitaluterin anomaliler (özellikle uterinseptum) • Genetik predispozisyon Dan Yu et al. Fertil Steril 2008

10. Fertil Steril, 1988 American Fertility Society 1988 SINIFLAMA

11. European Society of Gynecological Endoscopy (ESGE) 1995 Endoscopic surgery for Gynecologists, 1998 SINIFLAMA

12. SEMPTOMLAR • Menstrüel düzensizlik (%68) • İnfertilite (%43) • Tekrarlayan gebelik kayıpları • Gebeliğe ait diğer komplikasyonlar • Spontan abortus • Preterm eylem • Plasental implantasyon bozuklukları • Ektopik gebelik • IUGR-? Dan Yu et al. Fertil Steril 2008

13. PATOLOJİ • Asherman sendromu, histolojik olarak endometrial dokunun fibrozise gidişi ile karakterizedir. • Endometriumun fonksiyonel ve bazal tabakası arasındaki ayırım kaybolmuş, fonksiyonel tabaka hormonal stimulasyona yanıt vermeyen tek tabakalı epitele dönüşmüştür.

14. PATOLOJİ Endometrial fibrozis Seks steroidlerinin perfüzyonu azalır Uterin myometrial aktiviteyi kısıtlar ATROFİ March CM., Fertil News 1996

15. KLİNİK – PATOLOJİK KORELASYON • Asherman sendromunda klinik belirtiler patolojik bulgularla yakından ilişkilidir. • Bu patolojik bulgular şunlardır: • Fibrozisin derinliği • Adezyonların lokalizasyonu • Patolojik değişikliklerin yaygınlığı Dan Yu et al. Fertil Steril 2008

16. KLİNİK – PATOLOJİK KORELASYON SEMPTOMLAR Değişken Obstrüktif amenore Değişken Amenore ve infertilite Obstrüktif amenore Dan Yu et al. Fertil Steril 2008

17. TANI YÖNTEMLERİ • Radyolojik Tanı • Histerosalfingografi • Ultrasonografi • Sonohisterografi • MRI • Histeroskopi USG H/S

18. IU Adezyon Tedavi Prensipleri • Direkt gözlem altında adezyolizis (H/S) • Kavite duvarlarının LippesLoop ile ayrılması • Yüksek doz östrojen • Histeroskopi veya histerografi ile takip • Uterin kavitenin restorasyonu • Yeni adezyon oluşumunun önlenmesi • Endometrial restorasyon • Normal kavitenin idamesini sağlamak AMAÇ İŞLEM

19. TEDAVİ YÖNTEMLERİ • Ekspektan Yaklaşım • Dilatasyon & Küretaj • Histerotomi • Histeroskopi • Minimal invazif olması ve endometrial kavitenin direkt görüntülenmesini sağladığı için günümüzde intrauterin adezyonların tanı ve tedavisinde altın standarttır

20. HİSTEROSKOPİK ADEZYOLİZİS • Normal endometriumdan daha soluk renge sahip olan intrauterin adezyonlar histeroskopun distal ucu, histeroskopik makas, grasping forseps veya elektrokoter probu ile kolayca giderilebilmektedir.

21. Pabuçcu R., Fertil Steril, 1997 Histeroskopik adezyolizis, fertilitenin düzeltilmesinde en güvenli ve en etkin yöntemdir.

22. Pabuçcu R., Fertil Steril, 1997 • Rekürrenabortus veya infertilite hikayesi olan 40 intrauterinadezyonlu olgu • Histeroskopikadezyolizis sonrası; • 16 infertil olguda; • %63 (n:10) gebelik, • %37 (n:6) canlı doğum • 24 rekürren gebelik kaybı olan olguda; • %71 canlı doğum

23. HİSTEROSKOPİK ADEZYOLİZİS • Makas ve biopsi forsepsi kullanılarak yapılan histeroskopikadezyolizis; • hem adezyonları çevreleyen sağlam dokuya zarar vermemesi • hem de elektrokoter kullanımını azaltarak tekrarlayan adezyonlara neden olmaması açısından daha avantajlıdır. Fedele L, ActaEurFertil 1986 Feng ZC, GynaecolEndosc 1999

