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Caso Clínico Doença Reumática

Caso Clínico Doença Reumática. Hospital Regional da Asa Sul Escola Superior de Ciências da Saúde Internato em Pediatria Marcelo Alves Leonardo Rodrigues da Cruz Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br. Caso Clínico.

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Caso Clínico Doença Reumática

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Presentation Transcript

  1. Caso Clínico Doença Reumática Hospital Regional da Asa Sul Escola Superior de Ciências da Saúde Internato em Pediatria Marcelo Alves Leonardo Rodrigues da Cruz Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br

  2. Caso Clínico • JSM, feminino, 14 anos, negra, natural de Santa Maria da Vitória (BA), residente e procedente de Águas Lindas(GO), estudante. • QP: “Dor no joelho há 3 meses”. • HDA: Criança apresentou início súbito de dor e edema em joelho direito há cerca de 3 meses.Quadro álgico era restrito à articulação, intenso, contínuo, piorando à movimentação, o que impedia a deambulação, e melhorando discretamente com uso de dipirona.Nega eritema local. Associou no mesmo período febre não aferida, intermitente, sem período de predominância, cedendo também com dipirona.

  3. Caso Clínico Nega odinofagia, lesões cutâneas, dispnéia, dor torácica.Procurou em diversas ocasiões o serviço local, sendo prescritos sintomáticos ou mesmo nada sendo feito em virtude da indisponibilidade de médicos. Persistiu com o quadro por 2 meses, quando há cerca de um mês, em consulta ambulatorial no HBDF, verificou-se INR de 6,34e manutenção da artrite. Optou-se por internação, sendo tratada com oxacilina e ceftrixone, além de AINEs.Ocorreu melhora expressiva do quadro.Durante a internação, constatou-se também taquicardia persistente, sopro cardíaco e alteração de provas de atividade inflamatória. Paciente foi então encaminhada ao HRAS para continuar o tratamento.

  4. Caso Clínico • Revisão de Sistemas: nada digno de nota • Antecedentes Fisiológicos • Pré-natal: ?? • Nascida de parto normal (em domicílio), a termo, gestação sem intercorrências. • Apgar: ? Peso ao nascer: ? Comp:? PC:? • Aleitamento materno exclusivo até 2 meses de idade (total de 1 ano). • Nega alergia medicamentosa. • Desenvolvimento neuropsicomotor normal na infância. • Vacinação completa

  5. Caso Clínico • Antecedentes Patológicos • Varicela aos 8 anos • Artrite aos 9 anos • Pneumonia aos 11 anos • Antecedentes Familiares • Pais saudáveis • Três irmãos, todos mais novos, saudáveis • Nega consangüinidade

  6. Caso Clínico • Hábitos de vida • Mora em casa de alvenaria com mais 4 pessoas, em local asfaltado, com rede elétrica e de esgotos. A família possui um cachorro. • Renda familiar: R$ 300,00 • Alimentação variada. Não há tabagista na casa.

  7. Caso Clínico • Exame Físico • PA: 110X50 mmHg FR: 24irpm FC: 80bpm • BEG, hipocorada (+\4+), hidratada, orientada, afebril ao toque • AR: MVF, sem ruídos adventícios • ACV: RCR 2T, 1ª bulha metálica em todos os focos, sopro diastólico em focos aórtico e aórtico acessório (3+\6+) irrradiando pra região axilar • Abdome: plano, normotenso, RHA presentes, palpação indolor,ausência de VMG • Extremidades: perfusão adequada, sem edema

  8. Caso Clínico • Hemograma • Hb: 9,4 Ht: 29,1% Leuc: 6600 Segm: 61% Bast:--- Plaq: 511000 • PCR: 15,4 VHS: 90 • Hemocultura: negativa

  9. Hipóteses diagnósticas • Artrite • Monoartrite • Poliartrite

  10. Monoartrite • Artrite séptica ( flogose intensa, toxemia) • Artrite tuberculosa ( curso indolente) • Artrite fúngica ( semelhante à tuberculosa) • Artrite reativa ( Reiter) : tríade de conjuntivite, uretrite, artrite • Hematológicas: hemoglobinopatias, hemofilia • Artrite neoplásica ( artralgia migratória, queda do estado geral, próxima ao início da doença, fugaz • AIJ pauciarticular (pico entre 2-3 anos, FR negativo, FAN pode ser positivo, uveíte anterior

  11. Poliartrite • Febre reumática ( artrite, cardite,nódulos, eritema marginatum, coréia, infecção estreptocócica) • Artrites virais ( simétrica, efêmera; fase prodrômica ou principal da doença; rubéola, parvovírus B19, hepatite B) • Outras infecções ( bascterianas e parasitoses) • LES juvenil ( distal, migratória , simétrica)

  12. Caso Clínico • Cintilografia “Limítrofe para presença de cardite em atividade.” • Ecodoppler “Derrame pericárdico mínimo.”

