Hvilke tiltak, holdninger og teknikker fremmer evne til mentalisering?

1. Hvilke tiltak, holdninger og teknikker fremmer evne til mentalisering? Sigmund Karterud Avd. for personlighetspsykiatri Ullevål universitetssykehus

2. Mentaliseringsbasert behandling • Mentaliseringsbasert behandling er en behandlingsform utviklet og testet av Bateman & Fonagy (1999, 2001, 2004), myntet på ustabil PF. • ”How to do it” – bok er under utarbeidelse (2007?) • Alle avdelinger i Nettverket får en oversatt pp-fil (ca. 150 slides) til eget bruk • Tre dagers kurs i MTB ved Anna Freud senteret, London

3. MTB • MTB inneholder en rekke generell psykoterapeutiske prinsipper som det allerede arbeides etter i dagavdelinger tilknyttet Nettverket, eks vektlegging av • Rammer • Kombinerte terapier • Selvreflekterende og containende team • Klare avtaler • Psykodynamisk formulering • Kriseplaner • Fokus på affekter og opplevelse av selv og andre med vekt på her og nå.

4. Spørsmål om MBT: 1 • ER DETTE EN NY FORM FOR TERAPI ? • Nei! Dette er en fokus for terapi av borderline personlighetsforstyrrelse. • MÅ JEG VÆRE SPESIALIST I PSYKIATRI/ KLINISK PSYKOLOGI FOR Å DRIVE MBT ? • Nei! Psykiatriske sykepleiere kan drive MBT under veiledning av en erfaren terapeut som har kjennskap til behandlingsmodellen. • Det er viktigere at terapeuter er trygge i sin kommunikasjon med pasienter, og har erfaring med vurdering av risiko, feks. ved selvmordstrusler, potensiell voldsadferd, og behovet for øyeblikkelig innleggelse.

5. Spørsmål om MBT: 2 • KAN MAN JOBBE SELVSTENDIG MED MBT? • Ja, men for dårlig fungerende borderlinepasienter anbefaler vi behandling i team, der teamets medlemmer har ulike behandlingsroller, men der økning av pasientens mentaliseringsevne utgjør kjernen av den terapeutiske relasjonen. • HVORDAN FOREGÅR BEHANDLINGEN? • Individualbehandling (50 minutter) + gruppeterapi ( 1.5 timer). • Medisinering ved behov. • OG FOR TERAPEUTENS VEDKOMMENDE? • Teammøter og gruppeveileding. • HAR PASIENTER MED ANDRE PERSONLIGHETSFORSTYRRELSER REDUSERT MENTALISERINGSEVNE? • Antagligvis, men ikke i samme grad som de med borderline personlighetsforstyrrelse.

6. Spørsmål om MBT: 3 • JEG ER EN RADIKAL ADFERDSTERAPEUT. ER IKKE MENTALISERING KOGNITIV ADFERDSTERAPI? • Nei. MBT legger hovedvekt på affektive tillstander, "dybde”-analyse, intensjonalitet og motivasjon. Den fokuserer ikke utelukkende på adferd. • ER MENTALISERING BARE EN STØTTETERAPI? • Ja/Nei. Den er støttende, men ikke bare det. Andre aktive teknikker brukes også. • ER MENTALISERING EN FORM FOR ANALYTISK ORIENTERT TERAPI ? • MBT hører mest hjemme i mangfoldet av psykoanalytisk orienterte psykoterapier med hovedvekt på pasient/klient relasjon, forståelse av de dynamiske prosessene, og behandlingens bevegelse i retning fra bevisst forståelse til ubevisst betyding. • JEG ER BLITT FORTALT AT EN IKKE BRUKER OVERFØRING I MBT • Hvem har fortalt deg det? En bruker overføring, men på en mer bevisst måte. Bruken av overføring skiller seg fra TFP.

