La Maladie d'Alzheimer

1. Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

2. Dr Lotton Dr Thirion Séminaire Dinan Octobre 2007 La Maladie d'Alzheimer

3. Définition de la démenceAltération progressive du fonctionnement mental cognitif (langage, mémoire…) et non cognitif (humeur, comportement…) entraînant une altération des conduites sociales (perte d’autonomie)Suffisamment importante pour gêner les activités de la vie quotidienne Apparue depuis au moins 6 mois

4. Vieillir n’équivaut pas à perdre la mémoire • La démence est un phénomène pathologique • Cela peut apparaître à la suite de nombreuses maladies entraînant des lésions du cerveau

5. Maladie neuro-dégénérative qui détruit de façon lente et progressive les cellules cérébralesAppelée ainsi du nom d’Alois Alzheimer neuropathologiste allemandLe diagnostic est neuropathologique

6. Atteinte en premier des zones du cerveau les plus impliquées dans la mémoire (HIPPOCAMPE) puis diffusion aux zones du CORTEX ASSOCIATIF qui contrôlent le langage, les praxies, les gnosies… Puis atteinte du LOBE FRONTAL Progression des lésions anatomopathologiques

8. Deficit cholinergique précoce et corrélé à l’importance de la dégénérescence fibrillaire troubles cognitifs, surtout mnésiques et attentionnels (mécanismes d’apprentissage et processus d’attention sélective) Diminution progressive, néo-corticale, des autres neurotransmetteurs:noradrénaline, sérotonine, dopamine, glutamate… Pathogénie

9. Facteurs de risques • L’âge • Sexe féminin (RX2) • Facteurs génétiques • porteurs de l’allèle E4 de l’apolipoprotéine E • Faible niveau d’éducation : théorie de la réserve cognitive

10. Statut hormonal • Controverse sur l’intérêt des ttt hormonaux de substitution • FDR vasculaires (études EVA, SYSTEUR…) • HTA, Diabète, hypercholestérolémie (du sujet de 50 ans) • Nombreux facteurs controversés • Trauma cranien…

11. Formes familiales moins de 1 à 5% des MA Les formes génétiques sont dues à des mutations dans un gène dont l’expression est dominante. Formes souvent précoces (<65 ans) autosomique dominante Gène précurseur du peptide amyloïde (APP) (ch 21) Gène de la préséniline 1 (ch 14), préséniline 2 (ch 1) Risque génétique (1)

12. Risque génétique (2) • Si Aggrégation familiale : plusieurs gènes de susceptibilité? • Formes tardives et sporadiques • Allèle 4 de l’apo E (Rx4 à 8 si ε4ε4) • Si porteur d’un exemplaire de l’allèle ApoE4, risque multiplié par 2 • Si porteur de deux exemplaire de l’allèle Apo E4, risque plus important • Un allèle avance le début moyen de 5 à 10 ans, deux allèles de 10 à 20 ans

13. La maladie et son diagnostic • Troubles mnésiques • Initialement banalisés, s’aggravant progressivement (erreurs noms familiers, oublis infos récentes) • Remarqués le plus souvent par l’entourage et niés par le patient

14. Modifications des activités de la vie quotidienne • Modification de la personnalité, de l’humeur, du caractère avec dépression, désintérêt, irritabilité • Syndrome confusionnel avec souvent un facteur déclenchant (voyage, hospitalisation, décès d’un proche)

15. Phase pré clinique Phase pré démentielle Démence d’Alzheimer Dépistage des sujets à risquede développer la maladie avanttout signe Domaine de la recherche Diagnostic précoce de la maladie légère modérée sévère Diagnostic précoce de la démence Diagnostic des sujets à risque d’évoluer vers la démence La maladie et son diagnostic La plainte de mémoire Le handicap

16. Les motifs deconsultation • Troubles mnésiques • Initialement banalisés, s’aggravant progressivement (erreurs noms familiers, oublis infos récentes) • Remarqués le plus souvent par l’entourage et niés par le patient

17. Modifications des activités de la vie quotidienne • Modification de la personnalité, de l’humeur, du caractère avec dépression, désintérêt, irritabilité • Syndrome confusionnel avec souvent un facteur déclenchant (voyage, hospitalisation, décès d’un proche)

18. Diagnostic positif • Entretien • Avec le patient • Avec l’entourage • Examen général et neurologique • Tests psychométriques • Examens paracliniques • Bilan biologique (B12, TSH, Syphilis…) • Scanner /IRM • Scintigraphie