  13. DOENÇA REUMÁTICA

  14. Definição • Seqüela não supurativa da infecção das vias aéreas superiores por estreptococo beta-hemolítico do grupo A

  15. Epidemiologia • Mais freqüente na faixa de 5 a 15 anos de idade • Em adultos, surge pela final da 2ª e início da terceira décadas de vida • Acomete 3% dos indivíduos com faringite estreptócica sem tratamento • Associada baixas condições sócio-econômicas

  16. Fisiopatologia • Obrigatoriedade de faringoamigdalite estreptocócica • Reação auto-imune • Mimetismo molecular • Resposta mediada por linfócitos T e B com resposta Th1 e Th2 • Suscetibilidade em indivíduos com HLA DR4 e DR2

  17. Manifestações Clínicas

  18. Sintomas gerais • Sintomas geralmente se iniciam após 2 a 4 semanas da infecção estreptocócica • Febre • Artralgia • Astenia • Prostração

  19. Poliartrite migratória • Acomete 70% dos pacientes com FR • Assimétrica, ocorrendo em grandes articulações • Surge de 2-4 semanas após infecção • Duração de 2 a 4 semanas • Resposta dramática a salicilatos

  20. Cardite • Presente em 50% dos acometidos • Determina o prognóstico da doença • Mais comum em pré-escolares • Trata-se de uma pancardite (endocardite, miocardite, pericardite).

  21. Cardite • Cardite leve – taquicardia sinusal desproporcional à febre, hipofonese de B1, sopro discreto em FM, aumento do Δ PR • Cardite moderada – acrescentam-se sinais de pericardite, sopros intensos, aumento de área cardíaca, sobrecargas ventriculares(ECG) • Cardite grave – sinais de ICC

  22. Eritema Marginatum • Presente em menos de 5% dos pacientes • Rash máculo-papular, de extensão centrípeta, bordas eritematosas e centro claro, não pruriginoso • Acomete tronco e partes proximais de membros • Caráter migratório

  23. Nódulos subcutâneos • Incomuns, tendo associação com cardite grave • Surgem cerca de 3 semanas após a cardite • Nódulos firmes, de diâmetro entre 0,5 a 2cm, localizados em faces extensoras, sobre tensão e couro cabeludo • Duração de 1 a 2 semanas

  24. Coréia de Sydenham • Manifestação tardia da FR (1 a 6 meses) • Mais comum na faixa de 5-15 anos e sexo feminino • Tríade clássica: movimentos involuntários, labilidade emocional e hipotonia • Associação com distúrbios psiquiátricos • Duração de 3 a 4 meses

  25. Coréia de Sydenham • Coréia: movimentos involuntários, bruscos e sem propósito, presentes em extremidades e face • Iniciam-se em mão e progridem para pés e face • Hemicoréia • Exame neurológico: hipotonia, mão em ordenha, disgrafia, miofasciculações e reflexos pendulares

  26. Diagnóstico • Clínico-laboratorial • Não há exame específico

  27. Diagnóstico • Achados laboratoriais: • VHS • PCR • Mucoproteínas • Provas imunológicas: • ASLO, Anti-DNase B • FAN, fator reumatóide

  28. Diagnóstico • Ecocardiograma • ECG • Radiografia de tórax

  29. Tratamento • Erradicação do estreptococo β hemolítico do grupo A • Tratamento das manifestações clínicas

  30. Tratamento • Penicilina G benzatina, via IM, dose única • Adultos: 1200000U • Crianças < 25kg: 600000U • Alternativas: • Penicilina V oral 250/500mg, VO, 8/8 horas por 10 dias • Eritromicina 40mg/kg/dia (2 a 3 tomadas) por 10 dias

  31. Tratamento • Poliartrite, febre e sintomas gerais: • Agentes antinflamatórios (Salicilatos) • AAS 80 a 100mg/kg/dia • Mantido em dose plena até cessação dos sintomas • Redução em 2/3 da dose até normalização do VHS e PCR

  32. Tratamento • Cardite • Prednisona 1 a 2mg/kg/dia, VO, dose fracionada ( dose máxima: 60mg/dia) • Dose plena por 15 dias • Redução de 20 a 25% por semana • Cardite grave: pulsoterapia com metilprednisolona + drogas inotrópicas

  33. Tratamento • Coréia de Sydenham • Haloperidol 1mg/dia • Aumentar 0,5mg a cada 3 dias até boa resposta • Dose máxima: 5mg/dia • Tratamento por 3 meses • Alternativa: ácido valpróico( 30mg/kg/dia)

  34. Profilaxia • Primária • Mesmas drogas usadas na erradicação do estreptococo • Swab de orofaringe de contatos próximos

  35. Profilaxia • Secundária • Penicilina G benzatina 1200000U(ou 600000U) IM de 21/21 dias • Exposição de alto risco - intervalo de 15/15 dias • Alternativas ( diariamente) • Eritromicina • Sulfadiazina

  36. Profilaxia

  37. Referências Bibliográficas • Braunwald et al, Harrinson Medicina Interna, 2002 • Serrano Jr et al, Cardiologia prática, São Paulo, 2007 • Manual de Condutas clínicas cardiológicas, Benedito Maciel e José Marin Neto, São Paulo, 2005 • Diretriz de Febre reumática da sociedade brasileira de pediatria, 2002

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