7. Spørsmål om MBT: 4 • MENTALISERINGSTEORI "LEGGER SKYLDEN PÅ MOR" • Absolutt ikke! Vi ser på samspillet mellom arv og miljø som den mest sannsynlige årsak til reduksjon av mentaliseringsevnen i BPD. • MENTALISERING SER IKKE UT TIL Å VÆRE FORBEHOLDT MBT. ALLE TERAPIFORMER FREMHEVER MENTALISERING, SÅ HVA ER SÅ SPESIELT MED DETTE? • Fullstendig sant. Det eneste særegne trekk ved MBT er at den legger vekt på mentalisering som fokus i behandling. Alle former for terapi vil antagligvis indirekte øke mentaliseringsevnen, uten at man er klar over at det er nettopp det som skjer.

8. Spørsmål om MBT: 5 • MÅ JEG GJENNOMGÅ MANGE ÅRS TRENING, UTTALLIGE MENGDER AV VIDEOOPPTAK UNDER VEILEDNING, BLI VURDERT AV ANGIVELIGE EKSPERTER, OG FÅ EN GODKJENNING FOR KUNNE DRIVE MBT? • En kort trening er sannsynligvis nok for å sikre at du kan modifisere din nåværende terapeutiske teknikk slik at den inkluderer fokus på mentalisering. • Videoopptak kan være til hjelp for å lære og for diskusjon, men dette er kanskje noe du allerede bruker. • Det kreves ingen godkjenning, og særdeles ikke fra angivelige eksperter • HAR DET NOE BETYDNING AT PASIENTEN FÅR FORKJELLIGE TYPER TERAPI, FEKS. KOGNITIV TERAPI, DYNAMISK TERAPI, OG UTRYKKSTERAPI? • Nei! Ikke så lenge terapeutene har som målsetting å integrere deres kunnskap og forståelse ut fra mentaliseringsperspektiv, og at en slik tilnærming gir sammenhengende fokus for alle de ulike terapiformene.

9. Fordeler ved mentalisering i terapeutiske relasjoner • Sørger for en buffer mot overveldende affekter for pasient og terapeut • Kan være bevisst målrettet (målstyrt - “targeted”) • Kan foregå utenom kampens hete: “La oss tenke over det nå som det har roet seg ned”. • Fokuserer på her og nå, innenfor eller utenfor den terapeutiske prosess • Utvikler et overføringsfokus • Mentalisering fostrer mentalisering gjennom bruk, identifikasjon og resultater • Alle terapeuter mentaliserer, uavhengig av behandlingstradisjon/modell

10. Aktivering av Tilknytnings-system Stimulere Fokusere Svekket mentalisering Det ustabile selvet Stabilisere Handling Følelsesmessig storm Beholde TERAPEUT PASIENT Stabilisere

11. Utfordringen ved å mentalisere interaktivt • Mild til moderat arousal bidrar til optimal prefrontal fungering og anvendelse av fleksible mentale representasjoner og responsstrategier • Når oppgavens kompleksitet øker, øker arousalnivået • Å mentalisere interaktivt (feks å ha en følelsesmessig engasjerende samtale) tilhører de mest sammensatte kognitive og følelsesmessige oppgaver • Å mentalisere interaktivt medfører derfor stor sårbarhet for hyperarousal, hos våre pasienter og hos oss selv.

12. Optimalisering av mentalisering for pasienten • Terapeuten trenger • En tilknytningshistorie som støtter utvikling av kapasiteten • Evne i det samhandlende øyeblikk som støtter bruken av mentaliseringskapasiteten (utføring) Som krever: • Optimalt nivå av arousal av tilknytingssystemet for å muliggjøre fungering av pre-frontal cortex.