19. L’entretien Indispensable de s’entretenir avec un proche pour recueillir l’anamnèse et évaluer l’autonomie Echelle la plus utilisée : ADL (activities of daily living Lawton et Brody , Gerontologist 1969)

20. Examen général et neurologique • Amaigrissement… • Peu de syndrome parkinsonien • Pas d’anomalies oculomotrices • Réflexes archaïques tardifs(grasping…)

21. Tests psychométriques • « Petit » bilan • Souvent suffisant dans les formes classiques du sujets âgés, ou dans les formes diagnostiquées tardivement • « Grand » bilan • Sujets jeunes, formes atypiques (syndrome frontal, manque du mot important…)

22. Evolution de la maladie Perte des fonctions motrices Déclincognitif Perted’autonomie Détérioration Troubles de l’humeur Troubles du comportement Progression de la maladie

23. Les signes cliniques • Troubles cognitifs: .mnésiques .aphasiques .apraxiques .agnosiques et visuo-spatiaux .exécutifs et jugement • Troubles psycho-comportementaux .dépression, troubles émotionnels, anxiété .troubles psychotiques(hallucinations et délires, troubles de l’identification) .agressivité, agitation .troubles des conduites élémentaires • Autres troubles somatiques

24. Les troubles mnésiques • La perte de mémoire est le signe spécifique de la maladie d’Alzheimer • L’atteinte porte d’abord sur la mémoire des faits récents • Altération de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement

25. Anatomie de l’hippocampe

26. Les autres troubles ... • Déficit du langage (aphasie) : • 2ème élément sémiologique • Perte du mot, de la syntaxe, de la lecture et de l’écriture • Classiquement Aphasie anomique : manque du mot +/-circonlocutions, stéréotypiesou génériques, débit normal, quelques paraphasies sémantiques (épreuve de dénomination d’image ou d’objet, d’évocation catégorielle); compréhension et répétition normales; lecture préservée…

27. Atteinte de la gestuelle (apraxie) : • Difficultés à réaliser des actions complexes puis des actes élémentaires de la vie courante • Exceptionnelles au stade • apraxie réflexive : reproduire des gestes sans signification, témoigne d’un dysfonctionnement pariétal • apraxie visuo-constructive • apraxie de l’habillage • apraxie idéomotrice • apraxie idéatoire

28. Atteinte des capacités de reconnaissance (agnosie) : • Difficultés dans l’identification de personnes (prosopagnosie), de lieux ou d’objets puis de soi • Troubles visuo–spatiaux : • De l’orientation, de la reconnaissance des lieux • Déficit des fonctions exécutives : • Difficultés pour faire des projets, s’organiser dans le temps, avoir une pensée abstraite (calcul, jugement, raisonnement)

29. Troubles psychologiques et comportementaux • Perturbations affectives au stade débutant: • Anxiété, dépression, apathie • Troubles d’allure psychotique souvent plus tardivement: • Délires, hallucinations, troubles de l’identification

30. Troubles du comportement : • Agitation +/- Agressivité • Conduites stéréotypées, déambulation • Troubles des conduites élémentaires : • Sommeil, alimentation, sexualité

31. Troubles somatiques Peu ou pas de signe neurologique sauf en fin d’évolution +++ • Signes extrapyramidaux modérés et tardifs • Myoclonies dans les formes familiales • Crises épileptiques tardives • Réflexes archaïques au stade terminal • Incontinence sphinctérienne nocturne (diurne tardive) aggravée par les iAChE (instabilité vésicale)

32. Etiologie des démences • DEGENERATIVES • VASCULAIRES • HYDROCEPHALIE A PRESSION NORMALE • TUMEURS CEREBRALES • TOXIQUES • INFECTIEUSES • A PRIONS • INFLAMMATOIRES • METABOLIQUES ET NUTRITIONNELLES • SEQUELLAIRES

33. Diagnostics différentiels • La dépression • La confusion mentale Par définition : un trouble aigu ou subaigu de l’attention qui relève d’une cause curable (toxique, infectieuse…) • Le vieillissement physiologique

34. Autres démences dégénératives • Démence à Corps de Lewy • Démences fronto-temporales devant présentation frontale… • Démence vasculaire • Démence mixte • Association dégénérative + vasculaire

35. Démences potentiellement curables • Hypothyroidie, encéphalite d’Hashimoto • Carence en vitamine B12 • Démences infectieuses • Syphilis, prions, VIH… • Démences neurochirurgicales • Hydrocéphalie chronique de l’adulte • Petit méningiome…