24. HİSTEROSKOPİK ADEZYOLİZİS • Laser vaporizasyon ya da elektrod gibi enerji kaynaklarının kullanımı hem efektif ve tam adezyolizi hem de hemostazı sağlamaktadır.Ancak endometrial hasara da neden olabilmektedir. Duffy S, J Obstet Gynaecol 1992 Roge P, Gynaecol Endosc 1997 • Bazı çalışmalar ise elektrocerrahinin kurallara uygun kullanıldığı takdirde sağlam endometrial dokuya zarar vermediğini hatta makas ile rezektoskop arasında anlamlı fark olmadığını ileri sürmektedir. De Cherney A, Obstet Gynecol 1983 Cararach M, Human Reproduction 1994

25. HİSTEROSKOPİK ADEZYOLİZİS ***

26. HİSTEROSKOPİK ADEZYOLİZİS ***

27. HİSTEROSKOPİK ADEZYOLİZİS ***

28. HİSTEROSKOPİK ADEZYOLİZİS ***

29. HİSTEROSKOPİK ADEZYOLİZİS • İntrauterinadezyonlarınhisteroskopik tedavisi, özellikle yoğun adezyonları olan ciddi vakalarda; • Hem teknik olarak güçlük arz etmekte, • Hem de uterinperforasyon açısından risk oluşturmaktadır. • Perforasyon özellikle servikaldilatasyon ve/veya histeroskopun yerleştirilmesi sırasında ortaya çıkmaktadır.

30. HİSTEROSKOPİK ADEZYOLİZİS • İntrauterin adezyonlarda, hem histeroskopik girişimin etkinliğini ve güvenilirliğini arttırmak, hem de perforasyon riskini minimalize etmek için “histeroskopik adezyoliz” bazı kılavuzluk edici metodlarla desteklenmelidir: • Laparoskopi • Transabdominal ultrasonografi • Floroskopik kontrol • Jinekoradyolojik uterin rezeksiyon

31. HİSTEROSKOPİ SONRASI REKÜRRENSİN ÖNLENMESİ • Histeroskopikadezyolizis sonrasında intrauterin adezyonlar %3.1 – 23.5’e hatta ciddi vakalarda %20 – 62.5’e varan oranlarda tekrarlayabilmektedir. • Rekürrens riski primer operasyondaki adezyonun derecesi ve etyolojisi ile yakından ilişkilidir.

32. HİSTEROSKOPİ SONRASI REKÜRRENSİN ÖNLENMESİ • Başarılı bir tedaviden bahsedebilmek için adezyon reformasyonu önlenmelidir. • Bu amaçla kullanılan yöntemler şunlardır: • Second / Thirdlookhisteroskopikadezyolizis • Bariyer yöntemler (Sepra film, hyaluronik asit jel) • Mekanik yöntemler (RİA, Lippesloop, Foley balon) • Hormonal ajanlar (estrojen, progestin, GnRHanalogları, danazol) • Farmakolojik ajanlar (antibiyotik, NSAID, Ca antagonistleri, antihistaminikler)

33. HİSTEROSKOPİ SONRASI REKÜRRENSİN ÖNLENMESİ • Primer operasyonu takiben erken dönemde uygulanacak seri ofis histeroskopik girişimler, hem terapötik açıdan hem de rekürrensin önlenmesi açısından efektif olarak bulunmuştur. 1) SERİ HİSTEROSKOPİ UYGULAMALARI Robinson JK et al. Fertil Steril 2008 Wheeler et al. Fertil Steril 1993

34. Histeroskopik keskin adezyolizisi takiben seri künt adezyolizis uygulamalarının rekürrens üzerine etkisi • Primer histeroskopik tedaviyi takiben, hormonal tedavi (E+P) ve seri flexible ofis histeroskopi uygulanan 24 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Robinson JK et al. Fertil Steril 2008

35. İlk histeroskopik cerrahiyi takiben, ilk 2 hafta içerisinde ve adezyonlar ortadan kalkana kadar 1 – 3 haftalık periodlarla ofis histeroskopi ile künt diseksiyonlar gerçekleştirilmiştir. • Sonuçta hastaların; • %95’inde menstrüel düzen sağlanmış, • %92’sinde dismenore ortadan kalkmış ve • %46’sında devam eden ya da canlı doğumla sonuçlanan gebelik elde edilmiştir. Robinson JK et al. Fertil Steril 2008

36. HİSTEROSKOPİ SONRASI REKÜRRENSİN ÖNLENMESİ 2) BARİYER YÖNTEMLER • Seprafilm, sodyum hyaluronat ve karboksimetil selülozdan oluşan, resorbe olabilen bir membrandır. • Tsapanos ve ark., • İnkomplet, missed ve rekürren abortuslar sonrası kavite içerisine ve servikal kanala Seprafilm uygulanmasının postoperatif endometrial sineşi oluşumunu önlediğini göstermişlerdir. Tsapanos et al. J Biomed Mater Res 2002