13. The neurobiological hypothesis of BPD: Impuls and affect dysregulation located to (right side) orbito-frontal and anterior cingulate cortex? Prefrontal functions: Body awareness regulation Attuned communication Emotional balance Response flexibility Empathy Self awareness Fear extinction Intuition Morality

14. Parallelle bidrag til mentalisering:Møter av sinn/tankeverdener (Meeting of minds) Tilknytning og arousal Utviklingsmessig kompetanse mentalisering PASIENT Nåværende fremføring Tilknytning og arousal mentalisering mentalisering Nåværende fremføring Tilknytning og arousal BEHANDLER mentalisering Utviklingsmessig kompetanse Tilknytning og arousal

15. SELV Hierarki av relasjonsinvolveringNormal variant: Beste venn Kollega Partner MEST INVOLVERT MINST INVOLVERT Datter Mor INTENSITET AV FØLELSESMESSIG INVESTERING Lærer

16. SELV Hierarki av relasjonsinvolveringBPD: Beste venn Kollega Partner MEST INVOLVERT MINST INVOLVERT Datter Mor INTENSITET AV FØLELSESMESSIG INVESTERING Lærer Sentralisert - Ustabil

17. Mentalisering i pausemodus(Stop, hør og se) • Bevissthet om den tilstand av opprørthet som et problem • Å identifisere følelser • Å føle og tenke om følelser • Å muliggjøre nysjerrighet • Å få det ut av hodet og ut i verden for å fremme eksplisitt mentalisering • Tegning • Skriving • Snakking

18. Om følelser • Ens egne tanker er sentrale i mange terapier ( feks kognitiv adferdsterapi) • I mentaliseringsbasert terapi strekker en seg videre og legger vekt på • andres tanker • ens egne og andres følelser • prosessen som kommuniserer tanker og følelser • betydningen av misforståelse av tanker og følelser • betydningen av ikke-mentaliserende samhandlinger • I mentaliseringsbasert terapi er følelsene gitt første prioritet • Grunnleggende for forandringen er erkjennelse og empati ovenfor andre: det avbryter den inhiberende/hemmende syklusen.

19. Intervensjoner og endring • Hovedintervensjon: • Å være modell for det utforskende ståstedet - mentaliserende ståsted • Å balansere intensitet av tilknytningsforhold mot mentaliseringens kompleksitet • Endring inntrer: • Når pasienten lærer noe nytt, eller kommer på noe som har blitt glemt om den indre opplevelse av en selv eller andre • Når forståelse gjennom mentalisering er assosiert med et optimalt aktivert tilknytningssystem

20. Vurdering av spesielle aspekter: Den interpersonelle verden • Identifiser alle viktige nåværende og tidlige relasjoner med fokus på nåtid • Beskriv hver relasjon i forhold til: • form • prosess • endring • adferd • Undersøk hvordan relasjonene henger sammen med problemer, som feks selvmordsforsøk, selvbeskadig-ende adfred, stoffmisbruk • Knytt tidligere relasjoner til nåværende (MEN unngå kausalitet) der det finnes likheter: "Det høres akkurat ut som det du følte med din nåværende partner " • Identifiser prioriteringer av intervensjon

21. Vurdering av den interpersonelle verden • Få frem en detaljert redegjørelse for noen viktige nåværende interaksjoner der tilknytningsforholdet har blitt aktivert, feks i en krangel med partner • Identifisér vanlige kommunikasjonsproblemer • Undersøk alle åpne konflikter hvor affektstorm forekom - hva ble utfallet • Gi beskrivelse av tvetydig og indirekte ikke-verbal kommunikasjon • Skissér feilaktige antagelser som er blitt uttalt eller oppfattet • Unødvendig, indirekte verbal kommunikasjon • Identifiser "tause avslutninger" og gjentagende uttalelser - "Jeg vet at jeg ikke duger” • Identifisér defekt kommunikasjon ved å legge merke til antagelser som pasienten gjør om andres tanker og følelser, inkludert den terapeutiske dialog

22. Vurdering av den interpersonelle verden • Vanlige spørsmål • Når du ser tilbake, kan du tenke litt på hva som gjorde at hun oppførte seg slik? • Hvordan forklarer du hans handling? • Er det noe som har skjedd før? • Finnes det en annen forklaring? • Hva synes andre om det? • Sondering • Jeg forstår at du må ha ønsket å avslutte forholdet, men på en måte har du holdt ut. Fortell meg hva som gjorde at du fortsatte. • Du måtte ha vært så begeistret da dere innledet forholdet, og følt deg veldig sviktet da han visste seg å ikke være til å stole på. Hvordan klarte du å takle du disse følelsene?