36. Maladie d’Alzheimer Anxio-dépression Conscience du trouble non oui Troubles spatiaux oui non Troubles langage Oui Non Troubles mémoire (épisodique) Non améliorés par indiçage Amélioration par indiçage Intégration sociale Oui Non Idées de préjudice Oui Non (en principe) Sommeil - alimentation Conservés (au début) altérés Anhédonie - ralentissement Sélectif Global Andidépresseurs Pas ou peu de réponse Bonne réponse Diagnostic différentiel MA/Dépression

37. Démences dégénératives • Démences corticales (M. Alzheimer, DFT, Démence sémantique, …) • Démences sous-corticales (démence de Parkinson, PSP, Chorée de Huntington) • Démences cortico-sous-corticales (démence à Corps de Lewy, Dégénérescence Cortico-basale)

38. Démence vasculaire (1) • Critères diagnostiques de démence vasculaire: • DSM-IV(1994) • CIM 10(1993) • NINDS AIREN( roman 1993) • Nécessite une imagerie • Cinquième place après • MA • Mixte • DFT • DCL

39. Démence vasculaire (2) • Début brutal • Aggravation en marche d'escalier • Evolution fluctuante • Dépression • Plaintes somatiques • Labilité émotionnelle • Antécédents ou présence HTA • Atcd AIT • Symptômes neurologiques focaux

40. Les Démences frontales • Définition nosologique: • 1 Démences lobaires fronto-temporales • Démence fronto temporale • Aphasie primaire progressive • Démence sémantique • 2 Complexes de Pick • Démence frontale • Démence frontale avec atteinte du moto neurone • Paralysie supra nucléaire progressive • Dégénérescence cortico basale Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

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43. Atrophie focale ou syndrome d'atrophie lobaire (1) • Groupes de maladies dégénératives restant localisées à un lobe pendant au moins 2 ans • Troubles cognitifs en rapport avec l'atrophie focale • Pas de retentissement sur la vie quotidienne en dehors de l'atteinte focale • Pas d'atteinte cognitive globale comme dans la MA

44. Atrophie focale ou syndrome d'atrophie lobaire (2) • Aphasie progressive primaire • Trouble du langage • Atrophie corticale postérieure • Troubles visuo spatiaux, de la lecture avec atteinte occipitale ou occipito pariéto temporale • Présenium • Trouble de la mémoire sémantique • Perte du sens des mots, atteinte bitemporale antérieure • Présenium • Pour mémoire: • Apraxie gestuelle progressive • Anarthrie progressive...

45. Démence fronto temporale(1)Clinique • Détérioration de la personnalité et de la cognition en rapport avec une atrophie prédominant dans les lobes frontaux et temporaux antérieurs • Troisième cause de démence dégénérative • Première cause des démences du présénium, • Age d'apparition 57,8 ans • Prédominance masculine • Sujet svt encore en activité • Espérance de vie d'environ 3 ans de moins que MA

46. Démence fronto temporale (2) • Il existe des critères diagnostiques • Lund et Manchester 1994 • Neary et al 1998, en résumé: • Critères diagnositiques principaux • Début insidieux et évolution progressive • Déclin dans les conduites sociales et interpersonnelles • Troubles de l’autorégulation et du contrôle des conduites personnelles • Émoussement émotionnel • Perte des capacités d’introspection

47. Critères diagnostiques complémentaires • Déclin de l’hygiène corporelle • Rigidité mentale et difficulté à s’adapter • Distractibilité et manque de tenacité • Hyperoralité, changement des habitudes alimentaires • Persévérations et stéréotypies comportementales • Comportement d’utilisation

48. Démence fronto temporale (3) • Pas de trouble de la mémoire, ni visuo spatiaux ou constructifs, ni troubles du langage • MMSE longtemps conservé et si < 18, examen neuropsycho impossible • Fluence verbale réduite très tôt • Troubles de la programmation, initiation et élaboration des concepts(Wisconsin) • Troubles de l'attention(Stroop) • Troubles cognitifs en second par rapport aux troubles du comportement

49. Démence Parkinsonienne • Présence d ’une maladie de Parkinson évoluant depuis plus de 2 ans • Atteinte des fonctions exécutives+++ • Atteinte de la mémoire de type sous corticale • Mémoire de travail altérée++ • Fluence verbale littérale surtout altérée++ • Les praxies sauf constructives sont préservées • Les gnosies sont préservées • Respect des fonctions instrumentales(AAA)

50. Démence à Corps de Lewy(1) • Troubles visuo-spatiaux • Troubles de fonctions exécutives syndrome sous-cortico-frontal • Troubles du rappel libre mais réactivité à l’indiçage • Fluctuations • Hallucinations