37. HİSTEROSKOPİ SONRASI REKÜRRENSİN ÖNLENMESİ 2) BARİYER YÖNTEMLER • Auto-cross linked hyaluronik asit (ACP) jel • Histeroskopik adezyolizisi takiben intrakaviter ACP jel uygulanması postoperatif adezyon oluşumunu anlamlı derecede azaltmaktadır. Acunzo G et al. Hum Reprod 2003 Guida M et al. Hum Reprod 2004

38. HİSTEROSKOPİ SONRASI REKÜRRENSİN ÖNLENMESİ • Adezyolizis sonrası kavite içerisine Foley kateter uygulanması rekürren intrauterin adezyonların önlenmesinde efektif bir yöntemdir. • Kateterin balonu yaklaşık olarak 3-3.5 cc salin solüsyonu ile şişirilerek postoperatif 7-10 gün kavite içerisinde tutulur. 3) MEKANİK YÖNTEMLER Orhue AA et al. Int J Gynaecol Obstet 2003 Amer MI et al. MEFS J 2005

39. HİSTEROSKOPİ SONRASI REKÜRRENSİN ÖNLENMESİ • Yakın zamana kadar, postoperatif RİA uygulanmasının adezyon reformasyonunu önlediği düşünülmekteydi. • Ancak yapılan çalışmalar copper-T RİA’nın içerdiği bakır nedeniyle daha fazla inflamasyona neden olduğunu göstermiştir. • Lippes loop’un rekürrensin önlenmesinde efektif olduğu öne sürülmektedir. 3) MEKANİK YÖNTEMLER March CM. Obstet Gynecol Clin North Am 1995 Orhue AA et al. Int J Gynaecol Obstet 2003 Pabuccu et al., Fertil Steril 2008

40. Ciddi intrauterin adezyonların histeroskopik tedavisinde Lippes loop kılavuzluğunun etkinliğini araştıran prospektif randomize bir çalışma. 71 subfertil, ciddi intrauterin adezyonu olan hasta. Hastalar 2 gruba randomize edilmiş; Grup 1: Histeroskopik adezyoliz sonrası RİA yerleştirilip ilk işlemden 1 hafta sonra RİA kılavuzluğunda ikinci kez adezyoliz uygulananlar (n=36) Grup 2: Histeroskopik adezyoliz sonrası RİA yerleştirilip, 2 ay östrojen ve progesteron tedavisi alanlar (n=35) Pabuccu et al., Fertil Steril 2008

41. Histeroskopik rezesiyon sonrası lippes loop yerleştirilmesi ve ardından kısa sürede tekrarlanan histeroskopi ve rezeksiyon sonraki adezyon oluşumu daha çok engellenmekte ve RİA kılavuzluğu eşliğinde yapılan kontrol histeroskopi rezeksiyonun tam olarak tamamlanmasına olanak sağlamaktadır. Pabuccu et al., Fertil Steril 2008

42. Ancak gebelik oranları ve canlı doğum oranları açısından her 2 grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır. Pabuccu et al., Fertil Steril 2008

43. RİA KILAVUZLUĞUNDA ADEZYOLİZİS***

44. HİSTEROSKOPİ SONRASI REKÜRRENSİN ÖNLENMESİ 4) HORMONAL AJANLAR • Estrojen – progestin tedavisinin, endometrial kalınlık ve hacmi arttırarak postoperatif adezyon oluşumunu önleyeceği öne sürülmekle beraber, bu tedavinin etkinliğini kanıtlayan randomize kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. Dan Yu et al. Fertil Steril 2008

45. HİSTEROSKOPİ SONRASI REKÜRRENSİN ÖNLENMESİ 5) FARMAKOLOJİK AJANLAR • Profilaktik antibiyotik başta olmak üzere farmakolojik ajanların kullanımının enfeksiyon ve buna bağlı postoperatif adezyon rekürrensini önleyici etkisi gösterilememiştir. Wheeler JM et al, Fertil Steril 1993

46. SONUÇ Asherman sendromu; intrauterin adezyon ve/veya fibrozisle karakterize, geniş bir klinikopatolojik spektrumu olan bir patolojidir.Tanı kriterleri konusunda tam bir konsensus yoktur. Tanı ve tedavide altın standart “HİSTEROSKOPİ”dir. Başarılı bir tedaviden bahsedebilmek için postoperatif adezyon reformasyonu önlenmelidir.

47. TEŞEKKÜR EDERİM