23. Å igangsette mentaliserende fokus • Målet er å lære hvordan en skal finne ut mer om hvordan en person tenker eller føler • Terapeutens oppgave er IKKE å bli perfekt til å gjette • Lytt etter uttalelser som antyder mentaliseringstyrke • Fremhev kompetanse • Identifisér affektenes kontekst

24. Identifisér affekten ikke bare adferden Utforsk den følelsesmessige kontekst Definér den eksterne interpersonelle kontekst Undersøk det brede interpersonelle tema i behandling Undersøk den spesifikke (overførings) kontekst Klinisk fremgangsmåte for intervensjoner PROSESS IKKE INNHOLD

25. Intervensjoner: prinsipper • Korte innlegg • Affektfokusert (kjærlighet, lyst, smerte, katastrofe, opprømthet) • Fokus på pasientens sinn (og ikke på adferd) • Relatér til pågående hendelse eller aktivitet - psykisk realitet (manifestert eller i bearbeidende minne) • Fremhev betydningen av nærbevisst eller bevisst innhold fremfor ubevisste bekymringer

26. Støttende og empatisk Avklaring og utdypning Grunnleggende mentalisering Fortolkende mentalisering Mentalisering av overføringen Intervensjoner: Spektrum MEST INVOLVERT MINST INVOLVERT

27. Intervensjoner: Spektrum (1) • Støttende og empatisk • "Jeg ser at du føler deg såret" • Avklaring og utdypning • "Jeg ser at du føler deg såret, og lurer på hvorfor?" • Grunnleggende mentalisering • "Jeg ser at du føler deg såret, og at det må være vanskelig for deg å komme hit til meg/være sammen med meg i dag" (avhengig av mengden av arousal en ønsker å tillate) • Fortolkende mentalisering • Oppsporing av overføring: "Jeg ser at du føler deg såret, og det minner meg om hvordan du ofte reagerer når noen ikke gjør nøyaktig det du ønsker "

28. Intervensjoner: Spektrum (2) • Mentalisering av overføringen • "Jeg kan forstå hvordan du føler deg såret av det som skjer her" (empati), “og at du derfor ikke er sikker på om du ønsker å være her" (følelsens utfall/konsekvens - opplevelsesnært), ”egenlig tror jeg at den eneste måten for deg å føle at du fortjener min oppmerksomhet, er hvis du kan føle deg som et såret offer som har rett til behandling (motivasjon)” • Ikke mentaliserende tolkninger - til forsiktig bruk • Dyadisk tolkning av overføring (Kernberg): "Du har behov for å skape en relasjon der du føler deg som et offer av noen som er grusom og sårende ovenfor deg" • Triadisk overføring (Strachey): "Du følte deg gjort til et offer som barn, og nå sammen med meg og andre mennesker føler du deg tvunget til å gjenskape forhold der du er den som er såret av dem som ikke bryr seg nok om deg". • Historisk (skylde på fortiden, traumafokusert): "Du føler deg såret nå fordi du har blitt minnet på hvordan du ble såret av din mor"

29. Intervensjoner: Støttende og empatiske • Ha respekt for pasientenes beretning og uttrykk • Vær positiv og full av håp, men også utspørrende • "Ikkevitende" holdning. Du vet ikke hvordan det er å være i deres sko • Vis ønske om å vite og forstå • Hele tiden dobbeltsjekk din forståelse - "Slik jeg har forstått det du har sagt, betyr det at..." • Utrykk den følelsesmessige betydning av pasientens fortelling, ut fra sunn fornuft og personlig erfaring • Å støtte pasienten, men ikke handle for ham/henne - bevarer pasientens eget ansvar

30. Intervensjoner: Støttende og empatiske • Identifisering og utforskning av positiv mentalisering • Fortjent ros - "du har virkelig forstått hva som skjedde mellom dere" • Undersøk hvordan det føles for andre når den type mentalisering finner sted - "hva tror du de følte da du forklarte det til dem" • Undersøk hvordan det føles for selvet når en følelsesmessig situasjon blir mentalisert - "hvordan føltes det å finne det ut” • Identifiser ikke-mentaliserende fyllstoff • Fyllstoff: Typisk ikke-mentaliserende tenkning og snakking, trivielle forklaringer • Fremhev disse og undersøk mangelen på fremgang som er knyttet til dem

31. Intervensjoner: Støttende og empatiske • Vekk nysgjerrighet på motivasjoner • Fremhev din egen interesse i "hvorfor" • Tydeliggjør din egen forståelse og dine sluttinger - “Jeg er ikke sikker, men...”; “kanskje du...”; “Jeg antar at du...” • Rett andres oppmerksomhet mot opplevelsen og bort fra fyllstoff • Demonstrér hvordan slik informasjon kan hjelpe til å skape forståelse

32. Intervensjon: Avklaring og affektsutdypning • Avklaring er “oppryddingen” av adferd som er forårsaket av mentaliseringssvikt • Etablér viktige “fakta” sett fra pasientens perspektiv • Rekonstruér hendelsene • Gjør adferden eksplisitt - utfyllende beskrivelse av handlinger • Unngå å mentalisere adferden på dette tidspunkt • Spor handlingen tilbake til følelsen • Se etter indikatorer på mangel på tankelesing

33. Intervensjon:Avklaring og affektsutdypning • Kategorisering av følelser • Terapeuten prøver bestemt å vekke følelsesmessige tilstander under en ikke-mentaliserende interaksjon • Terapeuten gjenkjenner blandede følelser - se etter andre følelser enn den som kommer opp først, spesielt hvis denne neppe vil vekke sympati hos andre, og heller vil kunne føre til avvisning (feks frustrasjon eller sinne) • Reflektér rundt hvordan det må føles å være i en slik situasjon • Prøv å lære fra pasienten hva som skal til for at de skal føle seg bedre • Hvordan vil du at andre skulle tenke om deg for at du skulle føle deg annerledes?

34. Intervensjon:Konfrontasjon og utfordring • Stopp og vent • Vær bestemt, og nekt og bli avledet fra utforskning: “Hold ut litt til, for jeg tror vi trenger å fortsette å prøve og forstå hva som skjer her" • Rolig besluttsomhet - “Jeg kan forstå at du ønsker at jeg støtter det du gjør, men jeg tror ikke det blir riktig fordi....” • Gjør bedrag om til ærlig sannhet - " Selv om du mener at han har så mye at han ikke ville legge merke til det, gjør det faktum at du har stjålet deg til en tyv" • Identifisér affekt som er tilknyttet handling - "Jeg forstår at selv om du egentil ikke forsøkte å lure dem, er gleden og fryden over å ha gjort det sterkere" • Sorg for at "her og nå”- aspekter er inkludert i utfordringen

35. Intervensjon:Konfrontasjon og utfordring • Stopp og vent • Avklar dine grenser (bør være en repetisjon av grenser som ble definert da terapien begynte), mens du formidler din forståelse for pasientens situasjon i forhold til dem: “Jeg tror du fortsetter behandlingen bare for å presse meg til å se deg forfalle, men det kan jeg ikke tillate. Vi må takle dette”. • Når alle innfallsvinkler er utilgjengelige: "Så vidt jeg kan se går vi rundt grøten. Når jeg sier noe, avviser du det som noe tullball, og mens jeg er innstilt på å akseptere at det av og til kan være tilfelle, kan jeg ikke godta at det alltid er det” • Trekk inn gruppemedlemmer for å gjenkjenne utilgjengelighet, og flytt fra de "døves dialog" til en mentaliserende diskusjon • Definér din egen posisjon - “Klarer vi ikke å løse dette, blir jeg nødt til å si at behandlingen er mislykket og bør avsluttes” • Registrér motoverføring for å sikre mot utagering fra terapeuten.

36. Intervensjoner: Grunnleggende mentalisering • "Stopp, hør og se" • Under en typisk ikke-mentaliserende interaksjon i gruppen • Stopp og undersøk • La interaksjonen utvikle seg sakte -kontroller dét • Tydeliggjør hvem som føler hva • Kartlegg hvordan hver synsvinkel er forstått ut fra ulike perspektiver • Utfordre reaktivt fyllstoff • Kartlegg hvordan budskap blir opplevd og forstått, hvilke reaksjoner som oppstår • Hvordan tror du det oppleves for X? • Kan du forklare hvorfor han gjorde det? • Kan du tenke på andre måter du kunne hjelpe henne til å forstå hva du virkelig føler? • Hvordan forklarer du hennes krise / det at hun tok en overdose • Hva ville du ha sagt hvis noen andre var i samme situasjon • Rekruttering • Gunda er tydeligvis sint. Kan noen hjelpe henne med dette, fordi jeg lurer på om det egentlig skyldes at hun begynner å føle seg oversett

37. Intervensjoner: Grunnleggende mentalisering • Stopp, spol tilbake, undersøk • La oss gå tilbake og se hva som skjedde akkurat da. Først virket det som om du skjønte hva som foregikk, men så.... • La oss prøve å spore opp nøyaktig hvordan det utviklet seg • Vent litt, før vi går videre la oss se tilbake og se om vi kan forstå noe av dette her. • Kvalifisert klassifisering ("Jeg lurer på..." -uttalelser) • Undersøk den uttrykte følelsen, men identifiser hva den kan innebære: "Selv om du tydeligvis avviser dem, lurer jeg på om det ikke får deg til å føle deg litt utenfor" • "Jeg lurer på om det er en forargelse som gjør det vanskelig for deg å forholde deg til regler. La oss tenke på hvorfor vi har regler?” • "Jeg lurer på om du er usikker på om det er i orden å vise andre hva du føler"

38. Intervensjoner:Fortolkende mentalisering • Oppsporing av overføring - Alltid aktuell • Å binde sammen uttalelser og generalisering • "Det høres ut som noe av det samme som før" • ”Så ofte når noe som dette skjer, begynner du å føle deg fortvilet, og at de ikke liker deg" • Kartlegg mønstre • “Det virker som at hver gang du føler deg såret går du til angrep på folk, og at dette skaper problemer for deg. Kanskje vi bør ta i betrakting hva som ville skje ellers” • Å gjøre overføringshint (?) • Jeg forstår at det ville kunne skje her, hvis du følte at noe jeg sa var sårende • Å indikere relevans i forhold til terapien • Dette kan forstyrre vår samarbeid

39. Intervensjoner:Mentalisering av overføring • Tolkning av overføring • Fokus på her og nå • Vis alternative perspektiver • Sett pasientens opplevelse av terapeuten opp mot dennes opplevelse av seg selv og opplevelsen av andre i gruppen • Skap forbindelser til utvalgte aspekter av behandlingssituasjonen (som de kan være overfølsomme for pga tidligere opplevelse) eller til terapeuten • Fremhev underliggende motivasjon slik den kommer til uttrykk i terapien

40. Intervensjoner:Mentalisering av overføring • Farer ved mentalisering av overføring • Unngå å tolke opplevelse som repetisjon eller forskyvning. Dette vil bare få borderlinepasienten til å føle at alt som skjer i terapien er uvirkelig • Kastes inn i "late som" - modus • Utvikler en fantasi om forståelse med terapeut • Lite opplevelsesbasert kontakt med virkelighet • Ingen generalisering